糖皮质激素在风湿病中的应用

关于糖皮质激素在风湿病中的应用风湿病学概念

研究以关节、骨骼及其周围组织（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韧带）损伤为主要表现的一类疾病的一门临床学科主要症状：疼痛、肿胀（红肿）、压痛和功能障碍第2页,共30页，2024年2月25日，星期天弥漫性结缔组织病与脊柱炎相关的关节炎骨关节炎（骨关节病，退行性关节病）感染所致风湿综合征伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病肿瘤神经血管疾病骨及软骨疾病关节外疾病其它有关节表现的疾病风湿性疾病的分类第3页,共30页，2024年2月25日，星期天糖皮质激素的主要作用免疫抑制作用抗炎作用抗毒作用抗休克作用对风湿病的主要作用第4页,共30页，2024年2月25日，星期天糖皮质激素在风湿病中的应用1949年Hench首次用激素治疗RA1950年获诺贝尔生物医学奖风湿病应用非常广泛第5页,共30页，2024年2月25日，星期天可用激素的风湿病或症状弥漫性结缔组织病活动期自身免疫介导的多脏器损害第6页,共30页，2024年2月25日，星期天可用激素的风湿病弥漫性结缔组织病活动期系统性红斑狼疮皮肌炎/多肌炎系统性血管炎混合性结缔组织病干燥综合征风湿性多肌痛复发性多软骨炎成人Still病类风湿关节炎第7页,共30页，2024年2月25日，星期天应使用激素的风湿症状自身免疫介导的多脏器损害关节炎和肌炎血管炎症眼色素膜炎软骨炎浆膜炎心肌炎肾炎间质性肺炎无菌性脑膜炎中枢和外周神经炎免疫性血细胞减少第8页,共30页，2024年2月25日，星期天风湿病使用激素的剂量选择剂量取决于威胁生命或器官的情况小量<7.5mg/d维持治疗中量7.5~30mg/d症状较轻大量>30mg/d病情较重,活动期冲击量>250mg/d病情危重严重水肿:胃肠道水肿影响吸收,静脉用药第9页,共30页，2024年2月25日，星期天大剂量糖皮质激素冲击疗法短期内(3-5天)大剂量(每日10~20mg/kg或500-1000mg)静脉甲强龙迅速控制病情1970年用于异体肾移植，抑制急性排斥，后应用于SLE或血管炎严重并发症不良反应：面部潮红和心血管副作用(心悸，心律异常，舒张压增高)最多，低白蛋白血症者发生严重感染风险大第10页,共30页，2024年2月25日，星期天常见风湿病激素应用情况系统性红斑狼疮类风湿关节炎干燥综合征抗磷脂综合征系统性硬化症多发性肌炎／皮肌炎血管炎等第11页,共30页，2024年2月25日，星期天系统性红斑狼疮小剂量激素：应用于其他初始治疗（如抗疟药）无法耐受或不足以控制疾病活动的轻度SLE中到重度SLE，中等至足量激素（等效剂量相当于强的松0.5-1.0mg/kg.d）可单独或与免疫抑制剂联合应用重度、快速进展者，可予甲强龙（250-1000mg，持续3天，静脉注射）冲击治疗。尚无有力证据表明冲击治疗能提高生存率，但可以加快缓解，有助于在诱导期使用较低剂量的GC。第12页,共30页，2024年2月25日，星期天大剂量糖皮质激素冲击适应征适用于有严重器官损伤和/或危及生命临床表现的SLE如：神经－精神狼疮肺出血严重血液疾患心肌病变血管炎急性肾功能损害等第13页,共30页，2024年2月25日，星期天类风湿关节炎早期使用：病程<2年小剂量使用：2.5-10mg/d掌握适应症正规治疗无效血管炎患者“Bridge”作用局部应用:关节腔内注射有利于减轻关节炎症状，但不宜过于频繁第14页,共30页，2024年2月25日，星期天干燥综合征有功能衰竭可能的腺体外器官受累间质性肺炎神经系统受累间质性肾炎第15页,共30页，2024年2月25日，星期天抗磷脂综合征激素在治疗APS中尚无确切作用可用于治疗系统性自身免疫病患者的风湿症状对于严重血小板减少，溶血性贫血以及灾难性APS患者常经验性给予大剂量激素第16页,共30页，2024年2月25日，星期天系统性硬化症中小剂量激素可改善硬皮病关节、肌肉症状合并间质性肺炎可应用激素警惕肾危象第17页,共30页，2024年2月25日，星期天多发性肌炎/皮肌炎初始药物治疗为大剂量激素：0.75-1mg/kg.d（最高2mg/kg.d），持续4-12周第18页,共30页，2024年2月25日，星期天风湿性多肌痛初始剂量10-20mg强的松，一般为15mg/d小部分患者对强的松20mg/d治疗1周后仍无反应，可能需要30mg/d的初始治疗剂量多数需要小剂量激素治疗至少2年第19页,共30页，2024年2月25日，星期天巨细胞动脉炎初始强的松40-60mg/d，或剂量相当的其他激素开始的1-2周剂量分次使用可以加速病情的改善，2-4周后逐渐减量第20页,共30页，2024年2月25日，星期天大动脉炎疾病活动期泼尼松治疗剂量0.5-1.0mg/kg.d4-12周后逐渐减量5-10mg/d维持第21页,共30页，2024年2月25日，星期天ANCA相关性血管炎大剂量激素是诱导缓解治疗的重要部分：大剂量持续第一个月（1mg/kg.d）有危及生命并发症时冲击治疗第22页,共30页，2024年2月25日，星期天白塞病根据系统受累程度选择治疗方案严重皮肤黏膜病变：小剂量激素系统受累：眼、心血管、神经系统等中大剂量激素第23页,共30页，2024年2月25日，星期天2013年EULAR关于中大量激素治疗风湿病的推荐意见第24页,共30页，2024年2月25日，星期天2013年EULAR关于中大量激素治疗风湿病的推荐意见第25页,共30页，2024年2月25日，星期天2007年EULAR关于激素治疗风湿病建议用激素前应考虑副作用,并告知激素应用利弊,应给患者告知书。如需较长时间用,应建“治疗卡”,包括起始日期、剂量及减量和维持方案(证据水平Ⅳ级)起始量、减药量及长期维持量根据疾病、病情活动度、危险因素及个体反应而定,就疾病和自然状态下激素分泌昼夜节律而言,给药时间是较重要因素(Ⅰ~Ⅲ级)激素治疗前,应评价和治疗合并症及引发的副作用风险,包括高血压、糖尿病、消化道溃疡、近期骨折、白内障、青光眼、(慢性)感染、血脂异常及合用NSAID等(Ⅳ级)长期激素治疗者,应维持最小有效量,在病情缓解后尽可能逐渐减少用量,并定期评价激素应用指征(Ⅳ级)治疗期间应根据危险因素、激素量和时间监测体重、血压、浮肿、心功能、血脂、血(尿)糖及眼压等(Ⅳ级)

AnnRheumDis2007,66(12)∶1560-67第26页,共30页，2024年2月25日，星期天2007年EULAR关于激素治疗风湿病建议6.强的松量≥7.5mg/d持续超过3个月者,应补钙和VD。根据危险因素如骨密度低等,给予双膦酸盐以减少骨质疏松(Ⅰ级)7.激素与NSAID合用者,应适当予胃黏膜保护剂如质子泵抑制剂或米索前列醇,或换用选择性COX-2抑制剂(Ⅰ级)8.激素治疗超过1个月者,如接受手术,须在术前和术后予足量激素替代,防止肾上腺皮质功能不全(Ⅳ级)9.除激素常见副作用外,妊娠期用激素对母婴均无不良影响(孕妇Ⅳ级,婴儿Ⅰ~Ⅲ级)10.用激素的儿童应定期查生长情况,并考虑予生长激素防生长发育不良(Ⅰ级)AnnRheumDis2007,66(12)∶1560-67第27页,共30页，2024年2月25日，星期天

一般不使用活动性消化性溃疡肝硬化和门脉高压引起的消化道大出血新近接受胃肠吻合术

需严格掌握指征严重感染(病毒、细菌、真菌和活动性结核等)严重骨疏松、严重糖尿病、严重高血压精神病、青光眼风湿病使用激素注意事项第28页,共30页，2024年2月25日，星期天糖皮质激素在风湿病中的临床应用针对不同疾病不同的病情采用不同剂量；病情平稳后应用维持量维持；因人而异寻找最低的维持量,以避免医源性肾上腺皮质