支气管肺癌版

关于支气管肺癌版定义

肺癌（lungcancer），又称“支气管肺癌”，是起源于呼吸上皮细胞（支气管、细支气管、肺泡）的恶性肿瘤世界上严重威胁人类健康与生命的恶性肿瘤在多数国家发病率呈明显升高趋势居于恶性肿瘤发病率和死亡率的第一位

第2页,共105页，2024年2月25日，星期天流行病学肺癌是第一大癌全球第一大癌。我国肿瘤发病和死亡情况逐年增高，肺癌成为恶性肿瘤发病的第一位。5年生存率低于20%。

肺癌早期无任何症状就诊时早期仅占12％肺癌总5年生存率仅13％早期肺癌5年生存率80％为什么生存率低？第3页,共105页，2024年2月25日，星期天为什么肺癌会成为中国第一大癌？烟草的使用人口基数大发病率不断上升早期诊断的困难性全球范围内的寿命损失年在中国，肺癌的影响攀升非常快，由于吸烟人数快速上升。第4页,共105页，2024年2月25日，星期天病因和发病机制吸烟环境污染外因职业因素家族遗传既往病史内因多因素参与、多步骤组成的复杂过程第5页,共105页，2024年2月25日，星期天吸烟：饭后一支烟，快乐似神仙

已在香烟中分离到69种致癌物质，如二甲基亚硝胺、二乙基亚硝胺、苯丙芘等。全球每年因吸烟导致死亡人数高达600万人。

吸烟是诱发肺癌的首要危险因素，吸烟量越越大、吸烟年限越长、开开始吸烟年龄越小，肺肺癌的发病风险越高。

吸烟20包年以上肺癌危危险增加10-15倍。

发病原因第6页,共105页，2024年2月25日，星期天发病原因吸烟与肺鳞癌、肺小细胞癌密切相关85％~90％的肺癌与吸烟有关15％~20％吸烟者最终发生肺癌吸烟者患肺癌的风险是不吸烟的2.78倍。吸“低焦油卷烟”并不能降低肺癌的风险，只有戒烟时间大于10年者发生肺癌风险比现在吸烟者可降低60%。作为室内PM2.5的主要来源二手烟对身体健康造成巨大伤害。吸入二手烟，发生肺癌的风险是无被动吸烟者的1.7-2.52倍。第7页,共105页，2024年2月25日，星期天发病原因空气污染室外大环境污染：除了烟草，尾气、雾霾天、工业污染等恶劣的环境因素，拉近人们与肺癌间的距离。雾霾天使肺癌风险增5成。

工业废气、汽车尾气(苯并芘)、

装饰材料(甲醛、氡气)。室内小环境污染：室内被动吸烟、燃料燃烧和烹调过程中产生致癌物。室内接触不完全燃烧物为肺癌的危险因素，特别对女性腺癌；烹调时加热释放的油烟也不能忽视。

第8页,共105页，2024年2月25日，星期天发病原因工业接触：石棉、砷、铀、镍、铬、多环芳香烃等，可使肺癌发生危险性增加3-30倍。电离辐射：职业或非职业的电离辐射；人群中电离辐射有49.6％来自自然界，44.6％为医疗照射（X线诊断最多36.7%）。遗传和基因改变：癌基因活化、抑癌基因失活第9页,共105页，2024年2月25日，星期天发病原因饮食与营养（维生素A、β胡萝卜素缺乏；补充富含这VitA、B胡萝卜素的食物对抽烟者有明显保护作用）其他因素：

1.慢性肺部疾病：COPD、支扩、肺结核

2.病毒感染、真菌感染（黄曲霉等）

3.宿主因素：免疫功能低下、内分泌失调、营养状况第10页,共105页，2024年2月25日，星期天病理1解剖学部位分型:中央型、周围型2组织学分型:非小细胞肺癌

小细胞癌鳞癌腺癌大细胞癌第11页,共105页，2024年2月25日，星期天大体分型:中央型周围型发生部位发生在段支气管开口以上支气管发生在段支气管开口以下支气管临床症状较多较少痰细胞学阳性率较高较低手术难度较高较低第12页,共105页，2024年2月25日，星期天中央型周围型第13页,共105页，2024年2月25日，星期天非小细胞肺癌只要能较早诊断，可以获得较好的存活率I期患者5年存活率约为60-80%IV期患者<1%非小细胞肺癌的组织类型主要有腺癌(~50%)：原位腺癌、微浸润腺癌、浸润性腺癌、浸润性腺癌变异型。鳞癌(~35%)：角化型、非角化型、基底细胞样型。大细胞癌(~10%)：未分化的非小细胞癌，较为少见.诊断依靠手术切除的标本。第14页,共105页，2024年2月25日，星期天鳞状细胞癌鳞状细胞癌是最常见的细胞类型,约占肺癌的40%~50%与吸烟密切相关，易发于男性。大约2/3的鳞状细胞癌发生于段和亚段。它中心性的发生（中央型），向气管主干生长，侵犯气管软骨、肺实质和淋巴结。易发生坏死和形成空洞。一般生长缓慢，首先经淋巴转移，血行转移发生较晚。这种肿瘤表现为气管被大块肿物阻塞或者形成有空洞的外周型病变。鳞癌的分化程度有所不同，但一般生长发展速度比较缓慢病程较长，手术切除的机会相对多，5年生存率较高，但放射治疗、化学药物治疗不如小细胞未分化癌敏感。第15页,共105页，2024年2月25日，星期天鳞状细胞癌常见于中央型。第16页,共105页，2024年2月25日，星期天鳞状细胞癌肿瘤细胞形成癌巢，细胞增大，胞核大、不规则。显示细胞角化、角化珠形成和或细胞间桥，常呈鳞状上皮样排列。第17页,共105页，2024年2月25日，星期天鳞状细胞癌

鳞状细胞癌肿瘤中央空洞可能因为肿瘤的生长速度过快超出了血液供应的能力而坏死。第18页,共105页，2024年2月25日，星期天腺癌腺癌是最常见的组织类型,在肺癌患者中占大约30%至50%。腺癌和吸烟的相关性不大并且多发于女性。主要来自小支气管的黏液腺体，3/4以上发生于肺周边。（周围型）。倾向于管外生长，但也可循肺泡壁蔓延，常在肺边缘形成2-4cm肿块。多累及胸膜。腺癌富血管，早期可侵犯血管和淋巴结，常在原发瘤引起症状时已远处转移。易转移至肝、脑和骨，更易累及胸膜而引起胸腔积液。第19页,共105页，2024年2月25日，星期天腺癌癌巢呈腺管样结构，癌细胞呈柱状、高度异形性，核大浓染，常有核仁。沿肺泡间隔增殖。第20页,共105页，2024年2月25日，星期天第21页,共105页，2024年2月25日，星期天第22页,共105页，2024年2月25日，星期天

大细胞癌未分化细胞癌，缺乏小细胞癌、腺癌、鳞癌分化的细胞和结构特点。可发生肺门或肺边缘的支气管。转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较大。第23页,共105页，2024年2月25日，星期天小细胞癌SCLC具高度恶性，大约占肺恶性肿瘤的1/4。低分化的神经内分泌肿瘤，多有吸烟史。小细胞肺癌主要发生于主支气管或叶支气管（中央型），痰中不易找到脱落细胞。细胞浆内含神经内分泌颗粒，具内分泌和化学受体功能，能分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺、激肽等，类癌综合征此类型的肺癌长得很快，扩散到其它器官。早期通过淋巴和血行转移。初次诊断时60～88％的病人已有脑、肝、骨、肾上腺等全身转移。胸外转移：肝22～28％、骨髓17～30％、中枢神经系统8～15％、骨40％、后腹膜11％。本型对放疗和化疗比较敏感，但预后最差。第24页,共105页，2024年2月25日，星期天小细胞癌癌细胞聚集成群，细胞呈短梭型或淋巴细胞样，胞浆甚少，核深染，分裂象多见；染色质分散；核仁不易观察到。第25页,共105页，2024年2月25日，星期天其他分型腺鳞癌：具有鳞癌、腺癌两种成分。逐渐增多。其他：类癌、癌肉瘤、支气管腺癌等，少见。第26页,共105页，2024年2月25日，星期天肺癌临床分期分期基于TNM系统肿瘤原发灶T区域淋巴结N远处转移M目前非小细胞肺癌的TNM分期采用的是国际肺癌研究协会（IASLC）2015年第八版的TNM国际分期法。T代表原发肿瘤，数字后缀表示肿瘤体积和侵犯的部位N代表区域淋巴结，数字后缀表示侵犯淋巴结的水平M表示有无肿瘤的远处转移第27页,共105页，2024年2月25日，星期天肺癌临床分期肿瘤(T)：从大小、位置、浸润范围三个维度界定，就高不就低第28页,共105页，2024年2月25日，星期天肺癌临床分期淋巴结(N)：周围中央对侧Nx：区域淋巴结不能评价N0：没有区域淋巴结转移N1：转移到同侧支气管旁或同侧肺门淋巴结N2：转移到同侧纵隔或隆凸下淋巴结N3：转移到对侧纵隔、对侧肺门或同侧对侧的斜角肌或锁骨上淋巴结第29页,共105页，2024年2月25日，星期天肺癌临床分期远处转移(M)第30页,共105页，2024年2月25日，星期天临床分期（第八版国际肺癌分期）先看M，再看N，最后看T：在综合T、N、M分期进行临床分期时，采用先M、在N、后T的方法。第31页,共105页，2024年2月25日，星期天临床医生把肺癌分为四期肺癌的临床分期早期：I期、II期中期：III期晚期：IV期

肺癌的分期诊断对患者的治疗起着指导性的决定作用只有I、II期和部分III期的患者具有手术的条件部分III期和IV期患者则需接受放化疗第32页,共105页，2024年2月25日，星期天对肺癌患者进行分期的重要性1年生存率2年生存率5年生存率IA90%80%60%IB70%50%40%IIA80%50%30%IIB60%40%20%IIIA50%30%10%IIIB30%10%5%IV20%5%1%早中期中晚期第33页,共105页，2024年2月25日，星期天临床分期（小细胞肺癌分期）小细胞肺癌（SCLC）临床分期：非小细胞肺癌的TNM分期系统也可用于小细胞肺癌，但SCLC临床上通常仍按美国退伍军人医院肺癌研究组提出的，经AJCC/UICC承认的分期系统，将SCLC简化为局限期(LD)和广泛期(ED)两期。局限期(LD)：肿瘤局限于同侧胸腔、纵隔、前斜角肌、锁骨上淋巴结，但不能有明显的上腔静脉综合症、声带麻痹和胸腔积液。能安全地被单个放射野包围。广泛期(ED)：超过同侧半胸，包括恶性胸水、心包积液以及。对于接受非手术的患者采用局限期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会（IASLC）2015年第八版分期标准。第34页,共105页，2024年2月25日，星期天临床表现与诊断

第35页,共105页，2024年2月25日，星期天临床表现

（一）原发肿瘤引起的症状和体征1、咳嗽2、咯血3、气短或喘鸣4、发热5、体重下降第36页,共105页，2024年2月25日，星期天

1）咳嗽

为常见的早期症状，肿瘤在气管内可有刺激性干咳或少量粘液痰。肺泡癌可有大量粘液痰。肿瘤引起远端支气管狭窄，咳嗽加重，多为持续性，且呈高音调金属音。是一种特征性的阻塞性咳嗽。当有继发感染时，痰量增高，且呈粘液脓性。第37页,共105页，2024年2月25日，星期天

2）咯血和血痰

由于癌肿组织血管丰富常引起咯血。以中央型肺癌多见，多为痰中带血或间断血痰。如侵蚀大血管，可引起大咯血。虽不是肺癌的必有症状，但特别是40岁以上病人，既往无咳血病史，突然出现不好解释的血痰，则应想到肺癌的可能。第38页,共105页，2024年2月25日，星期天

3）气短肿瘤引起支气管狭窄，特别是中央型肺癌，或肿瘤转移到肺门淋巴结，肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突，或转移至胸膜，发生大量胸腔积液，或转移至心包发生心包积液，或有膈麻痹、上腔静脉阻塞以及肺部广泛受累，均可影响肺功能，发生胸闷，气急，如果原有慢性阻塞性肺病，或合并有自发性气胸，胸闷、气急更为严重。第39页,共105页，2024年2月25日，星期天

4）发热

可有发热，因合并感染或“肿瘤热”所致。有些肺癌病人以发热或“感冒”起病，经X线检查以“肺内感染”进行治疗可获暂时疗效，但X线复查，肺内阴影并未完全消失，有的在同一部位反复发生“肺炎”，则有支气管肺癌的可能。多数发热的原因是由于肿瘤引起的继发性肺炎所致，抗生素药物治疗疗效不佳。第40页,共105页，2024年2月25日，星期天临床表现

（二）肺外胸内扩展引起的症状和体征1、胸痛2、声音嘶哑：压迫喉返神经3、咽下困难：侵犯或压迫食管4、胸水:肿瘤转移累及胸膜或肺淋巴回流受阻5、上腔静脉阻塞综合征6、Horner综合征：肺上沟瘤及其引起的特征性疼痛综合征。第41页,共105页，2024年2月25日，星期天

胸痛

约有30％的肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。早期通常为不定时的胸闷，压迫感或钝痛，有些病人难以描述疼痛的性质和部位，痛无定处，甚则胸痛剧或痛无暂缓。有的周围型肺癌病人以胸、胁痛，肩背痛，上肢痛等为首发症状，应引起警惕，防止误诊。第42页,共105页，2024年2月25日，星期天临床表现

（三）肺外转移引起的症状和体征1、转移至中枢神经系统2、转移至骨骼3、转移至腹部4、转移至淋巴结

第43页,共105页，2024年2月25日，星期天临床表现（四）胸外表现（副癌综合征）1．异位内分泌综合征：促肾上腺皮质素（ACTH）↑→库欣综合征甲状旁腺素（PTH）↑促性腺素↑→男性乳房肥大、增生性骨关节病抗利尿素↑→SIADH：低Na+、低渗5–羟色胺→类癌综合征（哮喘，心率↑）高钙血症2.肥大性肺性骨关节病第44页,共105页，2024年2月25日，星期天痰液细胞学检查胸部X线片CT、MRI、PET扫描病理诊断是肺癌最重要的诊断手段，被称为“金标准”，通过手术、活检、穿刺取出的组织，在显微镜下找到肿瘤细胞能发现更小的病灶精确度更高，误诊率更低检查费用比较高肺癌的诊断准确率比较高，确诊率可以达到90%以上，并发症低当前常用筛查手段目前还缺乏非常有效的早期筛查手段支气管镜检查经皮细针抽吸活检第45页,共105页，2024年2月25日，星期天X线检查（中央型肺癌）肿瘤向外生长时—肺门不规则肿块（肿块由癌肿及肺门淋巴结融合成）第46页,共105页，2024年2月25日，星期天肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。X线检查（周围型肺癌）第47页,共105页，2024年2月25日，星期天

肺癌征象-分叶深分叶浅分叶无分叶分叶：结节灶边缘的切迹第48页,共105页，2024年2月25日，星期天肺癌征象毛刺肺窗下观察第49页,共105页，2024年2月25日，星期天肺癌征象毛刺第50页,共105页，2024年2月25日，星期天肺癌征象血管集束征管径增粗、迂曲走行、与病灶相连的肺内血管第51页,共105页，2024年2月25日，星期天肺癌征象脐凹征

单发的深切迹，伴有粗大的血管（纹理）进入第52页,共105页，2024年2月25日，星期天肺癌征象恶性空洞

肿瘤中心部分液化坏死，呈厚壁偏心空洞，内壁凹凸不平。第53页,共105页，2024年2月25日，星期天PET/CT检查PET：原理：正常细胞和肺癌细胞对荧光脱氧葡萄糖的代谢不同而不同。PET/CT：集体了PET的定性优点和CT的定位优点。第54页,共105页，2024年2月25日，星期天正电子发射计算机体层扫描（PET）第55页,共105页，2024年2月25日，星期天病理学检查

①痰液脱落细胞学②胸水涂片检查

③淋巴结活检④纤维支气管镜检

⑤经皮肺穿刺活检⑥纵隔镜检查

⑦剖胸探查⑧胸膜活检第56页,共105页，2024年2月25日，星期天定性诊断(细胞、组织学检查)痰细胞学检查：目前诊断的重要方法之一。优点：简单、方便、无创。可在影像学之前发现肺癌(隐性肺癌)。阳性率：40~80%。中央型、有血痰者检出率较高，标本注意：晨起从肺深处咳出的血丝痰，连续3~5天。第57页,共105页，2024年2月25日，星期天胸水癌细胞学检查适合于有恶性胸腔积液的病人。血性胸水检出率高。经皮肺穿刺细胞学检查适合于无创性检查不能确诊的患者。优点：阳性率高。缺点：创伤性、气胸、出血、种植转移第58页,共105页，2024年2月25日，星期天经皮针吸活检可于CT或超声引导行经皮肺穿刺活检常见并发症是气胸第59页,共105页，2024年2月25日，星期天锁骨上肿大淋巴结或皮下结节穿刺涂片细胞学检查或切除活检。视具体情况选择。第60页,共105页，2024年2月25日，星期天肺癌的内镜检查纤维支气管镜检查重要手段。直视下获取病理组织学和细胞学诊断。肺癌的定位、支气管壁侵犯范围的确定。第61页,共105页，2024年2月25日，星期天第62页,共105页，2024年2月25日，星期天支气管镜检查支气管镜检查的优点：可直视到支气管内新生物可明确肿瘤部位；可病理活检和刷检；中央型阳性率高。第63页,共105页，2024年2月25日，星期天经支气管镜针吸活检

第64页,共105页，2024年2月25日，星期天肺癌相关的血清肿瘤标志物有:CEA、CA125、Cyfra21-1、CA153、SCC等；SCLC具有神经内分泌特点，与胃液素释放肽前体（ProGRP）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、肌酸激酶BB（CK-BB）以及嗜铬蛋白A（CGA）等相关。仅做参考指标，术后及随诊参考，不能仅依此确诊。

动态变化能反映患者对治疗的反应和预后,测量值进行性升高者多预后不良其他检查：肿瘤标志物检查第65页,共105页，2024年2月25日，星期天NSCLC常检测的驱动基因EGFRALK融合基因ROS1融合基因c-MET突变常发生于外显子18-21，其中19外显子缺失及21外显子L858R点突变是最常见的对EGFR-TKI治疗敏感的突变。中国人群中发生率约3.3-11.6%。中位发病年龄轻于EGFR突变者，常见于少吸烟或不吸烟的腺癌患者，以黏液腺癌多见。NSCLC中发生率约0.7%-1.7%，常见于年轻、不吸烟腺癌患者。FDA批准克唑替尼治疗ROS1阳性患者。NSCLC中MET突变较为少见，约2%-5%可检测MET扩增，目前关于克唑替尼治疗c-MET阳性的研究正在进行。其他检查第66页,共105页，2024年2月25日，星期天诊断和鉴别诊断

肺癌的诊断只有早期诊断、早期治疗才能获得较好的疗效。为做到肺癌早期诊断应注意加强以下工作：

①普及肺癌防治知识。

②做好重点人群及高危因素人群的筛查工作。

③发展新的早期诊断方法。第67页,共105页，2024年2月25日，星期天

肺癌的诊断疑诊肺癌影像学检查（CT）病理或细胞学诊断支气管镜经皮针吸活检（CT或B超）胸腔镜痰细胞学胸腔积液细胞学高危人群胸部X线偶然发现第68页,共105页，2024年2月25日，星期天

诊断和鉴别诊断高危人群的排癌检查：

(1)刺激性咳嗽持续2～3周，治疗无效或原有慢支，咳嗽性质改变者。

(2)持续痰中带血，而无其它原因解释者。

(3)反复同一部位的肺炎，抗生素治疗吸收不完全。

(4)原有肺结核，病灶稳定，短期内病灶增大，或其他处出现新病灶。第69页,共105页，2024年2月25日，星期天诊断和鉴别诊断

(5)原因不明的四肢关节疼痛及杵状指。

(6)X线出现有段、叶性肺不张，单侧肺门块影或孤立性圆形病灶等。

(7)血性胸水增长快，抗结核治疗效果不佳。

(8)不明原因的肺脓肿，无中毒症状，无异物吸入史，抗炎效果差。

(9)单侧性局限性哮鸣音，不因咳嗽而改变。第70页,共105页，2024年2月25日，星期天四、鉴别诊断１．肺结核２．肺炎３．肺脓肿４．肺炎性假瘤５．纵膈肿瘤６．支气管液囊肿７．肺动静脉瘤第71页,共105页，2024年2月25日，星期天72肺结核结核球-------------周围型肺癌肺门淋巴结核-------中央型肺癌粟粒性结核---------肺泡细胞癌第72页,共105页，2024年2月25日，星期天结核球多见于青年，病程长,常位于上叶后段或下叶背段X线密度不均匀,有时有钙化点,肺内常有散在结核灶。左肺上叶尖后段可见一球形高密度影，边缘光滑未见明显毛刺，病灶周围可见沿支气管播散小的卫星灶第73页,共105页，2024年2月25日，星期天肺门淋巴结结核常见儿童、青年多有结核中毒症状结核实验阳性抗痨有效第74页,共105页，2024年2月25日，星期天粟粒性结核常见青年全身毒性症状明显抗痨有效X线以上中叶明显第75页,共105页，2024年2月25日，星期天2.肺炎---阻塞性肺炎抗菌治疗的反应肺叶体积收缩肺门肿块影中毒症状体检改变第76页,共105页，2024年2月25日，星期天3.肺脓肿有明显感染症状，痰多，脓性.抗痨无效X线空洞壁较薄，内壁光滑常有出血。第77页,共105页，2024年2月25日，星期天4.结核性胸膜炎---癌性胸水中毒症状胸水性质胸水找癌细胞第78页,共105页，2024年2月25日，星期天肺癌治疗第79页,共105页，2024年2月25日，星期天手术治疗化疗介入治疗放疗生物治疗靶向治疗支持治疗心理治疗中药治疗据病人机体状况、病理学类型、侵及范围（临床分期）采取多学科综合治疗模式，强调个体化治疗。最大程度地提高患者的生存率、延长患者的生存时间，控制肿瘤进展、改善患者生活治疗。第80页,共105页，2024年2月25日，星期天非小细胞肺癌治疗指南

第81页,共105页，2024年2月25日，星期天早期非小细胞肺癌（Ⅰ期Ⅱ期）治疗一、手术：对于早期肺癌，肺叶切除，纵隔淋巴结清扫以期实现R0切除是首选的治疗方式；当然经过严格的选择（分期、肿瘤大小、可以扩大的切除边缘等，外科大夫定夺了）也可行亚肺叶切除。二、放疗：对于不能耐受手术的患者，各指南均推荐进行放疗，尤其将立体定向放疗（SABR）作为根治Ⅰ期肺癌的可行手段。三、术后辅助治疗：

1、术后辅助放疗：我国指南和NCCN指南不推荐Ⅰ期Ⅱ期患者行常规术后放疗（PORT），切缘阳性（R1或R2）的ⅠB-ⅡB患者之后可考虑辅助放疗。而ESMO指南推荐：肿瘤直径大于5cm和（或）中央型肺癌，行常规放疗或加速进程的放疗

第82页,共105页，2024年2月25日，星期天早期非小细胞肺癌（Ⅰ期Ⅱ期）治疗2、术后辅助化疗：对于完全切除的ⅠA其患者不推荐辅助化疗，Ⅱ期患者常规应行辅助化疗。而对于ⅠB的患者有不同意见，我国指南及ASCO认为完全切除的ⅠB期患者，不推荐常规进行术后辅助化疗；ESMO认为ⅠB大于4cm可考虑辅助化疗；NCCN指南推荐ⅠB含有以下危险因素的患者需行辅助化疗：低分化（肺神经内分泌肿瘤）、血管侵犯、肿瘤直径大于4cm、楔形切除等。化疗方案选择含顺铂为基础的两药方案。3、靶向治疗：主流观点都不倾向于将靶向治疗药物列入早期NSCLC患者术后的辅助用药的范畴。第83页,共105页，2024年2月25日，星期天Ⅲ期非小细胞肺癌治疗1、可切除的Ⅲ期NSCLC：对于可切除的Ⅲ期NSCLC（T3N1，T1-2N2）首选手术切除，术后行辅助化疗。

如果术前通过纵隔镜明确N2期诊断的前提下，各指南均认为可考虑新辅助化疗或放疗。

目前术后放疗不做常规推荐，但ESCO和NCCN指南推荐：ⅢA（N2）期可考虑术后放疗。（N2）患者是否获益不确定，有一项含7465例患者的SEER观察性研究认为术后辅助放疗可使N2患者死亡风险降低14.5%，期待以后研究的结果。第84页,共105页，2024年2月25日，星期天Ⅲ期非小细胞肺癌治疗2、不可切除的Ⅲ期NSCLC：其治疗指南推荐的首选方式为同步放化疗；放疗剂量不得少于60Gy/30次；身体状态不佳不能耐受同步放化疗者，可考虑序贯放化疗。化疗方案常规推荐以顺铂为基础的两药联合方案；以卡铂为基础的方案疗效较差，但存在伴随疾病时考虑此方案。第85页,共105页，2024年2月25日，星期天

Ⅳ期：以全身治疗为主的综合治疗。化学治疗，局部治疗、放射治疗、靶向治疗、生物治疗、免疫治疗、最佳支持治疗……

Ⅳ期非小细胞肺癌的多学科治疗第86页,共105页，2024年2月25日，星期天

（1）一线治疗：转移性NSCLC的一线治疗前首先获取肿瘤组织，明确病理类型和分子遗传学特征，根据病理类型及基因改变情况制定治疗方案。目前NCCN指南推荐所有病理诊断为肺腺癌、含有腺癌成分和具有腺癌分化的NSCLC患者行EGFR基因突变和ALK融合基因检测，建议对于小活检样本或不吸烟的鳞癌患者也进行EGFR基因突变检测。

Ⅳ期非小细胞肺癌的多学科治疗第87页,共105页，2024年2月25日，星期天①EGFR（+），且不存在耐药基因，推荐EGFR-TKIs（吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼）；②ALK（+），推荐克唑替尼；③对于EGFR野生型或未携带ALK融合基因改变的患者，且PS评分在0-2之间的的晚期NSCLC患者首选含铂两药联合方案化疗；可考虑联合血管生成抑制剂治疗（贝伐珠单抗）。④PS评分在2患者可选择单药化疗；PS评分≥3分，不建议使用细胞毒性药物，建议采用最佳支持治疗。

Ⅳ期非小细胞肺癌的多学科治疗第88页,共105页，2024年2月25日，星期天

（2）维持治疗：维持治疗是指对接受若干个疗程（一般是一线治疗4-6个周期）联合化疗后疾病无进展（CR、PR、SD）的患者，为巩固疗效而采用一种低毒有效的药物继续治疗。可保留一线治疗中的一个药物或者换药维持，直到疾病进展或不可耐受。Ⅳ期非小细胞肺癌的多学科治疗第89页,共105页，2024年2月25日，星期天

（3）二线治疗：一线治疗后临床或者影像学进展、PS0-2分的患者应考虑二线治疗；目前认为可选择的二线治疗方案包括培美曲塞（仅限非鳞癌）或者多西他赛。对于靶向治疗后再次发生疾病进展的患者目前并没有完全统一的二线的治疗方案。Ⅳ期非小细胞肺癌的多学科治疗第90页,共105页，2024年2月25日，星期天

（4）三线治疗、多线治疗……

Ⅳ期非小细胞肺癌的多学科治疗第91页,共105页，2024年2月25日，星期天非小细胞肺癌常用化疗方案含铂双药方案：NP方案长春瑞滨，25～30mg/m2，静脉注射，第1、8天。顺铂，75～80mg/m2，静脉滴注，第1天（或总量分3d给予）每21d重复。GP方案吉西他滨，1g/m2，静脉滴注，第1、8天。顺铂，75～80mg/m2，静脉滴注，第1天（或总量分3d给予）。每21d重复。TP方案紫杉醇，135～175mg/m2，静脉滴注3h，第1天。顺铂，75mg/m2，静脉滴注，第1天。每21d重复。第92页,共105页，2024年2月25日，星期天非小细胞肺癌常用化疗方案含铂双药方案：DP方案多西他赛，60～75mg/m2，静脉滴注1h，第1天。顺铂，75～80mg/m2，静脉滴注，第1天（或总量分3d给予）。每21d重复。IP方案伊立替康，60mg/m2，静脉滴注，第l、8、15天。顺铂，60mg/m2，静脉滴注，第1天（或总量分3d给予）。每28d重复。AP方案（非鳞癌）培美曲塞，500mg/m2，静脉滴注，第1天。顺铂，75mg/m2，静脉滴注，第1天。第93页,共105页，2024年2月25日，星期天①一代EGFR-TKIs耐药后的治疗：三代TKIs，包括AZD9291,CO1686等药物的研究；②克唑替尼耐药后的治疗：可选择的新型ALK-TKIs包括色瑞替尼（Ceritinib，LDK378）和Alecensa（Alectinib）；目前两药已经经美国FDA批准上市；③免疫治疗：基于ChectMate-017和ChectMate-063试验的结果，FDA于2015年3月批准了抗PD-1药物nivolumab用于治疗经铂类为基础化疗期间或者化疗后发生疾病进展的转移性鳞性非小细胞肺癌；可目前关于其预测指标及评价指标尚未定论，有待相关临床研究结果。非小细胞肺癌治疗的新动向第94页,共105页，2024年2月25日，星期天小细胞肺癌的