肾小管酸中毒

关于肾小管酸中毒概念因远端肾小管管腔与管周液间氢离子梯度建立障碍，或（和）近端肾小管对碳酸氢盐离子重吸收障碍导致的酸中毒，即为肾小管酸中毒（RTA）部分患者虽已有肾小管酸化功能障碍，但临床尚无酸中毒表现，此时称不完全性RTA第2页,共33页，2024年2月25日，星期天分类按病因和发病部位原发性、继发性近端肾小管型、远端肾小管型根据发病机理：遗传性与获得性按年龄：成人型、婴儿型第3页,共33页，2024年2月25日，星期天分类目前大都将肾小管酸中毒分为4型：Ⅰ型：低血钾型远端肾小管酸中毒Ⅱ型：近端肾小管性酸中毒Ⅲ型：混合型肾小管性酸中毒Ⅳ型：高血钾型远端肾小管性酸中毒第4页,共33页，2024年2月25日，星期天Ⅰ型RTA远端肾小管功能缺陷，不能在肾小管腔液与管周液之间建立起有效的PH梯度，泌氢及生成氨减少，使氢离子滞留体内，致产生酸中毒第5页,共33页，2024年2月25日，星期天Ⅰ型RTA可能机制1.氢离子泵衰竭，即原发于肾小管氢泵功能衰竭，不能泌氢以建立梯度2.远端小管泌氢功能正常，但因细胞膜的渗透性有变化，已分泌入管腔的H离子很快扩散返回细胞内，因而不能保持梯度第6页,共33页，2024年2月25日，星期天第7页,共33页，2024年2月25日，星期天原发性、家庭性及散发性：多为常染色体显性遗传，亦有隐性遗传或特发性病例。多为先天性肾脏酸化功能缺陷，无明显系统疾病。Ⅰ型RTA

原发性病因

第8页,共33页，2024年2月25日，星期天原发性RTA-I型的临床特点可任何年龄发病，2岁以后症状明显多为散发，女孩多见呕吐、厌食、生长落后多饮、多尿、烦渴、便秘、脱水等表现佝偻病、骨软化、骨龄延迟、病理性骨折、骨痛等肾钙化（最早出现在1月婴儿）、肾结石不全型：仅有低血钾、肾结石等，无酸中毒。NH4Cl负荷试验阳性。第9页,共33页，2024年2月25日，星期天Ⅰ型RTA继发性病因药物所致：两性霉素B、锂、甲苯及氨氯吡咪。钙代谢紊乱：特发性尿钙增多症、甲状旁腺机能亢进、维生素D过多等。第10页,共33页，2024年2月25日，星期天Ⅰ型RTA继发性病因自身免疫性疾病：原发性高丙种球蛋白血症、系统性红斑狼疮、干燥综合征、桥本氏甲状腺炎、肝硬化。肾间质疾患：梗阻性肾病、肾移植排斥反应、海绵肾、止痛药性肾病、肾盂肾炎等第11页,共33页，2024年2月25日，星期天一、代谢性酸中毒：可有厌食、恶心、呕吐、心悸、气短、乏力等症状，婴儿型则生长发育迟缓Ⅰ型RTA

－－临床表现

第12页,共33页，2024年2月25日，星期天二、电解质紊乱:远端肾小管泌H＋能力障碍，尿NH4＋及可滴定酸排出减少，尿PH值不能降至5.5以下，尿钾、钠、钙排出增多，患者常有烦渴、多尿、及失水等症状。尿钠排泄增加，血钠降低，为增加钠的回吸收，醛固酮分泌增多，加剧钾从尿中排出，易发生低钠，低钾血症，患者常出现肌无力及软瘫现象，严重时常影响呼吸及导致心律失常。Ⅰ型RTA

－－临床表现

第13页,共33页，2024年2月25日，星期天二、电解质紊乱:尿钙增多，常致血钙降低，可引发甲状旁腺机能亢进，促进对骨的消溶速率，且酸中毒的存在，骨中碱性矿盐被吸收，加重骨质脱钙，常表现为纤维性骨炎，骨质疏松，甚至出现病理性骨折。尿钙排泄增多，肾小管泌H＋功能低下，肾内易有钙结石形成，若引起梗阻，将加剧肾小管酸中毒的程度。Ⅰ型RTA

－－临床表现

第14页,共33页，2024年2月25日，星期天具有下列特征可诊断

AG正常的高血氯性代谢性酸中毒低血钾症尿可滴定酸或（和）NH4＋减少，尿PH>5.5低血钙、低血磷、骨病、肾结石Ⅰ型RTA

－－诊断

第15页,共33页，2024年2月25日，星期天氯化铵负荷试验:

遇有不典型或不完全性肾小管性酸中毒给予氯化铵0.1g/kg体重，3小时后每小时留尿1次，共5次，尿PH值不能降至5.5以下则有诊断价值；亦可将上述剂量，连续服3天，第3天测尿PH值，尿PH值＜5.5，亦为阳性结果。Ⅰ型肾小管性酸中毒

－－诊断

第16页,共33页，2024年2月25日，星期天防止诱发本病加剧的因素纠正酸中毒及电解质紊乱补碱可口服碳酸氢钠1～4g，每日3次；亦可给复方枸橼酸钠（枸橼酸钠98g、枸橼酸140g，加水至1000ml)50～100ml/d，分次服。补充钾盐：10％枸橼酸钾(每1000ml蒸馏水中加枸橼酸钾及枸橼酸钠各100g)60～100ml/d防治肾结石、肾钙化及骨病：骨化三醇（1.25羟基维生素D3），0.25μg/d，需注意血钙变化Ⅰ型RTA

－－治疗

第17页,共33页，2024年2月25日，星期天II型RTA

近端肾小管重吸收ＨＣＯ３－功能减退，致血中该盐降低，呈现高氯性酸中毒近端肾小管对葡萄糖．磷酸盐，尿酸．氨基酸重吸收也可下降，而表现为范可尼综合征（FanconiSyndrome)第18页,共33页，2024年2月25日，星期天II型RTA可能发病机制1.近曲小管管腔中碳酸酐酶活性低下2.氢离子分泌泵障碍3.近曲小管H离子排泌的调节机制异常第19页,共33页，2024年2月25日，星期天第20页,共33页，2024年2月25日，星期天II型肾小管性酸中毒

原发病因可分为散发性及遗传性。有家族遗传性，多为常染色体显性遗传，可能是因为HCO3-重吸收功能不成熟或成熟延迟有关，因部分患儿随年龄增长自而愈。第21页,共33页，2024年2月25日，星期天II型肾小管性酸中毒

继发病因1.合并于其他近端肾小管遗传性功能障碍特发性Fanconi综合症、胱氨酸病、遗传性果糖不耐受等2.药物及毒素碳酸酐酶抑制剂、甲基-３-色酮、链脲佐菌素、丙戊酸、过期四环素、庆大霉素、重金属（铀、铅、汞、镉）第22页,共33页，2024年2月25日，星期天３.其他原发及继发性甲状旁腺功能亢进，维生素D缺乏或维生素D抵抗、干燥综合症，髓质囊肿病，肾病综合症，肾淀粉样病，阵发性睡眠性血红蛋白尿，骨硬化病，肾纤维瘤，肾移植排异反应，高钾血症，慢性活动性肝炎等第23页,共33页，2024年2月25日，星期天II型肾小管性酸中毒－－临床表现

AG正常的高血氯性代谢性酸中毒本征在酸中毒时，尿可呈酸性(PH<5.5)，可滴定酸及NH4+，尿中HCO3-增多虽酸中毒可致骨质脱钙，尿钙排泄，但引起骨损害及肾石症者少见因到达远端肾小管的离子增多，与钾交换增多，仍可出现低钾症。典型患者尿中尚可有葡萄糖、氨基酸、尿酸及磷酸排泄增加，而表现为范可尼综合征。

第24页,共33页，2024年2月25日，星期天具有上述临床表现疑诊病例需作尿ＨＣＯ３－重吸收试验口服或静点碳酸氢钠，直至血浆CO2结合力正常，然后测定血浆和尿的ＨＣＯ３－及肌酐（Cr)；

3.计算式：尿ＨＣＯ３－排泄分数＝HCO3-＝（尿HCO3-×血肌酐）/（血HCO3-×尿肌酐）4.正常情况下，尿ＨＣＯ３－为0，尿ＨＣＯ３－排泄分数亦为0；Ⅱ型尿ＨＣＯ３－排泄分数＞15％；Ⅰ型＜5％；Ⅲ型5～10％II型肾小管性酸中毒－－诊断

第25页,共33页，2024年2月25日，星期天II型肾小管性酸中毒治疗

纠正酸中毒：碳酸氢钠6-12g/d或枸橼酸与枸橼酸钠合剂补充钾盐利尿剂（双克）1）使细胞外液容量减少，反馈性促进肾小管对HCO3-盐的重吸收2）肾小管对钙的重吸收增加而提高血钙，抑制甲状旁腺激素的分泌，增加肾小管对HCO3-的再吸收。第26页,共33页，2024年2月25日，星期天混合型RTA

远端RTA+HCO3-丢失；临床特点症状出现早，可发生于生后1个月内；症状同远端RTA，不能酸化尿；多尿明显FEHCO3-；=6~10%第27页,共33页，2024年2月25日，星期天混合型RTA的治疗一、纠酸：二、必要时补钾三、适量补充钙及维生素D制剂，以纠正佝偻病。第28页,共33页，2024年2月25日，星期天IV型肾小管性酸中毒高血钾型远端肾小管性酸中毒，系远端肾小管“阳离子交换段”泌钾，泌氢功能障碍，同时又有醛固酮缺乏或对醛固酮反应低下，致产生高血钾型肾小管酸中毒，但其发病机理仍不明了。第29页,共33页，2024年2月25日，星期天高血钾性RTA的分类一、原发性：幼儿期一过性二、继发性：伴慢性肾疾患的低肾素低醛固酮症（成人多见），占70%肾小管对醛固酮效应减弱（假性醛固酮低下）肾上腺疾患致醛固酮缺乏药物诱发（环孢素、肝素、消炎痛等）第30页,共33页，2024年2月25日，星期天多为中老年患者轻中度肾功能不全的肾脏患者：DM、梗阻性肾病、慢性间质性肾炎有高氯性酸中毒及持续性高钾血症，二氧化碳结合力多在20～30mmol/l，血清钾水平多在5.5～6.5mmol/L，重者在7mmol/L以上。尿铵盐浓度减少，血肾素活性及