恶性心律失常的急诊处理

恶心律失常地处理湘雅医院张娟心电图常识心电图常识心电图常识P波:时间:<零.一二s＞正常值→左心房肥大振幅:肢导＜零.二五mV;胸导＜零.二mV＞正常值→右心房肥大形态:Ⅰ.Ⅱ.aVF.V四一V六向上;aVR向下,其它导联可向上或向下心电图常识P—R间期:代表房室传导时间时间:零.一二s—零.二零s

心电图常识QRS波零.零六-零.一零s正常胸导R波自V一－V六逐渐增高,S波逐渐变小心电图常识ST段:任一导联:ST段下移≯零.零五mV上抬:V一－V二≯零.三mVV三≯零.五mVV四－V六,肢导≯零.一mV心电图常识T波:方向:大多与QRS主波方向一致。Ⅰ,Ⅱ,V三－V六向上,aVR向下振幅:QRS直立地导联T波≮同导联一/一零R.心电图常识QT间期零.三二-零.四四s,代表心室除极,复极地时间总与。心电图常识u波:方向:与T波一致,胸导易见,V三,V四最明显意义:过高→低钾,倒置→高钾,冠心病,心梗心电图常识心脏传导系统窦房结,结间束,房室结,房室束（希氏束）,左右束支与其分支以与浦肯野纤维网。抗心律失常药物地分类类别作用通道APD或QT代表药物Ia阻滞Na＋＋延长＋奎尼丁,丙比胺Ib阻滞Na缩短＋利多卡因,美西律,Ic阻滞Na＋＋＋不变心律II阻滞B一不变阿替诺尔,美多诺尔III阻滞K延长胺典酮,索它诺尔阻滞L-Ca不变异搏定,地尔硫卓其它开放K缩短腺苷阻滞Na/K泵缩短地高辛抗心律失常药物地应用利多卡因对短动作电位时程地心房肌无效,仅用于室心律失常。一mg/kg,三－五miniv,继以一－二mg/min维持,如无效,五－一零min重复负荷量,但一h内不超过二零零－三零零mg美西律同利多卡因一零零－一五零mgQ八h,如需求,二－三天后可增减五零mg抗心律失常药物地应用心律适用于室上与室一五零mgQ八h,如需求,三－四天后加量至二零零mgQ八h,最大二零零mgQ六h。如原有QRS增宽,不得大于一五零mgQ八h,一－二mg/kg,一零mg/miniv,单次最大一四零mg抗心律失常药物地应用胺碘酮适用于室,室上心律失常负荷量:一五零mgiv一零min,一零－一五min后可重复,继之以一－一.五mg/min维持六hr,后减至零.五mg/min,二四hr不超过一.二g。口服:零.二tid五－七d,零.二Bid五－七d,零.二qd维持。心外副作用:甲状腺功能,肺间质纤维化。心脏副作用:QT延长停药指征:QT大于零.四八抗心律失常药物地应用异搏定适用于室上速终止,控制房颤,房扑地室率五－一零mgiv五－一零min,一五min后可追加五mg八零－一二零mgtid,最大四八零mg/d抗心律失常药物地应用地尔硫卓控制房颤,房扑地室率一五－二五mgiv,继之五－一五mg/hrivgtt抗心律失常药物地应用腺苷或ATP终止室上速一零mgiv二s,二min无反应,一五mgiv二s副作用:窦停搏,AVB抗心律失常药物地应用洋地黄西地兰:零.四－零.六mgiv地高辛:零.一二五－零.二五mg/d急诊常见心律失常地处理室上速室上速非药物治疗刺激迷走神经心房调搏同步电复律室上速药物治疗维拉帕米五-一零mgiv五-一零min心律七零mgiv五-一零min注:慎用:器质心脏病,心衰,心动过缓腺苷或ATP一零mgiv二sec无负肌力作用,可用于器质心脏病西地兰零.四-零.六mgiv地尔硫卓或胺碘酮室上速防止发作发作频繁者,首选射频消融;口服心律,或合用阿替诺尔或美托诺尔发作不频繁者,不必长年用药房颤房颤器质心脏病七零%无心脏病（孤立房颤）三零%发病率随年龄递增风:五倍↑死亡:二倍↑房颤分类阵发房颤持续房颤永久房颤阵发房颤定义:不需求处理,可以自行终止复律时间:一般二四小时内治疗目地:预防与减少发作持续房颤定义:需求药物或电复律才能转复地房颤持续时间:一般二-七天治疗目地－复律,维持窦心律－减慢心室率－抗凝永久房颤定义:经治疗也不能恢复地房颤治疗目地－控制心室率－抗凝－减少血栓/栓塞并发症房颤-复律复律前需考虑复律地必要－持续时间－左房地大小－基础病因能否消除成功率复发率复律可能地并发症房颤-复律适应症房颤发生地时间较短（一年内）原发病已纠正或控制无感染与风湿活跃心脏内无血栓房颤-复律禁忌症用药前心室率六零次以下合并病窦或严重AVB持续时间一年以上心脏显著大（LA大于五零mm）洋地黄毒心房内血栓房颤-复律电复律指征房颤伴血流动力学障碍－WPW并房颤,心室率很快－急左心衰－休克药物复律无效房颤－药物常用药物类型Ia:奎尼丁Ic:心律（普罗帕酮）III:胺碘酮,索它洛尔房颤－药物Ic类药物:心律零.一五-零.二po,Q八h静脉:一.五-二.零mg/kg,一零-二零min,必要时重复一-二次,总量不超过每小时三零零mg房颤－药物Ic类药物副作用与注意事项较强地负肌力作用,心衰患者慎用心脏传导地抑制作用,SSS与严重AVB慎用心肌梗死后不宜长期服用房颤－药物Ic类疗效评价成功率:六零-八零%复发率:－一年复发率约四零-五零%,－长期使用能维持窦律者约三零%房颤－药物III类药物:胺碘酮药理作用:动作电位延长剂－广谱用法:口服零.二Tid,七天;零.二Bid,七天维持量:每天零.一-零.二静脉:三-五mg/kg,一零-二零miniv,一mg/min*六h,零.五mg/min*一二-三六h房颤－药物胺碘酮不良反应肺间质纤维化五%左右甲状腺功能障碍尖端扭转室速抑制心脏传导系统其它:角膜微粒沉着,皮肤色素沉着房颤－药物成功率:七零-八零%复发率:－一年复发率约三零-四零%－长期服用约三零-五零%保持窦心律房颤－控制室率控制室率用于初发或阵发房颤室率快者保持窦律失败地持续或慢房颤无症状地老年患者无转复适应症者室率控制范围:静息时六零-八零bpm,运动时:九零-一一五bpm房颤－控制室率洋地黄类－地高辛非二氢吡啶类钙抗剂－异搏定,地尔硫卓ß受体阻滞剂房颤－抗凝法林阿司匹林潘生丁INR二-三室心律失常室早搏室心动过速室扑室颤室心律失常地治疗目地识别高危群－－有无器质心脏病减少心猝死功能室早地治疗功能室早地治疗去诱因紧张,焦虑:镇静剂,β-受体阻滞剂症状明显:β-受体阻滞剂慢心律,心律（短期）器质室早治疗治疗原发病控制诱发因素无心功能不全:β阻剂,慢心律,心律恶室早治疗恶室早:有严重心脏病（AMI,大心脏,心肌病,心衰）治疗:利多卡因,胺碘酮室速持续室速预后不良,易猝死病因治疗,控制诱因终止室速电复律药物:利多卡因,胺碘酮索它洛尔慎用心律（心衰时）持续室速治疗预防复发ICD:排除可逆因素所致（低钾,药物毒,MI）胺碘酮+β-受体阻剂尖端扭转型室速扭转型室速多伴QT间期延长处理诱因:低钾硫酸镁--首选首剂二—五g静注（五分钟）,以二—二零mg/分钟静滴无效:利多卡因,苯妥英钠,异搏定效果不佳:心脏起搏,电复律

宽QRS心动过速室心动过速室上速并室内差异传导室上速并室内束枝阻滞室上速并房室旁道前传（预激综合征）支持宽QRS为室速地参考指标一.有器质心脏疾病二.有房室分离,心室夺获,室融合波三.原无束支阻滞,心动过速地QRS宽于零.一四s（呈RBBB时）,或大于零.一六s（呈LBBB时）四.电轴左偏五.V一-六QRS一致向下或向上支持宽QRS为室速地参考指标六.呈LBBB时,V一地r波宽于三零ms,或任一导联有RS间期大于零.一s者七.特殊波型特点宽QRS心动过速地处理血流动力学不稳定,电复律不能鉴别时,胺碘酮器质心脏病或心衰时,不宜用索它诺尔,心律,异搏定或地尔硫卓加速型室自主心律四零-一零零bpm多为一过失去与心房地同步,可加重心衰治疗基础病,本身不必处理阿托品加快窦心率,夺获心室后可终止加速型室自主心律预激综合征房室传导地异常现象大多无器质心脏病,亦可见于某些先天或后天心脏病。预激综合征-机制三种旁道房室旁道（Kent束）。大多位于左,右两侧房室沟或间隔旁,连接心房肌与心室肌。房结旁道（James通路）。为心房与房室结下部或房室束地通道,可能为后结间束部分纤维所形成。结室,束室连接（Mahaim纤维）。为连接房室结远端或房室束或束支近端与室间隔地通路。三者以房室旁道最常见。心电图特点（一）房室旁道

①PR间期缩短至零.一二秒以下,大多为零.一零秒。②QRS时限延长达零.一一秒以上。③QRS波群起始部粗钝,与其余部分形成顿挫④继发ST-T波改变（下图）。预激心电图A型预激心电图特点（二）房结旁道PR间期少于零.一二秒,大多在零.一零秒;QRS波群正常,无预激波。这种心电图表现又称为短PR,正常QRS综合征或L,G,L（Lown-Ganong-Levine）综合征。LGL综合征心电图特点（三）结室旁道

:PR间期正常,QRS波群增宽,有预激波。预激综合征单纯预激无症状。并发室上速与一般室上速相似。并发房扑或房颤者,心室率多在二零零次/min左右,可发生休克,心力衰竭甚至死亡。心室率极快如三零零次/min时,心室激动不能产生有效地机械收缩。预激并房颤治疗一,药物:胺碘酮,心律

二,电学治疗（一）同步直流电复律:预激合并房颤或房扑,有血流动力学改变（如晕厥或低血压）,应立即电复律。（二）射频消融窦房传导阻滞一度:体表心电图无法诊断。二度:I型:PP间期行缩短,直至出现一次长PP间期;长间歇前地PP间期最短;该长PP间期小于基本PP间期地两倍。II型:在窦心律突然出现长地PP间期;长PP间期是原来窦心律PP间期地整倍数。三度:与窦停搏无法区别。窦房传导阻滞偶尔发作,心室率正常者无需治疗。心动过缓伴明显症状者:阿托品,麻黄碱,异丙肾上腺素。反复发作心源晕厥:永久按需型工起搏器。房室传导阻滞一度房室传导阻滞每个心房冲动都能传导到心室,但P-R间期超过零.二零s。本身无任何症状,因P-R间期延长,第一心音强度减弱。二.二度房室传导阻滞①I型:P-R间期行延长,直至一个P波不能下传心室;而相邻RR间期行缩短,直至一个P波不能下传心室;包含受阻P波在内地RR间期小于正常窦PP间期地两倍。②II型:PR间期固定不变;数个P波之后有一个QRS波脱漏,形成