加强护理安全管理课件

加强护理安全管理

防范不良事件的发生加强护理安全管理

概述一护理不良事件分析二护理不良事件防范对策三Contents目录加强护理安全管理—一．严格执行查对制度，正确识别患者身份。二、强化手术安全核查，防止手术患者，手术部位及术式错误。三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息。四、减少医院感染的风险。五、提高用药安全。六、强化临床“危急值”报告制度。七、防范与减少患者跌倒，坠床等意外伤害。八、加强全员急救培训，保障安全救治。九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化。十、建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响。《患者安全十大目标（2014-2015）》

—中国医院协会于2014年8月份发布第一部分概述加强护理安全管理第三章“患者安全”中“妥善处理医疗安全（不良）事件”条目下“有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程”一条中要求：【C】1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。

2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。

3.有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。

4.每百张床位年报告≥10件。

5.医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【B】符合“C”，并

1.有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。

2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。

3.对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。

4.每百张床位年报告≥15件。

5.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。【A】符合“B”，并

1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。

2.每百张床位年报告≥20件。

3.持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。《安徽省三级综合医院评审标准》加强护理安全管理第五章“护理管理与质量持续改进”中“护理安全管理”条目下“有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位”一条中要求：【C】1.实行非惩罚性制度，有护理人员主动报告的激励机制。

2.有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。

3.有多种途径便于护理人员报告医疗安全（不良）事件。【B】符合“C”，并

1.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。

2.护理人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【A】符合“B”，并

1.提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。《安徽省三级综合医院评审标准》加强护理安全管理医疗安全（不良）事件：

是指在临床诊疗活动中，以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员安全的因素和事件。概念加强护理安全管理

药品不良事件：是指同一药品在使用过程中，在相对集中的时间、区域内，对一定数量人群的身体健康或者生命安全造成损害或者威胁，需要予以紧急处置的事件。

医疗器械不良事件：是指获准上市的质量合格的医疗器械在正常使用情况下发生的，导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件。概念加强护理安全管理

护理不良事件：

是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒/坠床、意外脱管/拔管、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件。概念加强护理安全管理医疗安全（不良）事件分级：一、警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。二、不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能的损害。三、未造成后果事件：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害或有轻微后果、而不需任何处理可完全康复。四、隐患事件：由于及时发现错误，末形成事实。分级加强护理安全管理上报流程加强护理安全管理上报流程4护理部意见1科室发生护理不良事件2科室填写护理不良事件报告表3

上报护理部5

护理部复查评价整改情况，将纸质报告表存档加强护理安全管理

年度例数及发生率不良事件类型2014年度护理不良事件例数(总177起)2014年度护理不良事件发生率跌倒、坠床470.13‰

意外脱管420.11‰

用药错误320.09‰

医嘱处理错误80.02‰

标本差错70.02‰

液体渗漏70.02‰

烫伤30.01‰伤口、针眼处出血00皮肤擦伤30.01‰

自杀50.01‰

运送途中病情变化00静脉炎30.01‰

走失30.01‰

意外分娩20.01‰

执行医嘱不及时20.01‰

会阴撕裂伤10.0028‰

锐器伤10.0028‰

其他130.04‰

第二部分护理不良事件分析加强护理安全管理2014年“跌倒/坠床”事件原因分析加强护理安全管理2014年“跌倒/坠床”事件原因分析2014年“跌倒/坠床”护理不良事件(总47起)中当事患者年龄统计分析年龄段所占例数所占百分比儿童、少年12.13%中青年1838.30%老年2859.58%加强护理安全管理2014年“意外脱管/拔管”事件原因分析加强护理安全管理2014年“意外脱管/拔管”事件原因分析2014年“意外脱管/拔管”护理不良事件(总42起)事发时段统计分析事发时段所占例数所占百分比白班时段614.29%小夜班时段1638.09%大夜班时段2047.62%加强护理安全管理2014年“用药错误”事件原因分析加强护理安全管理2014年“用药错误”事件原因分析2014年“用药错误”护理不良事件(总32起)中当事护士（36名）工作年限统计分析工作年限所占例数所占百分比<5年2261.11%5~10年1027.78%>10年411.11%加强护理安全管理第三部分护理不良事件防范对策人力配置支持合作持续改进学习培训完善制度环境设施风险意识加强护理安全管理一、重点人群

实习护士轮转护士新进护士二、重点病人

危重病人老年病人不配合病人三、重点时间

夜间关注重点加强护理安全管理“跌倒/坠床”防范对策评估危险1改进环境2宣教3morse评估表

特别注意幼儿、躁动、意识障碍、年老体弱、视力低下、使用镇静剂、夜间的患者宣教多种途径多种方法地面防水、防滑，手触及（呼叫器、便器等），防护栏，约束，陪护，提示，警示等。防止跌倒加强护理安全管理防止跌倒/坠床发生使用床栏警示标识警示标识警示标识安装扶手预防跌倒宣传画用物易取安全运送加强护理安全管理“意外脱管/拔管”防范对策基础护理1约束2观察3交班巡视4

固定、标示、

记录、护理、（如何固定、

换药、敷料

的选择）观察有无扭曲、移

位、堵塞、脱位、潮湿等，注意病人主诉特别注重加强夜间巡视管理加强与医生的沟通交流培训5合作67防止拔管选择合适的约束工具科室培训护理部培训外出培训持续改进加强护理安全管理胃管固定加强护理安全管理气切套管的固定加强护理安全管理深静脉置管的固定加强护理安全管理适当约束加强护理安全管理“用药错误”防范对策防止用药错误发生制度制定1学习培训带教指导2实施改进3督查4

床头牌腕带标识静配信息系统

新药知识学习注重带教（实习护士轮转护士新进科护士）查对制度：正确的病人、药物、剂量、途径、时间，注重药品管理日查周查月查季查加强护理安全管理设计新的床头牌过渡到加强护理安全管理腕带身份标识成人腕带标识新生儿双腕带标识加强护理安全管理药品管理加强护理安全管理静疗中心加强护理安全管理总结

对每一例发生的不良事件要认真、细致而具体分析，从人员、设备、环