综合医院心身障碍识别与诊疗

关于综合医院心身障碍识别与诊疗患者A总是抱怨神经衰弱，反复联想，经常头痛、失眠、注意力不能集中···患者B常常唉声叹气，恐惧担心疑虑患癌，对诊治病甚至其它一切事物悲观绝望，多项检查无异常，真的有那么严重吗？患者C今天来看头痛，昨天来看背痛，上周来看胸痛……但所有的检查都证明他没有器质性病变，难道漏诊、误诊、疏忽了什么？患者D的胃肠胀痛不适，嗳气、咽梗塞感，为什么服用多种消化系统药物，疗效不显，久治不愈？患者E慢性发作性的心慌、气急、胸闷，惊恐频死感，阴性体征，ECG正常，冠脉造影无异常，是否冠心病？……….您是否也常被烦杂的病情纠缠的病人所困扰？综合医院心理卫生第2页,共116页，2024年2月25日，星期天您是否遇到过的患者共有如下特征？同时伴有如下心理症状表现:

反复多次就诊

全身不适,

多系统主诉

症状与体症不符各项检查阴性

常规治疗效果往往不佳疲乏、无精力、睡眠障碍情绪障碍:烦忧疑恐纠缠三好病员逛医临床上，常被诊断为“神经衰弱”、“植物神经功能紊乱”、以及某某“官能症”“综合征”等等综合医院心理障碍心理症状+躯体症状+检查阴性=PSD第3页,共116页，2024年2月25日，星期天通常伴发各种慢性躯体疾病如中风、心血管病、恶性肿瘤等。躯体疾病的临床表现和焦虑症状常常掩盖抑郁的核心症状群PSD患者的不同就诊途径MAD的躯体化表现主要表现为各种躯体症状，另外，许多患者表现出明显的，躯体化主诉和焦虑症状常常掩盖抑郁的核心症状群通常被诊断为神经衰弱、各类神经官能症、植物神经功能紊乱等通常就诊于：综合性医院各科门诊躯体疾病伴发的MAD主要表现为情绪低落、持续性疲乏、动力缺乏等典型的抑郁表现通常就诊于：精神专科医院综合性医院精神科综合性医院心理咨询科通常就诊于：综合性医院各科病房第4页,共116页，2024年2月25日，星期天(1)消化科(2)心血管(3)神经内科(4)妇科(5)骨科(6)风湿科(7)五官科(8)泌尿科(9)外科嗳气腹痛、腹胀、反酸、恶心、纳差；腹泻或便秘、排便不尽感、粘液便、肛门口不适B超：肝弥漫回声改变或慢性胆囊炎胃镜：慢性胃炎或HP（+）肠镜：慢性结肠炎全消化道造影（-）胆汁返流心慌、心跳、胸闷、心前区闷痛、头晕、频死感、多汗ECG：缺血型改变；早搏隐性冠心病头晕、头痛、失眠、肢体麻木等脑电图脑血流图TCD头颅CT脑血管痉挛缺血脑萎缩腔隙性脑梗妇科相关检查慢性盆腔炎颈项痛、腰背痛脊柱X光CT颈椎病、腰椎骨质增生椎间盘突出全身不定位不定时疼痛相关检查ASO、ESR等风湿性关节炎类风湿性关节炎咽部异物感咽部不适相关检查喉镜等慢性咽炎小便不适、尿痛、尿频尿常规B超前列腺检查慢性前列腺炎前列腺肥大等腹痛、腹胀、腰背疼相关检查阑尾炎、胆囊炎等腹痛、下腹痛、月经不调综合科室医师诊疗PSD疾患的捷径第5页,共116页，2024年2月25日，星期天你诊治过这些“三好病员”吗?纠缠性“三好”病员律师样的病人看病?取证？辩论?拿着多种检查报告书面材料看病拿着自我病情记录,自我诊断来看病带着已服过的多种药物来质疑咨询问诊患者的困惑与医生的无奈反复求医的主诊医生：“这家伙又来了!”第6页,共116页，2024年2月25日，星期天

全身不适-查无据实的病痛？？？

心身障碍PSD-功能性躯体症状(FSS).

MUS

思想病?---偏见精神病?---歧视装病?---无情这本身就是一种病……心身障碍PSD无处不在、无时不在求医无门、相逢不相识在什么医院、哪科看最合适？这就是各科医师要看的病!!今天我们要讨论的识别困难的一大类病：心身障碍临床识别与治疗选择第7页,共116页，2024年2月25日，星期天WHO：心理行为问题的处理至少耗费了全球年卫生资源的30%。A.躯体疾病38%

B.心身疾病32%

C.心身障碍问题30%

综合医院心身障碍问题要善于从功能性躯体症状中，发现心理行为问题的线索！第8页,共116页，2024年2月25日，星期天继发于躯体疾病的心身障碍内科住院者16%外科住院者16%癌症住院者42%中风后PSD47%心肌梗塞后45%帕金森症39%糖尿病住院者40%终末期肾功能衰竭透析74%血液病住院者35%第9页,共116页，2024年2月25日，星期天心身医学模式的疾病分类

心身障碍

躯体疾病

身心症转化症失情感症体象障碍躯体形式障碍植物神经紊乱焦虑抑郁状态

心身疾病神经症精神病精神疾病第10页,共116页，2024年2月25日，星期天

临床心身障碍谱系分类

心身反应

以情绪为主的心理生理正常反应

心身障碍

心理因素引起植物神经功能紊乱

心身疾病

持续的病理结构、器质病变第11页,共116页，2024年2月25日，星期天躯体化症状：MAD的核心症状

“躯体化表现”掩盖焦虑抑郁核心症状失眠、早醒、头晕、头痛各种不明原因疼痛癔球、吞咽梗阻感、返流、胸骨后烧灼痛过度换气不明原因胸痛、胸闷、心悸、早博腹帐、食欲差、腹痛无固定点、便秘、腹泻血糖波动经前期紧张更年期症状皮肤瘙痒症性功能障碍综合医院心理卫生第12页,共116页，2024年2月25日，星期天躯体化概念

◆躯体化（Somatization）

指患者体验和陈述躯体不适或躯体症状的倾向，但无相应的躯体患病的证据，患者通常将躯体不适归咎于躯体疾病，并以此向内、外各科求助。个体心理社会应激的一种独特的反应形式。一种临床心理病理现象、心理生理过程，但不是诊断名称，这种现象可见于许多疾病和精神障碍。

◆躯体化障碍（Somatizationdisorder）

一个临床诊断名称，(神经症-躯体形式障碍-躯体化障碍)，这种障碍临床多见，不应和“躯体化”混为一谈。第13页,共116页，2024年2月25日，星期天躯体化概念

躯体化是以躯体的痛苦和医学难以解释的症状形式体验、表达个人和人际关系困扰问题的先占观念，下列中的一种情况:1．医学无法解释的症状：躯体化症状不能用适当的医学和精神科评估来解释。2．精神障碍的躯体表现：患有精神障碍的病人，尤其是患有心境障碍和焦虑障碍.3．躯体形式障碍：身体不适感的病人总认为自己患了某种疾病，可是没有一种疾病能合理解释其全部症状。4．做作性障碍或诈病：病人有意识的制造或夸大自己并没有的躯体症状,病感和疾病。第14页,共116页，2024年2月25日，星期天心身障碍：概念

综合医院临床医生常常碰到这些病人：１、有一种或多种主观躯体不适体验；２、但体检时缺乏相应的体征；３、现代技术手段检查无相应的阳性发现。一类缺乏明确器质性基础的功能性躯体症状，称为心身障碍。第15页,共116页，2024年2月25日，星期天心身障碍：临床特征１、描述模糊２、常有波动３、主观色彩、情绪色彩浓厚４、反复求医的倾向５、具有暗示与自我暗示性第16页,共116页，2024年2月25日，星期天功能性躯体症状病前心理社会刺激伴随心理学症状１、焦虑症状２、恐怖症状３、抑郁症状４、疑病症状５、其他症状等心身障碍：临床表现第17页,共116页，2024年2月25日，星期天常见躯体化表现的心身障碍(1)临床各科躯体疾病：心理生理反应,身心障碍,心身疾病医学难以解释的症状-FSS:CFS躯体化症状表现的精神障碍

心境障碍:抑郁症焦虑障碍:广泛焦虑障碍、惊恐发作精神病性障碍:妄想性躯体变形障碍与活性物质有关精神障碍:成瘾戒断综合征分离转换精神障碍:癔症适应障碍：学校恐惧、考试焦虑、青少年体像障碍心理因紊相关的生理障碍:失眠、进食障碍、性功能痴呆和其他认知障碍第18页,共116页，2024年2月25日，星期天常见躯体化心身障碍(2)神经症：躯体形式障碍躯体化障碍

躯体形式植物神经紊乱疑病症慢性疼痛其他躯体形式障碍做作性障碍诈病赔偿综合征第19页,共116页，2024年2月25日，星期天临床专科至少有一种PSD

专科消化

风湿神经心血管妇科感染呼吸牙科耳鼻喉过敏PSDIBS,非溃疡性消化不良纤维肌痛紧张性头痛不典型/非心源性胸痛PMS/慢性骨盆痛慢性疲劳综合症过度呼吸综合症TJD,非典型面痛耳鸣多种化学物质过敏IBS：肠易激综合症

PMS,经前期综合症

TJD,颞下颌关节功能失调第20页,共116页，2024年2月25日，星期天综合医院各科心身障碍-FSS系统分类：(1)1．循环系统：心血管神经官能症，冠脉痉挛，X综合征、β受体高敏症，情绪性心率失常，情绪性低血压，心脏性偏头痛，白大衣性高血压，医源性心脏病，其他。2．消化系统：功能性消化不良，肠道激惹综合征，习惯性便秘，功能性腹胀，功能性排便失禁，功能性肛直肠疼痛，弥漫性食管痉挛，胆囊功能障碍，Oddi括约肌功能障碍，神经性嗳气，神经性厌食-贪食症等。第21页,共116页，2024年2月25日，星期天常见心身障碍-FSD功能性疾病分类：(2)3．呼吸系统：神经性咳嗽，功能性呃逆，喉痉挛，过度通气综合征等。4．内分泌系统：摄食障碍（神经性厌食、贪食症、神经性呕吐），单纯性肥胖，特发性水肿，心因性多饮，心因性多尿，其他。5．神经系统：睡眠与觉醒障碍（失眠症、嗜睡症、睡行症），发作性嗜睡贪食综合征，偏头痛，丛集性头痛肌，紧张性头痛，震颤，反射性晕厥，自主神经功能紊乱，肌张力障碍，脑损伤后综合征，僵人综合征，其他。第22页,共116页，2024年2月25日，星期天常见心身障碍-功能性疾病分类：(3)6．运动系统：不宁腿综合征，纤维肌痛症，幻肢痛，痉挛性斜颈，书写痉挛，慢性疼痛等7.泌尿生殖系统：尿道综合征，前列腺炎综合征，性功能障碍（性欲减退、阳瘘、早泄、性乐高潮缺乏、阴道痉挛、性交疼痛），其他。8．妇产科：功能失调性子宫出血，经前综合征，原发性闭经，心因性不孕症，原发性外阴瘙痒症，其他。第23页,共116页，2024年2月25日，星期天躯体化不适症状是情感障碍表现情绪困扰忧郁不快乐无望感低自尊记忆障碍注意力不集中焦虑愤怒烦躁躯体不适头痛疲乏睡眠障碍头晕疼痛胃肠不适性功能障碍月经问题DSM-IV-TR™.Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;2000.KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.综合医院心理障碍第24页,共116页，2024年2月25日，星期天肌肉张力增加，导致局部疼痛、强直的震颤多汗心悸胸部紧缩感和不适呼吸短促口干吞咽困难腹泻尿频性欲减退眩晕麻木、麻刺感昏厥

焦虑障碍的躯体化症状第25页,共116页，2024年2月25日，星期天植物神经功能紊乱的躯体化表现头眼耳口喉心血管系统消化系统手、腕生殖系统足（头痛、头重等）（耳鸣等）

（疲劳）（异物感、干咳、阻塞感）（心悸、胸闷、头晕、发冷、体位性低血压）（恶心、腹胀、腹泻、胃部不适等）（口渴、味觉异常等）呼吸系统（气喘、憋闷、气短等）肌肉。关节肩酸、疼痛等（麻木、疼、冷、热等）（男性）阳痿（女性）月经不调、外阴瘙痒等皮肤多汗、无汗、冷汗、瘙痒等泌尿系统尿频、尿急（麻木、发冷、发热、疼痛等）全身症状

乏力、倦怠感、头晕、僵硬、食欲下降、失眠（易惊醒、起不了床）等第26页,共116页，2024年2月25日，星期天内科广泛存在焦虑抑郁的躯体化

心血管症状：胸闷、胸痛、气急、头晕、恶心、失眠急性心脏病症状：突发强烈的惊恐感、濒死感,伴有呼吸困难、心悸、胸闷、气急、出汗、发抖情绪症状：疲劳、精力减退、丧失兴趣、失眠、紧张和惊恐伴有尿频、尿急求医行为：反复主诉其症状,反复求医1.LangkafelM,SenifW.Diagnosisoffunctionalheartcomplaintsfromthepsychosomaticviewpoint.JHerz,2000,25(2):107～1132.MeyersHF,MilesRE.Lifeeventsstress,subjectiveappraisalandsomati2zationinhypertension.JHumanStress,2000,26(2):17～273.上海预防医学杂志2002年第14卷第1期46－47主要表现为躯体症状1,233惊恐障碍(PanicDisorder）：焦虑障碍的一种，典型症状常表现为胸闷、呼吸困难、出汗、气急、濒死感等。第27页,共116页，2024年2月25日，星期天抑郁心境－缺乏精力－迟滞－缺乏兴趣无乐趣－绝望－无助－无价值－自罪感--激越焦虑紧张不安恐惧强迫责备他人疼痛厌食便秘恶心胸闷疲乏睡眠障碍动力缺乏症状躯体症状

焦虑症状抑郁的症状分布第28页,共116页，2024年2月25日，星期天

抑郁的主要症状三低症状：情绪低落思维迟缓活动减少三无症状：无助、无望、无价值三自症状：自责、自罪、自杀综合医院心理障碍第29页,共116页，2024年2月25日，星期天抑郁症状群三大主要症状: ---情绪低落

---思维迟缓

---运动抑制

躯体症状：容易误诊

---涉及多个系统、器官

---往往是就诊主诉的主要内容自杀：最危险的症状

---实施自杀的成功率较高，自杀率比一般人群高33.4倍。第30页,共116页，2024年2月25日，星期天抑郁障碍的分类（按症状分类）轻度：心境恶劣亚临床抑郁症（阈下抑郁）混合性焦虑抑郁障碍MAD反应性抑郁中度：抑郁症多种抑郁发作状态重度：精神病性抑郁抑郁性木僵危机状态第31页,共116页，2024年2月25日，星期天抑郁症的类型（按病因分类）心因性抑郁反应性抑郁神经症性抑郁(恶劣心境)内源性抑郁迟滞性抑郁激越性抑郁症状性抑郁伴有躯体疾病伴有其它精神障碍第32页,共116页，2024年2月25日，星期天Adaptedfrom:WPA/PTDEducationalProgramonDepressiveDisorders.GavardJA,etal.DiabetesCare.1993;16(8):1167-1178.躯体疾病与抑郁障碍共病的发生率5.8%一般人群9.4%慢性疾病33%住院病人36%老年住院病人33%癌症门诊病人42%癌症住院病人47%脑中风45%心肌梗塞39%帕金森病0%10%20%30%40%50%第33页,共116页，2024年2月25日，星期天抑郁症患者的相关疼痛症状的患病率高?14项有关抑郁症患者疼痛症状的专项研究中的平均患病率数据BairMJ,etal.ArchInternMed.2003;163:2433-2445.抑郁症不伴疼痛症状35%抑郁症伴疼痛症状65%精神科与通科的科室差别对患病率没有影响

抑郁患者研究探寻抑郁症与下列疼痛症状:头痛背痛颈痛肢端/关节痛胸痛骨盆痛腹痛全身痛第34页,共116页，2024年2月25日，星期天KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.多躯体化症状预示抑郁0to1(n=215)2to3(n=225)4to5(n=191)6to8(n=230)9(n=139)*躯体症状包括:头晕头痛疲劳背痛腹痛胸痛关节淋巴结痛睡眠障碍月经问题消化道不适性功能障碍和性趣缺失其他躯体症状的数量第35页,共116页，2024年2月25日，星期天心身障碍生物心理社会发病模式遗传易感性早期负性生活事件易损性表型CRH系统功能过高

NE系统功能不足遗传携带的海马神经损害对海马的神经毒性作用抑郁焦虑PSD内分泌功能紊乱免疫功能紊乱中枢神经系统神经递质改变LifeEvents生命早期成年第36页,共116页，2024年2月25日，星期天生物性心理性社会性心理中介生理中介神经-内分泌-免疫系统认知评价应对方式社会支持个性特征心理反应行为反应生理反应应激源适应-健康

心身障碍应激中介机制应激反应干预第37页,共116页，2024年2月25日，星期天思维上的刻板性“进亦忧、退亦忧”评价上的缺陷倾向消极、否定、无安全感情绪上的焦虑倾向恐惧感、耻感、自责内疚行为上的逃避倾向畏缩、胆怯、逃避现实内心矛盾的冲突倾向与自身历史与未来、横向与他人环境、自身欲望与需求冲突心身障碍人格特征倾向第38页,共116页，2024年2月25日，星期天森田神经质普通神经质：神经衰弱症状群强迫神经质：恐惧症焦虑神经质：惊恐障碍

神经质患者性格特征

内向、内省、追求完美好强、上进、不安于现状敏感、爱担心固执、执着第39页,共116页，2024年2月25日，星期天心身障碍的认知特征类型认知内容抑郁焦虑惊恐恐怖强迫疑病对自己、对世界、对前途负性认知感到自己的躯体或心理将会受到威胁灾难性的解释自己的躯体或心理体验认为某些无危险的环境有危险总是不放心、怀疑、惟恐不恰当，穷思竭虑认为患了不治之症，到处求医第40页,共116页，2024年2月25日，星期天慢性疼痛综合征多因素描述急性疼痛期的心身特点（伤后3个月之前情况）慢性疼痛期的心身特点（伤后一年以后情况）认知特点对预后看法积极，对治愈有信心，关注工作和外部世界痛成为核心关注点、看问题悲观，专注于痛体验和先兆症状应对方式相信医生、求医和合作，使用止痛药，积极活动祈祷、不断变换医生，寻求各种良方、药物依赖，卧床时间多社会支持亲友探视，友善待人社会交往中断，容易怨恨别人生活事件（疾病以外）生活事件少（工作责任消除，家人理解融洽，获经济补偿）家人冲突，工作事件，经济事件人格特征原有的人格特征（稍有求全、敏感倾向）宿命观念、自卑、丧失信心，依赖，疑病量表分高心身反应焦虑、害怕、情绪行为积极，内脏生理觉醒（心率快等），局部或全身肌张力增高情绪抑郁、波动、缺乏兴趣，回避现实，消瘦、肌萎缩、无力，嗜睡、失眠第41页,共116页，2024年2月25日，星期天慢性疼痛和抑郁之间关系?前提假说3/13insupport抑郁疼痛结果假说15/15insupport疼痛抑郁单元假说9/12insupport抑郁疼痛抑郁认知行为假说5/6insupport

认知因子疼痛抑郁共同的致病机制共同的疼痛致病机制抑郁第42页,共116页，2024年2月25日，星期天心身障碍(PSD)

生物-心理-社会-心身交互发病模型心理-病生过程

躯体感知增加

认知：躯体感知被释义为病症状

PSD慢性症状—患病、失能、逛医维持因素：忧烦疑恐，别人反应，医源性因素情绪波动：健康焦虑个人、家庭态度和他人关于疾病的知识和体验素因：个性

遗传发育感染中毒性别年龄家庭及文化因素等诱因：精神应激、不良生活方式、医源性因素等第43页,共116页，2024年2月25日，星期天PSD发病机制模式遗传性格＋社会心理因素情绪中枢边缘系统、网状结构、海马回抑郁、焦虑、强迫、恐惧下丘脑(神经体液中枢)垂体(神经内分泌中枢)神经体液失衡神经内分泌多系统躯体症状植物神经功能紊乱五羟色胺去甲肾上腺素多巴胺第44页,共116页，2024年2月25日，星期天抑郁和疼痛的各类影响可干扰脑内的联络下丘脑认知/执行皮质背外侧PFC背侧ACC情绪/内脏皮质腹侧ACC腹内侧PFC边缘系统海马杏仁核伏膈核整合皮质外侧眶PFC嘴侧PFC内侧PFC抑郁症MaleticV,etal.IntJClinPract.2007;61(12)

:2030-2040.疼痛第45页,共116页，2024年2月25日，星期天神经发生海马体积

细胞萎缩心身障碍的发病机理：神经元结构改变的因素等等糖转运蛋白转录因子谷氨酸

糖皮质激素五羟色胺神经营养因子

应激-抑郁-焦虑第46页,共116页，2024年2月25日，星期天5HT/NE参与中枢神经系统的痛觉管理

中枢神经系统处理着疼痛信息并通过下行痛觉通路 控制疼痛反应5-HT和NE是下行抑制通路的主要调控神经递质，是 人体内源性止痛系统的一部分第47页,共116页，2024年2月25日，星期天诊断困惑发病率高诊断率低不认识怕诊断诊断什么?

1.生物医学:

胃炎胃肠动力障碍……

2.灰色:

“胃肠功能紊乱”

“心脏神经官能症”植物神经功能紊乱神经衰弱ＭＵＳ(MedicallyUnexplainedSymptoms)

3.心身医学:

心理社会压力下的躯体化，转换障碍心身障碍

4.精神医学:

抑郁症、神经症、癔症….

第48页,共116页，2024年2月25日，星期天2.5%55%2.5%占社群人口重症精神病心身障碍心身疾病神经症40%一般心理问题严重心理问题健康或基本健康疾病分类精神病医生心理医生心身门诊心理咨询师、社会工作者无须服务服务人员精神疾病患者人格障碍心理障碍人群神经症性问题因工作生活压力产生心理冲突和障碍的人健康人群服务对象纯黑深灰浅灰纯白

心身健康与心身障碍的关系示意图第49页,共116页，2024年2月25日，星期天综合医院精神障碍临床筛查思路疯-精神病性障碍：幻觉、妄想、谵妄烦-焦虑障碍:神经症躯体形式障碍忧-抑郁障碍:心因体因内因双相恶劣心境呆-痴呆（慢性脑综合征）、假性痴呆怪-人格障碍性心理障碍心理生理障碍第50页,共116页，2024年2月25日，星期天综合医院PSD诊断思路确定典型症状(性质,严重度,时间)辨别核心主导症状了解各类临床类型把握病程特点了解应激、个性、冲突、家族史特点寻找既往诊治经验试行诊断性整合心身治疗计划第51页,共116页，2024年2月25日，星期天PSD的诊断原则坚持排除器质性疾病的等级诊断原则避免不必要的检查，尤其是侵入性的检查，以免加重患者的疑病观念、增加医疗费用和造成不必要的医源性伤害如器质性疾病不能完全解释躯体不适症状，应考虑同时诊断器质性和功能性躯体疾病是否合并焦虑、抑郁、酒或物质依赖、人格等精神障碍第52页,共116页，2024年2月25日，星期天心身障碍基本特征

心理社会因素是PSD重要致病因素和病理条件性格缺陷等易患生物素质是内在条件和基础变形的内心冲突，欲摆不能，心身交互恶性循环以情绪障碍为中心的多种临床表现明确的心理病理基础和心理生理机制表现多样、慢性反复、经常变化的躯体不适主诉第53页,共116页，2024年2月25日，星期天心身研究诊断标准DCPR

十二组心身综合症健康焦虑死亡恐惧疾病恐惧疾病否认持续躯体化转换性障碍周年哀伤反应继发精神障碍功能躯体症状精神消沉易激惹心境A型行为述情障碍第54页,共116页，2024年2月25日，星期天持续躯体化症状（A和B都符合）A

功能性内科疾病（纤维肌痛，疲劳，食管运动功能障碍，无溃疡性消化不良，肠易激综合征，神经循环衰弱，尿道综合症），持续时间超过六个月，造成困扰并重复就医，或造成生活质量受损B其他系统自主功能被激发的症状（如心悸，出汗，震颤，面色潮红），夸大现有药物治疗的副作用，表明其痛觉阈值低，暗示性高。第55页,共116页，2024年2月25日，星期天述情障碍（A必须符合）A

以下6条特征至少有3条符合:1不能使用适当的词语来描叙情绪

2描述的是细节，而非感觉（描述的是事情的来龙去脉，而不是感觉）

3缺乏丰富的幻想生活

4思维内容多数是外部事件，而非幻想或者情绪

5忽视情感体验伴随的常见的躯体反应

6偶尔的暴力，经常不适当爆发感情第56页,共116页，2024年2月25日，星期天健康焦虑（A和B都符合）A

对疾病广泛过份的担心,关注疼痛和身体的先占观令(躯体感觉放大趋势)少于六个月时间B尽管随后出现新的担忧，对于保证健康的担心和恐惧可以做出适当的反应。第57页,共116页，2024年2月25日，星期天PSD病前社会心理因素刺激一、医源性或非医源性的不良暗示而产生对疾病的恐惧。二、亲朋好友、熟人死于心脏疾病。三、重大生活事件打击。四、人际关系紧张。五、工作、学习、生活中的巨大压力。六、来自经济方面的压力。七、社会适应不良。八、情感方面的挫折。第58页,共116页，2024年2月25日，星期天PSD患者的精神抑郁焦虑背景1.情绪低落2.兴趣减退3.疲乏无力，活动减少4.食欲减退5.无法控制的焦虑情绪或疑病6.注意力不能集中，健忘7.自信心下降或自责自罪感8.消极、悲观、有自杀意念第59页,共116页，2024年2月25日，星期天抑郁症状群三大主要症状:三低、三无、三自

---情绪低落

---思维迟缓

---运动抑制

躯体症状：容易误诊

---涉及多个系统、器官

---往往是就诊主诉的主要内容最危险症状：自杀

---实施自杀的成功率较高，自杀率比一般人群高33.4倍。第60页,共116页，2024年2月25日，星期天临床特征-躯体反应器官－焦虑抑郁恐惧相关性躯体反应器官躯体症状器官外躯体症状睡眠问题其他系统第61页,共116页，2024年2月25日，星期天临床特征－认知与心理特征疾病信念对疾病及其发展的过度关注对各种身体变化和生理现象过分警觉和错误解读夸大、错误推论、一般化(Generalization)灾难化希望但又难于接受医生的保证对疾病有自己的观点或推理,无依据但并不荒谬恐惧、害怕害怕已经患某病害怕将来会患某病

第62页,共116页，2024年2月25日，星期天临床特征－行为反应特征

behavioralresponses

反复自我检查身体（某一关心部位）反复求医－购物性就医(逛医)“Doctorshopping”反复要求医学检查或化验喜欢查找医学知识和信息,对号入座，模拟患病回避或逃避相关刺激第63页,共116页，2024年2月25日，星期天心身障碍的临床特征“ThediseaseoftheDs”伤残无能（Disability）功能丧失（Disuseanddegenerationoffunctionalcapacitysecondarytopain）药物滥用（Drugmisuse）四处求医（Doctorshopping）情感依赖（Dependency/emotional）精神低迷（Demoralization）抑郁情绪（Depression）表演主诉（Dramaticaccountsofillness）第64页,共116页，2024年2月25日，星期天临床诊断筛查PSD线索:

①自写病情介绍唯恐挂一漏万。②主诉：“八年了，我的病很复杂。”③携带各种大量检查单据。④奇怪的主诉：过分关注自己的身体变化，大便、心跳、腹部块、眼裂不对称、鼻翼大小不等、舌苔厚、肛门不适、咽部不适。⑤候诊不耐烦，频频叩门。⑥全身各处不定位的疼痛，又难以用某种疾病解释，镇痛剂无效。⑦明显的失眠（早醒），情绪不稳（烦躁、焦虑或想哭，压抑、乏力）--最重要最易被临床各科忽视。⑧心理压力、内心矛盾、生活事件。⑨有些患者易状告医护人员。

有以上线索时应注意PSD的存在。第65页,共116页，2024年2月25日，星期天PSD鉴别诊断步骤

1.首先考虑躯体疾病，进行周密的身体检查。

2.考虑抑郁症和焦虑症（惊恐障碍）的躯体化。

3.躯体形式障碍范围内进行鉴别诊断。

第66页,共116页，2024年2月25日，星期天心身障碍与疾病的区别DisorderDisease

功能性（主观症状）独特不能直接检验广泛（影响全心身）不可定位（不适感）生活质变投情的照护痛苦的原因器质性（客观体征）可重复共同证实局部（影响特定部位）可定位（存在体征）生活量变不动感情的照顾死亡的原因第67页,共116页，2024年2月25日，星期天PSD共存的预测因子：

PSDof4s近期的应激性事件（RecentStress

）躯体症状数（NumberofSomaticsymptoms）自我健康评价低（LowSelf-ratedhealth）症状严重度（Severityofsymptoms）第68页,共116页，2024年2月25日，星期天PSD常用治疗模式

心理治疗

精神分析认知疗法

CBT

社会家庭治疗

康复治疗系统性家庭治疗环境治疗等

综合治疗

躯体治疗药物治疗等

PSD的治疗二级预防

第69页,共116页，2024年2月25日，星期天临床心身科联络会诊指南

PSD各科医生都能处理。原因不明的躯体症状符合以下一项或多项应精神心理科联络会诊或转诊（满足越多，越应进行）：

1.症状很多且涉及几个不同的器官系统。

2.与精神障碍如重症抑郁或惊恐障碍共病。

3.症状与创伤性事件关系紧密。

4.症状引发心理学的满足（继发性获益）

5.症状提示与其人格有关。

6.症状持久化，出现其他症状或症状群，并且有过度使用医疗服务和对服务的不满。第70页,共116页，2024年2月25日，星期天诊断标准？等级诊断制、排除器质性病.明确诊断，早诊断，早治疗确定是否需要住院或转院治疗：确定是否需要继续工作：建立良好的医患关系：选择恰当的治疗方案:整合多种诊疗方法灵活运用注重心理咨询治疗的运用支持性心理治疗压力调节与管理认知行为治疗CBTRET心理动力学治疗森田疗法-东方心理动力疗法避免冲突－学会放弃抗焦虑／抑郁药物的规范应用且药量要足，疗程要充分随时监测治疗效果注意预防自杀的发生PSD诊疗原则第71页,共116页，2024年2月25日，星期天1.PSD支持性心理治疗：

详问病史在必要检查的基础上排除器质性病。分析性格特征，病前社会心理因素的诱因。判断主观症状与自主神经间可解释的相关性。追询植物神经紊乱的躯体症状和抑郁的背景。将上述病因和产生症状的相关性反馈给患者，充分利用专业医生的权威性对患者进行心理认知治疗和心理疏导。1、改变环境,消除应激：疏泄，解释，支持，鼓励，脱离应激环境。2、道家心理治疗：

a.利而不害，为而不争

b.少私寡欲，知足知止

c.知和处下，以柔克刚

d.清静无为，顺其自然第72页,共116页，2024年2月25日，星期天2.认知行为治疗原则

1.目标是帮助病人认识问题的性质。注意：病人多相信自己问题是躯体性的，常常拒绝探讨心理问题，因此，认识问题性质以评估、询问方式进行的。

2.医生应认同患者确有症状存在，表达医生对患者的关心，力求设身处地地理解其痛苦感受。

3.同病人讨论：

对健康的焦虑如何维持着身体症状。

维持症状的因素有：

①生理激活增强。

②对身体感知方面注意聚焦。

③反复检查、寻求保证、避开危险的信念。

4.治疗会谈决不可变成争论。

第73页,共116页，2024年2月25日，星期天心理与药物整合治疗控制靶症状起效较快，早期与心疗合用；缓解症状、增进信心，促进心疗效果与遵医行为；预先告之常见副作用，心理准备、坚持治疗；用药原则：STEPS（安全、耐受、疗效、价格、简便）

5D（诊断、医生、药物、剂量、周期）第74页,共116页，2024年2月25日，星期天治疗减轻/消除症状、体征使复燃/复发的危险减少到最低程度恢复社会功能PSD药物治疗目标第75页,共116页，2024年2月25日，星期天氟西汀帕罗西汀舍曲林

伏氟沙明

西酞普兰

曲唑酮文拉法新米氮平丁胺苯丙酮混合制剂黛力新MAOI

TCA

抗惊厥药度洛西汀主要的抗抑郁药物SSRI选择性5-HT再摄取阻滞剂SARI5羟色胺2受体拮抗剂/再摄取抑制剂SNRI5羟色胺与去甲肾上腺素摄取抑制剂NASSA去甲肾上腺素能和特异性5羟色胺受体拮抗抗NDRI/NARI

多巴胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂Others其他第76页,共116页，2024年2月25日，星期天

焦虑激惹

疼痛食欲动机

情绪性欲

认知

攻击 内驱力

能量兴趣冲动

NE5-HTDA神经递质与抑郁焦虑躯体化症状的关系第77页,共116页，2024年2月25日，星期天疼痛与神经递质对脊髓中的5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）通路研究发现，单胺类神经原也参与调节或抑制痛的传递，即对5-HT/NE转运体有阻断作用的药物可以调节止痛。三环类抗抑郁药（TCAs）与5-HT和NE双递质再摄取抑制剂（SNRIs）均有阻断NE/5-HT转运体的作用，因此具有一定的止痛效果，尤其是NE的功能有研究提示，黛力新、SNRIs类抗抑郁药能有效治疗抑郁症患者的疼痛等，并且能明显缓解与抑郁情绪密切相关的躯体症状。第78页,共116页，2024年2月25日，星期天5-HT功能不足的症状表现情绪低落Depressedmood焦虑Anxiety恐慌Panic恐惧Phobia强迫ObsessionandCompulsions食欲旺盛Foodcraving;Bulimia躯体症状somatization第79页,共116页，2024年2月25日，星期天多种抗抑郁机理优于一种机理的可能抑郁、焦虑等情绪障碍与单胺类神经递质(5HT,NE,DA)系统的功能失调有关。第80页,共116页，2024年2月25日，星期天多重作用机制抗抑郁剂优于单一机制

抗抑郁焦虑起效可能更迅速可能对难治性抑郁有益可能对抑郁伴躯体症状有益可能抑郁性慢性疼痛有益第81页,共116页，2024年2月25日，星期天黛力新对神经递质的作用黛力新氟哌噻吨 DA

起效美利曲新 5HTNE

相互抵消副反应，协同作用抗抑郁、焦虑，激活作用与镇痛作用是其主要性能。

第82页,共116页，2024年2月25日，星期天抗抑郁药物的镇痛效果:

作用机理的假说

抑制单胺的再摄取脊髓下行抑制通路中5HT,NEavailability↑

下行抑制表达↑上行通路中感受疼痛的传导↓Micoetal.TrendsinPharmacolSci2006;27(7)348-54.第83页,共116页，2024年2月25日，星期天黛力新：抗焦虑、抗抑郁的同时，有振奋作用，改善躯体化症状.综合医院抑郁、焦虑和MAD治疗选药.疲乏与衰弱，慢性疼痛,抑郁伴躯体症状SNRI类：万拉法辛(venlafaxine)25mg/Tab

怡诺思（75mg/Tab)为缓释剂，博乐兴(25mg/Tab)为普通片剂，具有良好的抗抑郁和抗焦虑作用。用量75mg/d

225mg/d。NaSSA:米氮平(瑞美隆）曲唑酮(trazodone)(美舒郁，美抒玉)50mg/Tab用于治疗抑郁症可改善男性性功能。度乐西汀duloxetine相对平衡的NE和5-HT再摄取抑制剂，多重作用机制抗抑郁剂、焦虑与镇痛作用是其主要性能小剂量非典型抗精神病药物：再普乐、思瑞康。

综合医院心理障碍抑郁和焦虑伴躯体化症状兼治药物第84页,共116页，2024年2月25日，星期天

临床医生选用抗抑郁药原则？“STEPs”＋E

S：Safety， 安全性

T：Tolerance， 耐受性

E：Efficacy， 疗效

P：Price， 价格

S：Simplicity， 简便

E:Experience, 经验第85页,共116页，2024年2月25日，星期天TargetSymptom–靶症状、靶病人选药法PSD.MAD心身障碍Grieved30%Patientscharacterizedwithdepressiveemotionalsymptomsincludinglowmood,lackofinterest,lackofenergy;someareverypessimistic,evenwithsuicidetendency.Anxious20%NeurosisPatientscharacterizedwithanxiousemotionalsymptoms,mostlyhighlystrained,irritable,restless,badtemper,talkative,andsuspicious,etc.Crazy5%Patientsnotonlysufferemotionalsymptomslikelowmood,lackofenergy,suicidetend,theyalsoshowsomepsychoticsymptomslikehallucination,delusion,paranoia.Sick16%PSDPatientshavemoderatetosevereorganicdiseaseinCV,GI,andNeurosystem,whichinducesomeemotionalsymptomslikeanxiety,hopelessness,lackofenergy.Uncomfortable29%Patientshavephysicaldiscomfortsincludingvertigo,headache,chestdistress,cardiopalmus,belching,abdominaldistension,butwithnoorganicdiseasedetectedafterexam.Prozac’spatient黛力新Lexapro’spatientDeanxitDeanxit

Cymbalta’spatient黛力新

Seroxat’spatientSSRI+Zyprexa’spatient第86页,共116页，2024年2月25日，星期天PSD全程治疗阶段目的急性期：完全缓解-3月巩固期：预防复燃-6月维持期：预防复发-

9月第87页,共116页，2024年2月25日，星期天抗抑郁全程药物治疗策略急性期快慢组合用药维持治疗期减量停药全程治疗巩固期单一用药第88页,共116页，2024年2月25日，星期天药疗有效率为什么不高？剂量不足治疗时间不够长误诊（如双相障碍）共患其他精神障碍（如药物滥用,OCD,PTSD）共患其他躯体疾病（如甲减、高血压、糖尿病）伴精神病性特征药物代谢动力学因素导致血药浓度变化：药物相互作用合用代谢诱导剂快/慢代谢MaurizioFava,Next-StepPharmacologicalStrategiesinResistantDepressionpresentin2005第89页,共116页，2024年2月25日，星期天

案例-2

一般表现患者李某，女性，35岁，病程3年，主要表现为早醒，烦躁，情绪低，伴有躯体不适，主要是胃部不适，痛胀不舒服，在很多大医院消化内科就诊，行各种检查，除查有慢性浅表性胃炎，余未见异常结果。综合科医生给其服用，没有明显改善。患者内心非常痛苦，常有消极念头。第90页,共116页，2024年2月25日，星期天心身检查意识清晰，接触合作，对答切题。多主诉病情，自我感觉差，评价低，称自己没记忆力了，认为自己什么事也不能做了；内感性不适，胃部不适，具体也说不清；自责感明显，认为自己治不好，拖累了家人只有死路一条；情绪低，烦躁不安有明显的消极念头，定向力全，自知力全。第91页,共116页，2024年2月25日，星期天如何选择药物

患者病情特点：青年女性，无躯体疾病，抑郁、焦虑情绪明显，躯体化症状明显，伴有消极念头，认知功能有损害理想抗抑郁焦虑药特点起效快—尽快控制消极念头广谱—全面改善和缓解抑郁、焦虑、躯体化症状…安全、有益—尽可能少的副反应，改善认知功能，促进社会功能康复第92页,共116页，2024年2月25日，星期天治疗经过—黛力新

第一周：黛力新1片/qd+西酞普兰20mg/day阿普唑仑0.4mg,QN第二周：患者疼痛症状好转，睡眠改善，无不良反应，

调整剂量：黛力新2片/Bid早中；

阿普唑仑

0.4mg/qn

第三周：疼痛症状明显减轻。情绪明显改善，想做事。HAMA：6分；HAMD：7分。予带药出院继续治疗。黛力新

1片/Bid；西酞普兰20mg/day;

阿普唑仑0.2mg/qn第93页,共116页，2024年2月25日，星期天病情变化一周左右，患者消极观念消失，睡眠正常，抑郁、焦虑情绪改善，躯体化症状减轻第21天左右，抑郁、焦虑情绪、躯体化症状基本消失，认知功能明显改善一个月达到临床治愈出院两个月后正常工作半年以来病情无反复，病人耐受性很好第94页,共116页，2024年2月25日，星期天黛力新临床应用特点0无耐药、成瘾、嗜睡副作用1周起效；2种情绪MAD抑郁、焦虑同时被解决；3种躯体症状快速消除：疼痛、疲乏、睡眠障碍；449%>

临床治愈率；55-7元价格/日

第95页,共116页，2024年2月25日，星期天突触后膜D1受体药理作用氟哌噻吨大剂量小剂量作用部位作用部位突触前膜D2受体（自身调节受体）作用结果作用结果降低DA能活性促进DA的合成和释放，增加突触间隙DA含量美利曲新抑制突触前膜对NE和5-HT的再摄取作用增加突触间隙中的单胺类递质含量抗焦虑抑郁作用部位作用结果第96页,共116页，2024年2月25日，星期天协同作用黛力新同时提高突触间隙DA、NE及5-HT的含量，抗焦虑,抑郁氟哌噻吨和美利曲辛的合剂比各自单用时有更强的NE再摄取抑制作用第97页,共116页，2024年2月25日，星期天拮抗作用美利曲辛可以对抗大剂量氟哌噻吨可能产生的锥体外系症状副作用氟哌噻吨可削弱美利曲辛的抗胆碱能副作用第98页,共116页，2024年2月25日，星期天黛力新适应症：

1、焦虑症、抑郁性神经症、隐匿性D

2、神经衰弱、植物神经功能紊乱

3、轻、中度焦虑、抑郁状态MAD

4、多种躯体化不适和慢性疼痛

5.经前期紧张综合征、

6.更年期抑郁、心因性抑郁

7.心身疾病伴焦虑、情绪低落

8.嗜酒及药瘾伴焦躁不安和抑郁第99页,共116页，2024年2月25日，星期天【临床应用】1、神经科：神经衰弱，焦虑性、抑郁性神经症，疑病性神经症，植物神经功能紊乱，脑器质性疾病伴发的抑郁，老年性抑郁，反应性抑郁，偏头痛，紧张性头痛，三叉神经痛；2、内科：心脏神经症，胃肠道神经症，其他疾病伴发的抑郁及焦虑状态，如:消化性溃疡、糖尿病、高血压、支气管哮喘、溃疡性结肠炎；第100页,共116页，2024年2月25日，星期天【临床应用】3、外科：手术前的焦虑，严重创伤和手术继发的焦虑和抑郁，性病恐惧症；4、妇产科：更年期综合征，经前期综合征，妇产科术前焦虑、恐惧，术后焦虑、抑郁；5、五官科：伴情绪改变的口腔溃疡；6、精神科：多种焦虑抑郁状态，如：慢性酒精中毒和药物成瘾时焦虑和抑郁、心境恶劣。第101页,共116页，2024年2月25日，星期天

黛力新与同类药物比较

黛力新苯二氮卓类三环类SSRI类抗焦虑＋＋＋＋抗抑郁＋－＋

＋振奋精神＋－－－镇静嗜睡－＋＋±抗胆碱能－－＋－耐药性－