肺切除手术的术前评估

关于肺切除手术的术前评估肺癌治疗现状病死率：87%治愈率（长期存活＞5年）：13%手术切除仍为主要治疗手段对肺癌患者肺切除后的长期存活（6月-5年）已进行大量的研究对短期结局（＜6周）的研究较少第2页,共81页，2024年2月25日，星期天麻醉医师在肺切除术中所担负的职责Anesthesiologistsarenotgatekeeper了解病史：年龄，肥胖，吸烟史，内科合并症明确术式：肺袖式切除或肺段切除术后肺功能与功能性肺实质保留量有关术前评估，估计手术危险性依据危险性制定围术期策略改善高危患者结局第3页,共81页，2024年2月25日，星期天开胸手术围术期特有的并发症肺不张肺炎呼吸衰竭发生率为15%-20%病死率3%-4%。（AnnThoracSurg1998；46：549）其它手术以心血管并发症为多见，是早期并发症及死亡的主要原因，心脏并发症主要为心律失常与缺血发生率为10%-15%第4页,共81页，2024年2月25日，星期天呼吸功能评估呼吸功能评估的最佳依据——病史

ASA1-2级患者活动耐量好，则无必要进行心肺功能筛选实验麻醉医师对呼吸功能评估方法的要求：简便客观便于医患双方共同掌握能预示所有肺切除患者的结局第5页,共81页，2024年2月25日，星期天呼吸功能可被分为三个相互联系而又相互独立的部分

心肺储备功能肺实质功能呼吸动力学第6页,共81页，2024年2月25日，星期天呼吸动力学第7页,共81页，2024年2月25日，星期天呼吸动力学参数有许多呼吸动力学参数与开胸手术的结局相关

FEV1，FEV1%，FVC，MVV，RV/TLC上述参数通常以占预计值的百分数表示预计值则以年龄、性别、身高校正后得出第8页,共81页，2024年2月25日，星期天其中预测开胸手术后并发症最有意义的单项指标是术后预计FEV1%（ppoFEV1%），计算公式如下：ppoFEV1%=术前FEV1%

（1-切除的功能性肺组织所占的百分数）第9页,共81页，2024年2月25日，星期天估计功能性肺组织百分比的方法是将两肺分为42段，右肺上中下叶各有6、4、12段，左肺上下叶各有10段第10页,共81页，2024年2月25日，星期天目前为大家所接受的最低保证术后长期存活的内外科标准为：术前FEV1%

50%，肺叶切除后FEV1%

40%PaCO2

50mmHg《临床麻醉学》第11页,共81页，2024年2月25日，星期天Holden等的研究表明：FEV1

1.60L或FEV1%

45%和ppoFEV1%

40%的患者术后并发症率及死亡率均明显升高ppoFEV1%>40%的患者术后没有或只有轻微的呼吸系统并发症严重呼吸系统并发症只见于ppoFEV1%<40%的患者第12页,共81页，2024年2月25日，星期天Nakahara等发现：

ppoFEV1%＞40%，术后呼吸系并发症少严重的并发症多见于ppoFEV1%＜40%100%的ppoFEV1%<30%患者术后需要机械通气支持ppoFEV1%=30%-40%应作为预计肺切除术后发生并发症的界值第13页,共81页，2024年2月25日，星期天Kearny等证实：只有ppoFEV1%才具有唯一的预示（术后并发症）价值第14页,共81页，2024年2月25日，星期天肺实质功能第15页,共81页，2024年2月25日，星期天血气分析：以往把PaO2<60mmHg或PaCO2>45mmHg作为禁忌肺切除术的界值但目前仍有低于该条件下成功进行肺癌切除甚至肺减容术的报道

第16页,共81页，2024年2月25日，星期天一氧化碳弥散率DLCO：衡量气体交换量的最有效指标与肺泡-毛细血管间的总有效面积相关

无创，测试简单，多数肺功能试验室用Spirometry和Plethysmography可测出第17页,共81页，2024年2月25日，星期天DLCO是有效的预计肺切除术后并发症的指标校正后的DLCO值亦可用来计算肺切除术后的预计值，计算方法同ppoFEV1%ppoDLCO<40%预计值通常预示着较高的术后心肺系统并发症预测效能很大程度上与ppoFEV1%是相独立的第18页,共81页，2024年2月25日，星期天心肺联合功能第19页,共81页，2024年2月25日，星期天肺功能评估中最后也是最重要的是心肺综合功能的评估

第20页,共81页，2024年2月25日，星期天传统的心肺功能的试验—登楼试验患者按自身的步幅行进，但不能停顿能登三层以上楼梯，术后并发症率及病死率显著降低登楼不足两层则被认为是一个高危因素通常定义20阶梯为一层，每阶梯高6英寸第21页,共81页，2024年2月25日，星期天标准化评估心肺联合功能的试验

登车或平板运动试验可精确控制患者的工作功率可进行多生命体征监测，包括：心率、S-T段变化、呼吸频率、作功量、氧耗量（VO2）、二氧化碳产生量（VCO2）、通气氧耗比（VE/VO2）、通气二氧化碳比、（VE/VCO2）、动脉血乳酸测定、无氧阈测定等。

第22页,共81页，2024年2月25日，星期天登车运动方案为：空负荷登车3~4分钟，随后每隔1分钟运动负荷增加15瓦，国内亦有单位采用FEV1毫升数的1/70作为运动负荷增量，车速50-60转/分，直至运动极限

第23页,共81页，2024年2月25日，星期天无氧阈（AT）指出现由无氧代谢补充有氧代谢供能的时刻，通常以此时的作功水平或氧耗量表示无氧阈（AT）的确认现已由电脑完成（V-slope法）第24页,共81页，2024年2月25日，星期天无氧阈测定（V-slope法）示意图：运动过程中VO2/VCO2描记线失去线形关系的转折点，即通气无氧阈。第25页,共81页，2024年2月25日，星期天第26页,共81页，2024年2月25日，星期天最大氧耗量（VO2max）是预测肺切除术后结局的最有效指标VO2max是指患者运动-摄氧曲线进入平台期（即氧耗量不随运动功率的增加而上升）时的耗氧量。Walsh等发现：高危患者中（FEV1≤41%）VO2max＞15ml/kg/min围术期死亡率为0VO2max＞20ml/kg/min，仅有1/10有呼吸系并发症

AnnThoracSurg,1994;58:704第27页,共81页，2024年2月25日，星期天Older等研究：AT与老年患者开胸手术后心血管系统并发症的关系

Chest,1999;116:355第28页,共81页，2024年2月25日，星期天第29页,共81页，2024年2月25日，星期天标准心肺联合运动试验：设备要求，操作繁琐改良方法：6-分钟步行试验与VO2max极好的相关性步行距离<2000英尺与VO2max<15ml/kg/min及运动过程中SpO2下降密切相关。运动过程中SpO2下降4%（相当与登楼2~3层）预示着术后并发症率及病死率升高

Holden等研究表明：6分钟内步行1000英尺或攀楼44阶可作为能否胜任肺手术的界限

第30页,共81页，2024年2月25日，星期天6分钟行走与运动后SpO2

可估计心肺联合运动时的VO2maxppoVO2max＜10ml/kg/min，为肺切除的绝对禁忌Bollinger等的研究表明：

ppoVO2max＜10ml/kg/min的患者术后100%死亡

Chest,1995;108:341第31页,共81页，2024年2月25日，星期天通气-灌注闪烁照相技术评估所切肺组织功能状况的检查是肺通气-灌注扫描如果所切肺组织无功能或功能较小，那么相应术后肺功能所受影响就较小对于准备行全肺切除或ppoFEV1<40%的患者十分有用第32页,共81页，2024年2月25日，星期天病变肺与余肺质地相仿病变肺较余肺质地好病变肺无功病变肺V/Q严重失调第33页,共81页，2024年2月25日，星期天分侧肺功能堵塞一侧肺或某一肺叶支气管，用气囊堵塞一侧肺或一叶肺的肺动脉，结合运动以模拟肺切除后的情况第34页,共81页，2024年2月25日，星期天当一侧肺血管阻塞，肺动脉压未上升，则认为肺血管储备良好，但Lewis认为此系右室功能不全的表现ppoFEV1＜40%的COPD患者行全肺切除，术中阻断肺动脉PAP未发生明显改变，但右心室EF和CO下降

JThoracCardiovascSurg,1994;108:169单侧肺动脉阻塞应结合超声心动图作为术前评估方法超声心动图比血管压力提供更有利的信息第35页,共81页，2024年2月25日，星期天呼吸动力学参数的动态描记图流速-容量环压力-容量环压力-流速环了解气道梗阻、呼气道异常改变第36页,共81页，2024年2月25日，星期天肺功能检查的结果用于指导术后拔管ppoFEV1%＞40%：术后完全清醒、合作温暖舒适；手术室拔管ppoFEV1%30%-40%：运动耐量、肺实质功能超过危险阈；在手术室能否拔管，取决于患者伴随情况ppoFEV1%20%-30%：若胸部硬膜外阵痛心肺功能及肺实质功能良好可考虑早期拔管，否则术后机械通气ppoFEV1%30%-40%若有并存因素和病变，术前用估计进入术后ICU第37页,共81页，2024年2月25日，星期天预示高危的肺功能标准第38页,共81页，2024年2月25日，星期天内科合并情况第39页,共81页，2024年2月25日，星期天年龄患者能否胜任肺切除术的年龄界限目前并未确立

80岁的I期肺癌患者，活到85岁，手术组较非手术组机会大Osaki等研究发现：

100例高龄患者（80-92岁）死亡率3%，呼吸并发症率40%（为青年人的2倍）；心脏并发症率40%，特别是心律失常，亦显著高于青年人全肺切除，年龄＞70岁，死亡率高达22%，尤其是右全肺第40页,共81页，2024年2月25日，星期天心脏疾病心脏并发症是开胸手术围术期并发症率和死亡率第二大影响因素

第41页,共81页，2024年2月25日，星期天心肌缺血多数患者吸烟，是冠心病发病的危险因素胸科手术是中危手术心肌缺血发生率为5%，高峰期为术后2-3天第42页,共81页，2024年2月25日，星期天存在下列因素应考虑做进一步心脏无创检查高危因素：不稳定性心绞痛近期心梗严重的心脏瓣膜疾病严重的心律失常中危因素：稳定性心绞痛远期心梗代偿性充血性心力衰竭糖尿病第43页,共81页，2024年2月25日，星期天心肌梗死后肺切除的时机常难决定根据Rao的资料及临床经验，只要患者：病情稳定体能良好无心梗并发症一般4~6周即可手术第44页,共81页，2024年2月25日，星期天心律失常肺手术后常见的并发症，以房颤最为多见与术后心律失常发生高度相关的因素：切除的肺组织量术中出血量心内膜剥离预防性使用地高辛，并不能防止心律失常地尔硫卓对于心律失常有治疗作用

第45页,共81页，2024年2月25日，星期天肾功能不全肺切除术后如出现肾功能不全则死亡率较高Golgstraw等报告：术后肌酐升高39例中6例死亡，不升高者99例，无一例死亡第46页,共81页，2024年2月25日，星期天增加开胸手术后肾脏损伤的危险因素主要因素肾脏损伤病史利尿治疗全肺切除术后感染失血须输血次要因素手术前高血压化疗缺血性心脏病术后少尿＜33ml/hrNSAIDS全肺切除病人死亡率高，由于肾衰或肺水肿而须强调液体处理的重要性第47页,共81页，2024年2月25日，星期天慢性阻塞性肺疾患COPDCOPD是胸科手术最常见的内科合并症，包括三种疾病：肺气肿外周气道疾病慢性支气管炎第48页,共81页，2024年2月25日，星期天COPD的严重程度通常以FEV1%占预计值的百分数进行分级（美国胸科协会）：

I期

>50%，

II期35%~50%，

III期<35%。第49页,共81页，2024年2月25日，星期天COPD的病生改变呼吸驱动力下降：II、III期的COPD患者往往伴有静息状态下PaCO2升高II，III期COPD的患者术前均应进行血气分析I期常无明显呼吸困难，若存在低氧血症或高碳酸血症应查明原因第50页,共81页，2024年2月25日，星期天夜间性低氧

COPD患者睡眠时较正常人更容易出现低氧血症 快速动眼睡眠期，呼吸浅快，COPD患者VD/VT增加，PaO2、PAO2下降SpO2下降趋势、术后FRC减少、阿片类镇痛药使COPD患者睡眠时出现严重低氧血症应与睡眠-呼吸暂停综合征鉴别第51页,共81页，2024年2月25日，星期天右心功能不全50%的COPD患者者会发生右心功能不全心肌虽然肥厚，但对于后负荷的突然增加耐受力仍较差COPD患者运动时右室射血分数并不增加ppoFEV1<40%拟行肺切除的患者应作经胸壁心脏超声检查，以判定右心功能右心压力增高的患者应归为高危组

第52页,共81页，2024年2月25日，星期天慢性低氧COPD患者的病死率主要与慢性低氧血症有关唯一的治疗是吸氧，当静息状态下PaO2＜55mmHg，就应采用家庭吸氧，使PaO2达到60-65mmHg第53页,共81页，2024年2月25日，星期天COPD的术前治疗术前评估的同时就应积极治疗肺不张支气管痉挛肺部感染肺水肿第54页,共81页，2024年2月25日，星期天药物治疗所有COPD患者都应根据症状采用大剂量的支气管扩张药物进行治疗COPD患者发生哮喘时皮质激素是否有效目前尚无定论仅20-25%的COPD患者对激素治疗有效当拟交感类和抗胆碱类支气管扩张药物疗效较差时，皮质激素可能有效

第55页,共81页，2024年2月25日，星期天COPD术前治疗的代表药物ß2受体激动剂喘乐宁胆碱能受体拮抗剂爱喘乐磷酸二酯酶抑制剂氨茶碱白三烯拮抗剂安可来糖皮质激素必可酮化痰剂沐舒坦第56页,共81页，2024年2月25日，星期天体疗术前加强胸部体疗，那么术后肺部并发症的发生率就会减少体疗应在肺功能评估初期就应进行对于严重的COPD患者，也可以通过胸部体疗十患者的运动耐量有所改善多痰的COPD患者通过体疗收益最多。

Chest1991；99：798第57页,共81页，2024年2月25日，星期天体疗的方法咳嗽、作深呼吸增加死腔锻炼锻炼腹式呼吸激励式肺量仪锻炼呼气末正压、持续气道正压主要是锻炼用力呼吸第58页,共81页，2024年2月25日，星期天第59页,共81页，2024年2月25日，星期天无创正压通气（NPPV）近年用于治疗慢性呼衰急性发作，取得了很好的疗效。目前，已经用于外科高危手术病人的术前准备和术后低氧血症的预防和治疗一般在术前5-7天开始进行无创正压通气训练呼吸模式多数采用BiPAP、PSV加或不加PEEP。每天2次，每次1-2小时第60页,共81页，2024年2月25日，星期天主要目的让患者熟悉术后可能经历的治疗环境帮助呼吸道湿化锻炼膈肌和肋间肌的功能第61页,共81页，2024年2月25日，星期天NPPV应用指征患者临床上出现呼吸不利得征象，在明确无禁忌证之后即可应用。具有高危因素的肺切除术患者，术后当天拔除气管导管后就可以开始间断无创正压通气支持采用PSV模式，压力支持水平8-10cmH2O。支持的时间和间隔应根据病人的治疗效果而定：少则一天2次，每次2小时；多则夜间全程支持，白天每间隔2小时支持2小时。预防性支持一般无须24小时支持第62页,共81页，2024年2月25日，星期天戒烟术前戒烟患者开胸手术后肺部并发症发生率较术前仍吸烟的患者要低戒烟至少8周以上才会降低术后呼吸系统并发症的发病率戒烟12小时，可使血中碳氧血红蛋白浓度下降从而改善氧合戒烟48小时碳氧血红蛋白水平恢复正常戒烟72小时支气管粘膜纤毛功能开始提高戒烟2周后痰液分泌开始减少戒烟4-6周肺功能开始恢复第63页,共81页，2024年2月25日，星期天我院进行的临床研究工作

高危慢阻肺的围手术期处理第64页,共81页，2024年2月25日，星期天病例均为伴有严重COPD的择期手术患者胸片及CT提示典型肺气肿术前ECG示：1例频发室早、2例高血压和ST-T改变、2例完右合并左前分支传导阻滞除1例有心衰史，其余患者心功I-II级第65页,共81页，2024年2月25日，星期天术前准备：术前7-14天开始预防和控制肺部感染感染：按须给予头孢类抗生素雾化吸入：扩张支气管、消炎、祛痰呼吸功能锻炼：深呼吸、胸腹式呼吸、面罩连250ml-300ml延长管作死腔通气6例使用IncentiveSpirometer进行锻炼3例使用口鼻面罩连接BiPAP或NewportE200呼吸机作间断无创正压通气第66页,共81页，2024年2月25日，星期天锻炼前后肺功能测定值比较锻炼前锻炼后VC（占预计%）64.5±7.863.4±3.9RV/TLC（%）65.4±3.4616±2.6Vmax（L/s）2.1±0.32.4±0.1V75（L/s）0.9±0.31.3±0.4V50（L/s）0.4±0.20.95±0.3*FEV1（L）FEV1%（%）0.68±0.2634.7±4.90.94±0.40*41.0±5.1*MVV（L/min）33.2±7.435.1±6.1PaO2（mmHg）65.1±7.565.4±7.5PaCO2

（mmHg）44.4±4.043.2±4.6第67页,共81页，2024年2月25日，星期天所有患者均进行了简易的登楼试验结果：均可顺利攀登四个楼面以上登楼前后血气分析示无一例出现运动后PaCO2升高第68页,共81页，2024年2月25日，星期天麻醉及围术期治疗所有患者均在硬膜外阻滞复合全身麻醉下完成手术，术后硬膜外PCA镇痛术后9例手术室内拔管，7例带管送至ICU机械通气支持4-6小时后拔管，6例手术后当日即开始间断NPPV：PSV（8-10cmH2O）+CPAP（3-5cmH2O），维持3-7天6例术后出现间断支气管哮喘，药物控制效佳；1例术后第二天哮喘发作，静滴琥珀酰氢考300mg，并施行NPPV后症状明显减轻所有患者恢复良好，痊愈出院第69页,共81页，2024年2月25日，星期天

手术前后血气分析的比较第70页,共81页，2024年2月25日，星期天典型病例患者，男，65岁，胸片发现左上肺占位，结合CT考虑为左上肺外周型肺癌慢支30年，发作时以咳喘为主要临床表现肺功能示重度阻塞性通气功能障碍：

VC（占预计%）=66%，RV/TLC=69.4%，Vmax=1.6L/s，MVV（占预计%）=33.2%，FEV1=0.45L，FEV1%=30%，PaO2=68.3mmHg