肌松监测肌松药规范

关于肌松监测肌松药规范人们都这么说!现在的麻醉好上多了！第2页,共87页，2024年2月25日，星期天在运动神经终板制造的矛盾

神经-肌肉“传导--阻滞--传导”第3页,共87页，2024年2月25日，星期天

残余肌松作用

是麻醉恢复期的杀手

!

Tiret(法国）

20万例全麻病人中，麻醉死亡65例。半数的麻醉死亡是因残余肌松呼吸抑制。

Lunn(英国）

11例全麻后呼吸抑制6例与残余肌松作用有关。

Australia近20年麻醉死亡的主要原因之－是残余肌松作用拮抗不全

第4页,共87页，2024年2月25日，星期天

Canada5%-10%Denmark5%-10%France33%-42%VecuroniumAtracuriumNoreversal,Nomonitor第5页,共87页，2024年2月25日，星期天肌松药残余作用

最近Nagui等分析1979年至2005年共24组资料、3375例病人。术中应用肌松监测823例，24.4%；应用神经刺激器543例。其它分析结果如下

参考文献：NaguibM,KopmanAF,EnsorJE.NeuromuscularmonitoringAndpostperativeresidualcurarization:ameta-analysis.BrJAnaesthesia,2007,98(3):302-316.第6页,共87页，2024年2月25日，星期天

在肌松监测下新斯的明拮抗后残余肌松作用

长效肌松药

TOF比值<0.74%—60%<0.953%—93%

中效肌松药

TOF比值<0.70%—45%<0.912%—95%第7页,共87页，2024年2月25日，星期天

肌松监测未减少肌松残余作用发生率（对传统观念的否定）临床估评法较肌松监测法肌松残余作用发生率高

神经刺激器法肌松残余作用发生率较上述两种方法发生率低

结论第8页,共87页，2024年2月25日，星期天

临床麻醉肌松药规范应用的重要性!第9页,共87页，2024年2月25日，星期天

一、肌松药的临床应用剂量第10页,共87页，2024年2月25日，星期天

问题一：在全麻诱导或维持时不论病人体重与其ED95，只大约应用多少剂量。此种用法在无肌松监测条件下，难以估测大致肌松程度，因而不能依据手术需要合理调控肌松药用量

●与其他全麻药甚至局麻药、镇痛药比较，仅肌松药可按体重与ED95调控所需肌松程度，即使无肌松监测条件，个体差异大，亦能作出大体判断第11页,共87页，2024年2月25日，星期天●无论全麻诱导或维持，均应按体重—ED95计算肌松药用量※全麻诱导、气管插管、肌松药用量为2～3个ED95/公斤体重；维持用量为在该肌松药阻滞效应持续至临床作用时间时追加1～

1.5个ED95/kg。第12页,共87页，2024年2月25日，星期天

※维持用量持续静脉注射为1～1.5个ED95/kg/hTCI维库溴铵0.5μg/ml

罗库溴铵2.0μg/mlTCI的不足此给药方法均可满足一般手术的肌松程度要求，包括无特殊要求的胸、腹部手术第13页,共87页，2024年2月25日，星期天问题二：

①用量不足(惧怕过量或手术结束拮抗麻烦)

②浅全麻大剂量肌松药

忽略伤害性刺激反应

※标准化剂量第14页,共87页，2024年2月25日，星期天

二、肌松药的临床作用时间第15页,共87页，2024年2月25日，星期天大部分麻醉学专业出版的专著所阐述的肌松药作用时间包括两个基本概念：

概念一：临床作用时间系指静注肌松药起效后至TOF（四次成串）监测中T1（TOF中的第一个颤搐反应高度）达到25%以前的时间均为2×ED95/kg的临床作用时间第16页,共87页，2024年2月25日，星期天

概念二：单纯肌松药的临床作用时间

长效肌松药约为45～55分钟中效肌松药约为28～35分钟短效肌松约为10～20分钟超短效10分钟以内第17页,共87页，2024年2月25日，星期天

临床问题

麻醉中基本不可能单独使用肌松药，必须与静脉或吸入全麻药联合应用，其临床作用时间必定不同程度延长，而临床麻醉中却易忽视，并由此导致肌松药应用不合理，甚至出现并发症，应引起临床重视。其原由之一系出版的专著绝大部分所论及的均为单一肌松药的临床作用时间

第18页,共87页，2024年2月25日，星期天

2×ED95/kg全凭静脉全麻中

临床作用应用时间

长时效肌松药70分钟中效肌松药50分钟短效肌松药25～30分钟第19页,共87页，2024年2月25日，星期天

2×ED95/kg吸入全麻中

临床作用应用时间

长时效肌松药为110分钟中效肌松药

60～70分钟短效肌松药30～40分钟第20页,共87页，2024年2月25日，星期天三、判断肌松程度所存在的误区

第21页,共87页，2024年2月25日，星期天

临床问题

将病人是否存在或出现自主呼吸作为加大或追加肌松药的指标，容易使此类药物应用量过大，尤其存在肝、肾功能不全者。临床常见的胸腹部手术所需肌松程度维持TOF中T1为10%左右，此指标取自于尺神经-拇内收肌颤搐反应第22页,共87页，2024年2月25日，星期天临床问题

膈神经-膈肌对肌松药的敏感性虽存在个体、药物种类的差异，但显著甚至成倍弱于尺神经-拇内收肌因而当胸腹部肌松已满足外科手术要求，膈肌松弛程度却明显不如胸腹部肌肉，或者并未松弛，麻醉浅或手术时内脏牵拉反应均导致膈肌收缩，形成自主呼吸第23页,共87页，2024年2月25日，星期天病例分析一★此病例肌松药给药方法存在什么问题？

★新斯的明拮抗时机与用药剂量是否正确？第24页,共87页，2024年2月25日，星期天四、肝、肾功能不全

者肌松药的应用第25页,共87页，2024年2月25日，星期天肾功能不全患者

阿曲库铵、顺式阿曲库铵中、短效非去极化肌松药或琥珀胆碱维库溴铵罗库溴铵

◆特点

第26页,共87页，2024年2月25日，星期天肾功能不全患者

维库溴铵

累积指数(cumulativeindex)为1.3

肾功能正常者为1.06

相应恢复指数18.5与12.5。影响的大致范围为30％左右。对罗库溴铵药效动力学的影响则无维库溴铵如此之大，甚至有报道认为基本无影响第27页,共87页，2024年2月25日，星期天肝功能不全

※肌松药不能代偿性从肾脏代谢与排除，因而其作用时效延长非常显著，且肝功能损害程度不同，此药临床作用时效个体差异更大第28页,共87页，2024年2月25日，星期天肝、肾功能不全

◆对药效动力学的影响程度临床难以预测◆选用中、短效肌松药

◆首选阿曲库铵、顺式阿曲库铵，其次选用罗库溴铵、维库溴铵

◆应用肌松监测仪◆充分拮抗，防止再“箭毒化”第29页,共87页，2024年2月25日，星期天病例分析二

呼吸抑制原因分析

应用肌松药存在的问题第30页,共87页，2024年2月25日，星期天五、不同种类、不同时效、

不同顺序给药原则◆去极化肌松药与其后所给非去极化肌松药阻滞效应间的相互影响

◆预注非去极化肌松药与其后所给去极化肌松药间的相互影响第31页,共87页，2024年2月25日，星期天◆非去极化肌松药与其后所给去极化肌松药间的相互影响

◆不同非去极化肌松药间的相互影响化学结构同类非去极化肌松药先后混用化学结构不同类非去极化肌松药先后混用化学结构同类非去极化肌松药同时混用化学结构不同类非去极化肌松药同时混用第32页,共87页，2024年2月25日，星期天◆原则

单一性简单化肌松监测与临床评估法结合

第33页,共87页，2024年2月25日，星期天六、新斯的明拮抗时机与剂量

新斯的明拮抗时机

T1出现并处于升高期最佳则为T1在10%左右肌松药的作用时间＋临床体征第34页,共87页，2024年2月25日，星期天

新斯的明拮抗剂量

※临床问题

不按体重计算新斯明与阿托品用量，而是估计给予1mg或2mg；惧新斯的明用量过大，先用小剂量，如成人给予1mg，观察一定时间后再次给药，甚至第三次，人为发挥新斯的明类药物的不良作用第35页,共87页，2024年2月25日，星期天

新斯的明拮抗剂量

标准剂量

※

临床判断存在肌松药的残余作用，新斯的明与阿托品的用量分别为0.04mg/kg、0.02mg/kg，为减少分次给予新斯的明所致的复杂作用，相当一部分学者将此标准剂量提高为0.05mg/kg与0.025mg/kg

※我科研究结果第36页,共87页，2024年2月25日，星期天七、重视部分静脉全麻药对气道

保护功能的影响

异丙酚可特异性松弛下颌肌群，抑制吞咽反射；硫喷妥钠、地西泮与咪唑安定等有中枢性肌松作用，均影响气道保护功能，而对外周神经肌肉传递功能则影响不大。尺神经-拇内受肌TR虽恢复至≥0.9，但因上述全麻药的残余作用，气道保护功能并未恢复，应正确把握拔除气管导管时机，以减少并发症第37页,共87页，2024年2月25日，星期天

八、尺神经-拇内受肌TR

恢复至≥0.9，是否拮抗？第38页,共87页，2024年2月25日，星期天冰山理论第39页,共87页，2024年2月25日，星期天冰山理论根据

※根据临床恢复指征

※气道保护功能低下：老年、体质衰弱等

※保护性用药

※掌握剂量、冠心病病人用药第40页,共87页，2024年2月25日，星期天九、肌松监测第41页,共87页，2024年2月25日，星期天肌松监测的概念

神经肌肉传递功能(NMT)监测：

静脉与吸入全麻药，局麻药抗生素、抗癫痫药、安定镇静剂、钙通道阻滞剂等，对NMT产生多部位、多环节的影响。对此影响的性质与程度进行的评估肌松效应监测(简称肌松监测):

将监测方法仅限于评价肌松药的神经肌肉阻滞性质与效能第42页,共87页，2024年2月25日，星期天

肌松(自动)监测仪

采用电刺激运动神经，致使其所支配部位的肌肉产生收缩与肌电反应，检测此反应，通过换能器或前置放大器，再经微电脑放大，数字化处理，并显示在荧光屏上或打印记录，由此系统设置所组成的监测仪，且专一实施肌松药阻滞效应监测第43页,共87页，2024年2月25日，星期天肌松(自动)监测仪基本结构第44页,共87页，2024年2月25日，星期天

肌松监测方法尽可能全面，监测数据电脑化处理，智能化，准确直观

与输液装置连接，作闭环反馈控制自动给肌松药

向小型化发展，结构、人机连接尽量简单、降低价格优点第45页,共87页，2024年2月25日，星期天

神经刺激器

刺激运动神经，人为观测其支配部位的肌肉收缩反应

优点

结构简单精巧、可随身携带、价格低廉，麻醉医生可以人手一台，可广泛用于临床第46页,共87页，2024年2月25日，星期天

肌松监测仪分类

EMG型肌松自动监测仪MMG型肌松自动监测仪动作电位高度检测法

动作电位积分面积检测法

力与方位传感器型加速度传感器型

压电传感器型

磁力刺激法等第47页,共87页，2024年2月25日，星期天EMG型肌松监测仪优缺点

①受检测部位或肢端不需特殊固定、制动，很少受位移影响

②人-机连接简单

③检测结果稳定精确，受干扰因素少

※主要缺点不能直接反映肌肉收缩力，易受高频电器的干扰第48页,共87页，2024年2月25日，星期天MMG型肌松监测仪优缺点

①可直接或间接反映肌肉的收缩力与肌松程度

②不易受高频电器的干扰

※受检部位需良好的固定制动，且检测结果波动范围较大，不够稳定第49页,共87页，2024年2月25日，星期天

肌松监测方法单次刺激强直刺激

四次成串刺激TOF

强直后单爆发刺激PTB

强直刺激后计数PTC肌松程度阻滞性质双重爆发刺激DBS

恢复程度第50页,共87页，2024年2月25日，星期天

单次刺激(Single-TwitchStimulation)

基本方法：刺激频率0.1～1.0Hz，超强刺激电流为40～65mA，刺激脉冲持续时间0.2ms，一般间隔10～20s

临床应用：粗略判断去极化与非去极化阻滞程度，确定第一次给药后的效果，多次给药时机；判断鉴别呼吸抑制引起的原因是中枢性或外周性

优点：

简单、不适感轻或无，可做反复测试

缺点：①敏感性差，接头后膜Ach受体被药物占据75%以上方出现刺激反应减弱；②只能监测肌松程度，不能去辨别极化阻滞或非去极化阻滞第51页,共87页，2024年2月25日，星期天第52页,共87页，2024年2月25日，星期天

各种刺激反应与受体被药物占领的关系受体占领单次刺激强直收缩保持情况TOF刺激反应

(%)反应(%)30Hz100Hz200Hz(%)临床表现

1000衰减衰减衰减全部消失

900衰减衰减衰减T4肯定消失潮气量正常

80低于90衰减衰减衰减T4可能消失肺活量减少

7590衰减衰减衰减TR<70肺活量正常,肌力减退

70100衰减衰减衰减TR≥70肌力基本正常

60100保持衰减衰减TR>70肌力基本正常

40100保持保持衰减TR>70肌力基本正常

30100保持保持保持TR>70肌力正常

第53页,共87页，2024年2月25日，星期天强直刺激(TetanicStimulation)

基本方法：刺激频率为30、50、100或200Hz。50Hz所产生的收缩力相当于自主收缩时的最大程度，超则属非生理性，超强刺激电流为50～60mA，持续时间为5s

临床意义：运动神经末梢释放可超过正常需要量的4～5倍，不发生衰减。处于非去极化或琥珀胆碱的Ⅱ相阻滞可释放的Ach减少，甚至耗竭，强直刺激反应不能保持而发生衰减。停止强直刺激后，Ach的合成、动员加快，肌肉颤搐反应幅度超过强直前一倍，谓之强直后易化现象，一般60s消失。去极化阻滞时，接头前膜Ach释放的正反馈效应不被常用量的去极化肌松药阻断。强直刺激反应可维持而不出现衰减。临床上即根据有无衰减及强直后易化现象，判断去极化阻滞或非去极化阻滞第54页,共87页，2024年2月25日，星期天强直刺激(TetanicStimulation)

优点：强直刺激除可区别两类不同性质的神经肌肉阻滞外，监测的敏感性高。

缺点：①强直刺激可致较难忍受的疼痛，清醒或麻醉后苏醒的病人不愿接受；②在神经肌肉阻滞后恢复的中晚期，强直刺激可拮抗药物所致的神经肌肉阻滞，混淆掩盖恢复速度；③强直刺激后NMT需一段时间恢复正常，每次强直刺激间至少间隔6～10分钟，不宜做连续动态监测第55页,共87页，2024年2月25日，星期天第56页,共87页，2024年2月25日，星期天四次成串刺激(Train-of-FourStimulation,TOF)

基本方法：频率2Hz(每0.5s一次)的连续四次超强刺激组合成一组，每个刺激脉冲宽度0.2～0.3ms，每组刺激时间为2s，两组刺激间间隔时间12s，以免影响四次颤搐刺激反应高度。超强刺激电流40～60mA，每10s～30s重复一次。不出现衰减，即TR＝1.0第57页,共87页，2024年2月25日，星期天四次成串刺激(Train-of-FourStimulation,TOF)第58页,共87页，2024年2月25日，星期天四次成串刺激(Train-of-FourStimulation,TOF)临床意义：当非去极化与琥珀胆碱引起的Ⅱ相阻滞时，T4首先发生衰减，根据TR值判断神经肌肉阻滞性质与深度。阻滞程度进一步加深，四次刺激反应可按4、3、2、1的顺序消失，如T4消失，TR值即等于零。较此更深的阻滞，TOF法不能用数字来表示确切的阻滞程度。当T1低于参照值的10%～20%，无论T4是否消失(实际上多数T4已消失)，TR值均计算为零。因此，用该方法进行非去极化阻滞的定量监测时，无需与术前的参照值对比，深度阻滞时尚可免去计算的麻烦。当应用去极化神经肌肉阻滞药物后，四次刺激反应高度同等降低，不出现衰减现象第59页,共87页，2024年2月25日，星期天四次成串刺激(Train-of-FourStimulation,TOF)

阻滞后恢复四次刺激反应则按1、2、3、4的顺序出现。TR值恢复至0.7时，潮气量、肺活量、最大通气容量、最大吸气负压可接近或达到正常值，能满足机体的基本需要。但咳嗽、吞咽等气道保护功能仍有不同程度的减弱。当TR值达到0.9时，部分病人仍主诉眼睑下垂、视力模糊、吞咽困难。而临床以TR值0.7作为恢复的指标或全麻后拔除气管导管的指征，主要是指此时通气功能可维持机体在静息条件下的生理需要，而并非NMT的完全恢复，TR值达到0.9以上方拔除气管导管，其理由为肌张力恢复不但满足机体通气功能的基本需要，且应确保气道保护功能的充分恢复。NMJ只需25%～30%的Ach受体即可维持正常的传递功能，而NMT阻滞药物只有占据70%以上的受体方表现出肌肉松弛作用，即使TR恢复至1.0，仍存在药物残余作用第60页,共87页，2024年2月25日，星期天四次成串刺激(Train-of-FourStimulation,TOF)

TOF反应消失与阻滞深度的关系消失顺序阻滞程度(%)波形

T4消失75～80T3消失80～90T2消失90以上

T1消失100

第61页,共87页，2024年2月25日，星期天四次成串刺激(Train-of-FourStimulation,TOF)优点：TOF法可对神经肌肉阻滞进行准确、动态性的定性定量监测，且能持续反复进行。清醒病人虽因超强刺激有不适感，但多数病人仍可耐受缺点：①不能监测深度肌松，当T4消失或T1低于参照值的10%～20%时，TR为零，更深的非去极化阻滞则不能进一步用数字监测表示；去极化阻滞的程度深于T1为零的水平亦不能定量表示

②监测神经肌肉阻滞后的恢复过程的敏感性不够

③TOF超强刺激可引起清醒病人不适与恐惧感第62页,共87页，2024年2月25日，星期天强直刺激后计数(PostTetanic

CountStimulatim；PTC)基本方法：在外周神经肌肉深度非去极化阻滞时，经TOF与单次颤搐刺激监测为零，在此无反应期，先给频率1Hz的单次颤搐刺激60秒，继之用50Hz强直刺激5秒，停顿3秒，再改用频率1Hz的单次颤搐刺激16次，记录强直刺激后单一颤搐反应次数。PTC数目越小，表示阻滞程度越深，一PTC少于10次时TOF消失，PTC需每隔6分钟检测一次，以利于神经肌肉接头充分恢复及避免两次PTC间相互影响第63页,共87页，2024年2月25日，星期天强直刺激后计数(PostTetanic

CountStimulatim；PTC)第64页,共87页，2024年2月25日，星期天强直刺激后计数(PostTetanic

CountStimulatim；PTC)临床意义：用于深度非去极化阻滞下对单次颤搐与TOF刺激无反应时，监测阻滞深度。当进行神经外科、显微外科、眼科等精细手术时，为消除强烈刺激时的隔肌活动，防止病人突然出现随意运动，阻滞深度需达PTC＝0。PTC＝5～10，可视为深度神经肌肉阻滞。优缺点：由于每次PTC间至少需间隔6分钟，不能连续动态观测深度神经肌肉阻滞的动态过程，尤其是单次静注中短效非去极化肌松药应用PTC监测的时间较短，往往仅一次第65页,共87页，2024年2月25日，星期天强直后单爆发刺激

PostTetanicBurst；PTB

临床意义：全麻诱导时为便于气管插管，常需一次静注大剂量中短效非去极化肌松药，达很深的阻滞程度，即使PTC检测等于零，仍有部分病人声门开放不完全。深部手术刺激仍出现体动反应

方法：50Hz持续5秒，超强刺激电流为50mA，间隔3秒，给予单短爆发刺激，频率为50Hz，超强刺激电流为50mA，由三个刺激脉冲组成，每个刺激脉冲宽度0.2ms，脉冲间隔20ms。在深度非去极化阻滞期，PTC检测无反应，即可行PTB监测。监测PTC测不出的深度非去极化阻滞

第66页,共87页，2024年2月25日，星期天强直后单爆发刺激

PostTetanicBurst；PTB第67页,共87页，2024年2月25日，星期天双重爆发刺激

(DoubleBurstStimulation；DBS)

背景：◆TOF神经刺激器刺激与目测或触感法

◆TOF中第一与第四个颤搐刺激间的第二与第三个刺激干扰目测触感法判断衰减程度

◆强直刺激目测触感法增加病人痛苦

◆

DBS目测触感法，50Hz强直刺激能使肌肉对刺激发生融合反应，每组2～4个脉冲能使肌肉收缩反应像一个短暂单一的持续收缩，两组短暂的强直刺激间的间隔时间比TOF的脉冲所间隔的500ms更长，能将两组肌肉反应清晰分开，便于主观感觉辨别第68页,共87页，2024年2月25日，星期天双重爆发刺激

(DoubleBurstStimulation；DBS)基本方法：由两组短暂的强直刺激组成，组间间隔为750ms，各组中脉冲间隔20ms，刺激脉冲宽度0.2ms，超强刺激电流50mA，亚强刺激电流20～30mA。正常情况下，肌肉对DBS中两组短强直刺激反应强度相等，神经肌肉存在非去极化阻滞时，第二组短强直刺激反应出现衰减，依据衰减程度判断残余阻滞。根据两组短暂强直刺激所含刺激脉冲数不同，分为不同的DBS。如两组各含四个刺激脉冲称为DBS4,4；各含三个刺激脉冲称为DBS3,3；如此类推DBS3,2，DBS4,3。经临床证明：DBS3,3与TR的相关性最好，DBS3,2检测残余神经肌肉阻滞的能力最强，临床多用前者，其次为后者第69页,共87页，2024年2月25日，星期天双重爆发刺激

(DoubleBurstStimulation；DBS)第70页,共87页，2024年2月25日，星期天双重爆发刺激

(DoubleBurstStimulation；DBS)临床意义：用于神经肌肉非去极化阻滞后，经TOF已不能检测出衰减的恢复期，监测残余非去极化阻滞。当TR恢复至0.4～0.7时，TOF目测触感法已大部分判断不出衰减，若此时采用DBS目测触感法，则有72～83％的比例能判断出存在衰减；TR恢复至0.95以上，DBS自动检测法仍有约95%能检测出衰减。DBS显著提高了残余肌松的检出率，经DBS3,3、DBS3,2检测无衰减，余下残余阻滞无临床意义第71页,共87页，2024年2月25日，星期天双重爆发刺激

(DoubleBurstStimulation；DBS)

优缺点：

DBS数倍缩短了强直刺激时间，肌肉疼痛较强直刺激大为减轻，清醒病人虽仍有不适感，且重于TOF，但仍可耐受；同时，DBS后NMT恢复正常时间亦较强直刺激大为缩短，两次DBS之间只需间隔15～20s即可。因而与TOF一样能进行连续动态观测非去极化阻滞恢复过程。其缺点主要为对清醒病人所致的不适感重于TOF第72页,共87页，2024年2月25日，星期天

十、影响NMT监测的因素

①人-机连接介面的影响

②参照值校准时机的影响

③中心体温与受检部位温度的影响

④恢复过程中T1、TR值过高或不能恢复至参照值的常见因素第73页,共87页，2024年2月25日，星期天人-机连接介面的影响电极连接时常见的影响因素

1.粘贴电极处的皮肤未处理干净，阻抗增加，参照值自动校准时需很大增益与超强刺激电流，甚至校准困难，得不到参照值

2.刺激电极未放置在神经干走向的皮肤上，或两个刺激电极间的距离超过2cm，超强刺激电流超过70mA亦未获得参照值

3.应用EMG型肌松自动监测仪时，参考电极与测拾电极间的距离<2cm，所检测的数据易出现伪差第74页,共87页，2024年2月25日，星期天人-机连接介面的影响

导电膏应用不当的影响

1.电极表面导电膏涂抹过多，电极间易形成短路，参照值校准失真或无法校准

2.长时间连续监测，导电膏导电性能下降，刺激电流与肌电信号或收缩力衰减增加，检测结果失真及术毕不能恢复至参照值。第75页,共87页，2024年2月25日，星期天人-机连接介面的影响

受检部位固定不当的影响

受检部位均需良好的固定，既不易移位，且应松紧合适，若固定不当，所检测的数据波动过大，使检测者难以置信。例如，加速度传感器或力传感器所需的指环连接在大拇指上，其余四指应固定并与大拇指分开一定距离，以免影响大拇指的运动速度或收缩力，但其余四指又不能拉扯过紧，过紧亦影响拇指运动第76页,共87页，2024年2月25日，星期天参照值校准时机的影响

中枢神经系统的状态与静脉、吸入全麻药影响NMT。全麻诱导时不用肌松药，诱导后