儿童哮喘诊疗

儿童哮喘诊疗支气管哮喘（以下简称哮喘）是儿童期最常见的慢性呼吸系统疾病，当前我国儿科哮喘的诊治虽已取得较大进展，但仍有约30%的城市儿童哮喘未能得到及时诊断。早期诊断、规范化管理和早期干预是提高儿童哮喘控制水平和改善预后的重要手段。2016版的共识中哮喘的定义：是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和/或凌晨发作或加剧。呼吸道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并常伴有可逆性呼气气流受限和阻塞性通气功能障碍。不难看出儿童哮喘的诊断主要依赖于临床表现和可逆性气流受限的证据，并排除可能引起相关症状的其他疾病。这是一个排他性的诊断，诊断起来相对较难，往往要求医生有丰富的临床经验，但作为普通医生的我们仍然可以通过以下临床症状中发现哮喘的一些蛛丝马迹。一、喘息引起喘息的疾病很多，但如何从众多引起喘息的疾病中来识别哮喘呢？主要指标是喘息发作频率及严重程度：通常情况下是指在过去的一年中喘息发生的次数累计三4次（有些医生建议三3次）或在过去的2-3年中平均每年喘息三2次；其中至少有1次因为喘息发作需要急诊/吸氧/全身使用糖皮质激素/住院。以上可作为哮喘诊断的重要参考依据；而且这种喘息有在使用支气管扩张剂（雾化或口服）或抗哮喘药物治疗有效，停药后反复的特点。其次，是否有喘息或计算喘息发生的次数不是由家长说了算，哮喘急性发作时应有典型的哮鸣音体征，我们可以算作喘息发作一次。肺部的哮鸣音由不同医院、不同医师记录到相同的体征时价值最大，由于家长对喘息认知模糊，甚至部分家长将生理性的呼吸加快误认为喘息，故而家长有时会无法提供准确信息，临床医生要学会自我判断，单凭家长的描述，可能会造成误诊或漏诊，一定需要结合专业医师的评估。二、咳嗽咳嗽是呼吸系统常见症状之一。对于常在夜间和/或清晨发作或加重，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效的，超过4周以上的持续性咳嗽，虽不伴有喘息，也需要考虑为哮喘症状之一。在临床上我们称之为咳嗽变异性哮喘，是一种特殊类型的哮喘，发病机制与典型哮喘一致，以单纯咳嗽为主要症状。这种咳嗽的特点有：可在剧烈运动后加剧，但无呼吸困难及喘鸣，一般无痰，不发热；常由呼吸刺激物如烟雾、冷空气及大笑等诱发；有比较明显的季节性，冬春季节发作频繁，常有诱因如寒冷空气吸入、过度疲劳、精神紧张等；一般的止咳化痰药和抗生素治疗数周无效；哮喘的特异性检查往往呈阳性。咳嗽变异性哮喘是早期哮喘的一种表现形式，治疗应按哮喘规范治疗，如缺乏适当的治疗，约有一半的患者会发展为典型性哮喘。有临床资料显示，80％左右的咳嗽变异性哮喘患儿如不及时治疗，3年后会发展成典型性哮喘。三、病史询问哮喘的诊断要求均要询问患儿病史，结合病史做出诊断。儿童期哮喘80%以上与过敏相关，接诊医生应详细询问患儿既往病史，如果患儿存在特应性皮炎、哮喘家族史和/或过敏性鼻炎、湿疹、吸入或食入变应源过敏及严重其他过敏史以及一级亲属存在一些过敏性疾病，这些哮喘的高危因素均有助于疾病的诊断。虽然有时候询问病史可能是阴性结果，甚至最新的儿童哮喘指南也没有将这些指标纳入诊断标准，但个人及家族的过敏史或变应原检测阳性依然对哮喘的诊断极具价值。值得一提的是肥胖和交通相关的污染也可能是儿童哮喘和喘息发生的危险因素。四、辅助检查肺功能检查是诊断哮喘的重要手段，也是评估哮喘控制水平和病情严重程度的重要依据。通过肺功能的检查可以发现可逆性呼气气流受限的客观依据，有利于提升诊断的准确性。全球哮喘防治创议（GINA）强调，对于所有适龄儿童（通常为5岁及以上能按要求完成肺通气功能检测的儿童）在哮喘诊断及开始控制治疗前，应进行肺通气功能检测并定期随访。肺功能并不是诊断哮喘必需的指标，但对于监测哮喘意义重大。由于哮喘整个规范化诊治过程较长，对于临床症状和体征已提示哮喘的，仍应尽可能进行肺通气功能检查以获得可变气流受限的客观依据，减少误诊和漏诊。考虑到哮喘症状的非特异性，并且可能在许多情况下导致喘息的发生，因此鉴别诊断尤为重要。.临床中对于三3岁反复喘息的儿童，根据哮喘的诊断标准，能相对容易地做出哮喘的准确判断，启动初期的治疗。.对于婴幼儿，尤其对1岁之内的儿童诊断哮喘时，需要十分地慎重，一定与其他喘息性疾病相鉴别，对于这部分儿童，建议在专科医院、专科医生进行相关评估。•临床中当通过现有的信息无法做出准确判断时，我们也可以通过试验性治疗2-3个月，根据治疗后以及停药后的反应，进行整体评价；如果“治疗有效，停药复发”，也支持哮喘的诊断。哮喘的治疗目标是达到并维持哮喘控制，其规范化控制治疗需要持续较长时间，甚至有些患儿可能需要数年之久，所以在启动治疗的第一步便是能够给与恰当的诊断，只有这样才能对患儿进行后续有效地治疗。附：儿童支气管哮喘诊断标准（2016年版）哮喘的诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病。1．反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气（如大笑和哭闹）等有关，常在夜间和/或凌晨发作或加剧。2．发作时双肺可闻及散在（或）弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3．上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。5．临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：（1）证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性：吸入速效8受体激动剂（如沙丁胺醇压力定量气雾剂200-400口g）后15min第一秒用力呼气量（FEV）