肺炎临床路径

关于肺炎临床路径临床路径定义

临床路径（clinicalpathway，CP）是针对一组特定诊断或处置，综合临床、护理、药剂、检验、麻醉、营养、康复、心理以及医院管理等多学科医学知识，依据住院的时间流程，结合治疗过程中的效果，对检查治疗的项目、顺序和时限进行规定，建立一套标准化治疗模式，达到有效利用医疗资源，规范医疗行为，提升医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程的目的。第2页,共71页，2024年2月25日，星期天公立医院改革与医院管理的变革看病难，看病贵——合理调配医疗资源；医疗付费机制的变革——单病种质量管理；创建安全的医疗质量体系——规范诊疗行为。

——公立医院改革对医院的规范管理、规范运营，提出更高的要求，而从医院微观层面看，我们并未取得实质性的突破！第3页,共71页，2024年2月25日，星期天临床路径的实施背景新一轮医改的启动，卫生部明确提出临床路径工作将作为公立医院改革的重点工作内容之一。循证医学、疾病的诊疗指南的推行。医疗支付体系正在悄然变革。近年医疗服务流程的改善，信息化的支持。

——由此可见医疗服务要在质量、成本和效率间取得平衡，临床路径是个有效的管理模式，而信息化技术的应用将为临床路径的实施提供良好的技术平台。

第4页,共71页，2024年2月25日，星期天为什么推行临床路径？导入临床路径目的和期望

规范诊疗行为持续改进质量促进医患沟通及信任降低医疗费用第5页,共71页，2024年2月25日，星期天为什么要实行临床路径？提高医疗质量保证病人安全医疗质量控制的抓手为病种付费做准备第6页,共71页，2024年2月25日，星期天实行临床路径的目的保障医疗水准，整齐划一促进多科协作，全面治疗加强医患沟通，信息共享实现管理优化，持续改进第7页,共71页，2024年2月25日，星期天医疗质量的内涵包括：诊疗技术效果医疗服务过程生活服务质量

即达到满足病人康复的预定标准的程度第8页,共71页，2024年2月25日，星期天全面医疗质量管理基础质量管理：人员、技术、物资、规章制度、时间、环境六个基本要素管理环节质量管理：医疗服务、诊断、治疗、护理等过程管理终末质量管理：以数据为依据综合评价医疗终末效果，发现并解决医疗质量问题第9页,共71页，2024年2月25日，星期天加强医疗质量控制分层质量控制：个体、科室、院级逐级控制重点质量控制：重点环节、重点对象信息质量控制：全面、准确、及时、可靠实时质量控制：选择关键要素、分析医疗过程第10页,共71页，2024年2月25日，星期天上级文件精神广东省卫生厅文件----粤卫函[2011]603号目标：在前期临床路径管理试点工作基础上，进一步扩充辖区内临床路径管理试点医院的数量，达到全省三级医院全部开展临床路径管理试点，30%以上的二级医院开展临床路径管理病种数：三级综合医院≥10个病种，其中至少包括心血管介入、神经血管介入和骨关节植入治疗各1个病种；二级综合医院≥5个病种，其中至少包括骨关节植入治疗1个病种。要求：入经率≥50%；完成率≥70%第11页,共71页，2024年2月25日，星期天效绩考核指标1.效率指标：平均住院日较前缩短或持平2.医疗质量和医疗安全指标：死亡率、院感发生率、手术部位感染率、再住院率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平；治愈及好转率较前升高或持平3.预防性抗生素药物使用率较前下降或持平第12页,共71页，2024年2月25日，星期天效绩考核指标卫生经济学指标：

1.单病种总费用的监控：较前下降或持平；

2.重点科室医疗费用的监控：对心血管介入、神经血管介入、肿瘤、骨科等重点科室医疗费用加强监控，尤其对高值耗材的使用进行管理，规范诊疗行为，控制不合理医疗费用第13页,共71页，2024年2月25日，星期天组织结构医院成立----临床路径管理委员会医院成立----临床路径管理评价专家小组科室成立----临床路径实施小组第14页,共71页，2024年2月25日，星期天工作职责管理委员会：

1.制定临床路径实施方案并组织实施

2.明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作

3.确定实施临床路径管理病种与标准

4.组织人员培训

5.督查工作开展情况，实施临床路径效益的评价

6.定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作方法，促进医疗质量的全面提高第15页,共71页，2024年2月25日，星期天工作职责指导评价小组：

1.对临床路径的开发、实施进行技术指导

2.制订临床路径的评价指标和评价程序

3.对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析

4.根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施第16页,共71页，2024年2月25日，星期天工作职责实施小组：科主任任组长

1.负责临床路径相关资料的收集、记录和整理

2.负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径表单

3.结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议

4.参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整第17页,共71页，2024年2月25日，星期天工作职责个案管理员：高年资主治医师以上技术职称的医师担任

1.负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络

2.牵头临床路径文本的起草工作

3.指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通

4.根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告第18页,共71页，2024年2月25日，星期天工作职责临床医师职责：

1.参与修订临床路径中与医疗相关的措施

2.决定病人是否进入或退出临床路径，并在医嘱中注明

3.临床路径表内治疗项目的确定、计划和执行

4.进行病人的康复进度评估，是否合乎临床路径的预期进度

5.定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目第19页,共71页，2024年2月25日，星期天工作职责护士职责

1.依据护理操作规程，讨论与确定与护理服务相关的部分

2.检测临床路径表上应执行的项目

3.负责病人的活动、饮食和相关的护理措施

4.协助和协调病人按时完成项目

5.记录和评价是否达到预期结果

6.负责提供病人与家属的健康教育

7.制定和执行出院计划

8.有变异时，仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处理

9.定期阅读变异分析报告，参与小组讨论并提议需要改良服务的项目第20页,共71页，2024年2月25日，星期天工作职责药剂科职责

1.检测合理用药

2.在保证质量的基础上，降低用药成本

3.协助处理与药物有关的变异第21页,共71页，2024年2月25日，星期天工作职责临床辅助科室（检验科、放射科、CT、B超）职责

1.执行临床路径表上本科室执行的项目，

2.协助处理与本科室有关的变异第22页,共71页，2024年2月25日，星期天我院选择病种内科----社区获得性肺炎儿科----轮状病毒肠炎妇科----计划性剖宫产骨科----股骨颈骨折外科----腹股沟疝第23页,共71页，2024年2月25日，星期天临床路径实施—4阶段1.理论研究阶段重点工作内容--成立临床路径实施小组；组织实施小组学习临床路径理论学习及研究；组织实施小组参观、学习临床路径实践；将临床路径开发列入部门（质量改进部）重点工作计划主要成果--初步了解临床路径相关概念；初步明确临床路径开发职能部门；初步明确临床路径开发的信息化发展路线；将临床路径工作正式列入相关部门的工作计划第24页,共71页，2024年2月25日，星期天临床路径实施--4阶段2.开发试行阶段主要工作内容：组建临床路径推广实施的核心团队；成立临床路径开发小组，负责临床路径信息化系统开发；医院小范围内开展临床路径培训工作；遴选临床路径试点科室及试点病种；在试点科室开展试点病种临床路径推行工作；对试点科室临床路径实施开展评估工作。第25页,共71页，2024年2月25日，星期天临床路径实施--4阶段2.开发试行阶段主要成果：为后期临床路径推广培养了一批核心人员及核心团队；初步开发了目前使用中《临床路径流程管理软件》雏形；通过对试点病种实施效果的评估，坚定了医院临床路径推广的信心；临床路径管理工作从科室层面跃升为医院重点工作项目之一。第26页,共71页，2024年2月25日，星期天临床路径实施--4阶段3.稳定推行阶段----重点工作内容初步成立了医院层面的临床路径管理小组；初步制定了适合全院性的《临床路径管理办法》；每年开展全院性的临床路径培训；制定临床路径临床计划，逐个科室落实临床路径开展工作；根据临床反馈，持续改进，逐步完善临床路径管理软件；加强对外学习、交流工作，每年举办省级继续教育学习班；根据卫生行政部门要求，开展临床路径推行工作；开展临床路径依从性的持续改进工作第27页,共71页，2024年2月25日，星期天临床路径实施--4阶段3.稳定推行阶段----主要成果进一步完善医院临床路径管理相关职责及措施；通过坚持不懈的全方位培训，为临床路径的推行打造临床基础，完成医务人员从拒绝小范围接受部分接受大部分接受的观念转变打造一批临床路径实施的样板科室；制定了临床路径标准流程，涉及？个科室，？个病种，共执行临床路径管理？例；通过持续改进，使临床路径管理软件在符合管理要求的同时，更大程度的适应临床需求第28页,共71页，2024年2月25日，星期天临床路径实施--4阶段4.规范完善阶段----重点工作内容调整组织架构及管理职责；临床路径实施样板科室经验分享；根据卫生部下发规范，对以往制定的病种流程进行重新审核、重新制定；统一规范临床路径各类文本；进一步完善信息管理系统，以更大适合临床需求及卫生部门规范；采取有效的激励措施，积极推进临床路径的实施；加强培训，培育医院内部实施临床路径的骨干；总结经验教训，从临床路径的申请到执行制定规范的临床路径管理办法；积极参与卫生部临床路径试点工作。第29页,共71页，2024年2月25日，星期天临床路径实施--4阶段4.规范完善阶段----主要成果临床路径实施样板科室经验分享；详细制定了各部门职责及临床路径申请实施的流程；统一临床路径申请资料及文本格式；完善了信息化管理软件功能，实现临床路径信息汇总分析及与患者满意度调查系统的整合；有效的激励措施进一步推进了临床路径的实施；加强培训，培育医院内部实施临床路径的骨干第30页,共71页，2024年2月25日，星期天举例说明寮步医院内科临床路径实施小组名单：组长：朱宣德组员：杨燕辉（个案管理员）汪应涛

李国洪第31页,共71页，2024年2月25日，星期天CAP的临床诊断依据1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2.发热。3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。第32页,共71页，2024年2月25日，星期天

常见病原体初始----经验性治疗

的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌，肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等

1）青霉素类(青霉素、阿莫西林等)；

2)多西环素（强力霉素）；

3）大环内酯类；

4）第一代或第二代头孢菌素；

5）呼吸喹诺酮类（如左旋氧氟沙星、莫昔沙星等）第33页,共71页，2024年2月25日，星期天常见病原体初始----经验性治疗

的抗菌药物选择老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等

1）第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联用大环内酯类；

2）β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用大环内酯类；

3）呼吸喹诺酮类第34页,共71页，2024年2月25日，星期天

常见病原体初始----经验性治疗

的抗菌药物选择需人院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等

1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联用静脉注射大环内酯类

2）静脉注射呼吸喹诺酮类；

3）静脉注射β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联用注射大环内酯类；

4）头孢噻肟、头孢曲松单用或联用注射大环内酯类第35页,共71页，2024年2月25日，星期天常见病原体初始----经验性治疗

的抗菌药物选择需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等

1）头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；

2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；

3）静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦联合静脉注射大环内酯类；

4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类第36页,共71页，2024年2月25日，星期天常见病原体初始----经验性治疗

的抗菌药物选择需入住ICU的重症患者B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素A组常见病原体＋铜绿假单胞菌

1）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；

2）具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；

3）静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类第37页,共71页，2024年2月25日，星期天CAP初始治疗后评价

初始治疗后48-72h应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善，白细胞恢复和X线胸片病灶吸收一般出现较迟。凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。症状显著改善后，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近、或对致病原敏感的制剂口服给药，采用序贯治疗。第38页,共71页，2024年2月25日，星期天CAP初始治疗后评价

初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，其常见原因和处理如下：(1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药物，并重复病原学检查。(2)特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在内的病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查，包括对通常细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案。(3)出现并发症(脓胸、迁徙性病灶等)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)，应进一步检查和确认，进行相应处理。(4)CAP诊断有误时，应重新核实CAP的诊断，明确是否为非感染性疾病。第39页,共71页，2024年2月25日，星期天出院标准----指南推荐经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院(原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外)：(1)体温正常超过24h。(2)平静时心率≤100次/min，(3)平静时呼吸≤24次/min，(4)收缩压≥90mmHg，(5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。(6)可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。第40页,共71页，2024年2月25日，星期天出院标准----卫生部临床路径推荐1.症状好转，体温正常超过72小时。2.影像学提示肺部病灶明显吸收。标准住院日为7-14天第41页,共71页，2024年2月25日，星期天进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10：J15.901社区获得性肺炎疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。第42页,共71页，2024年2月25日，星期天入院后第1-3天

1.必需检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原学检查及药敏；（4）胸部正侧位片、心电图。2.根据患者情况进行选择：血培养、血气分析、胸部CT、D-二聚体、血氧饱和度、B超、有创性检查等。第43页,共71页，2024年2月25日，星期天治疗方案与药物选择1.评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4-8小时内）给予抗菌药物。2.药物选择：根据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）和《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年），结合患者病情合理使用抗菌药物。3.初始治疗2-3天后进行临床评估，根据患者病情变化调整抗菌药物。4.对症支持治疗：退热、止咳化痰、吸氧。第44页,共71页，2024年2月25日，星期天变异及原因分析1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。2.病情较重，符合重症肺炎标准，转入相应路径。3.常规治疗无效或加重，转入相应路径。第45页,共71页，2024年2月25日，星期天变异及原因分析A病人的变异：并发症、治疗无效等B医生的变异：开医嘱或执行医嘱的延误C系统变异：设备不足、等待时间延长、仪器故障等D院前差异：急诊住院、转院或拒绝住院，使病人在入院前离开路径E出院变异：出院后无人照顾、欠费等当变异发生时，记录原因。只有正确的变异资料，才能使我们不断完善临床路径。第46页,共71页，2024年2月25日，星期天社区获得性肺炎临床路径表单适用对象：第一诊断为社区获得性肺炎(ICD-10：J15.901)患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日标准住院日：7-14天第47页,共71页，2024年2月25日，星期天住院第1-3天

主要诊疗工作：

1.询问病史及体格检查

2.进行病情初步评估

3.上级医师查房

4.评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染治疗

5.开化验单，完成病历书写第48页,共71页，2024年2月25日，星期天住院第1-3天重点医嘱长期医嘱：

1.呼吸内科护理常规一～三级护理（根据病情）

2.吸氧（必要时）

3.抗菌药物

4.祛痰剂

临时医嘱：

1.血常规、尿常规、大便常规

2.肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、感染性疾病筛查

3.病原学检查及药敏

4.胸正侧位片、心电图

5.血气分析、胸部CT、血培养、B超、D-二聚体（必要时）

6.对症处理第49页,共71页，2024年2月25日，星期天住院第1-3天护理工作：

1.介绍病房环境、设施和设备

2.入院护理评估，护理计划

3.随时观察患者情况

4.静脉取血，用药指导

5.进行戒烟、戒酒的建议和教育

6.协助患者完成实验室检查及辅助检查第50页,共71页，2024年2月25日，星期天住院第1-3天病情变异记录：□无□有，原因：

1.2.护士签名：医师签名：第51页,共71页，2024年2月25日，星期天住院期间主要诊疗工作：

1.上级医师查房

2.核查辅助检查的结果是否有异常

3.病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物

4.观察药物不良反应

5.住院医师书写病程记录第52页,共71页，2024年2月25日，星期天住院期间重点医嘱长期医嘱：

1.呼吸内科护理常规

2.一～三级护理（根据病情）

3.吸氧（必要时）

4.抗菌药物

5.祛痰剂

6.根据病情调整抗菌药物临时医嘱：

1.对症处理

2.复查血常规

3.胸片检查（必要时）

4.异常指标复查

5.病原学检查（必要时）

6.有创性检查（必要时）第53页,共71页，2024年2月25日，星期天住院期间护理工作：

1.观察患者一般情况及病情变化

2.注意痰液变化

3.观察治疗效果及药物反应

4.疾病相关健康教育第54页,共71页，2024年2月25日，星期天住院期间病情变异记录：□无□有，原因：

1.2.护士签名：医师签名：第55页,共71页，2024年2月25日，星期天出院前1-3天主要诊疗工作：

1.上级医师查房

2.评估治疗效果

3.确定出院后治疗方案

4.完成上级医师查房记录第56页,共71页，2024年2月25日，星期天出院前1-3天重点医嘱：长期医嘱：

1.呼吸内科护理常规

2.二～三级护理（根据病情）

3.吸氧（必要时）

4.抗菌药物

5.祛痰剂

6.根据病情调整临时医嘱：

1.复查血常规、胸片（必要时）

2.根据需要，复查有关检查第57页,共71页，2024年2月25日，星期天出院前1-3天主要护理工作：

1.观察患者一般情况

2.观察疗效、各种药物作用和副作用

3.恢复期生活和心理护理

4.出院准备指导第58页,共71页，2024年2月25日，星期天出院前1-3天病情变异记录：□无□有，原因：

1.2.护士签名：医师签名：第59页,共71页，2024年2月25日，星期天住院第7-14天

（出院日）主要诊疗工作：

1.完成出院小结

2.向患者交待出院后注意事项

3.预约复诊日期重点医嘱：出院医嘱：

1.出院带药