直肠癌护理课件

直肠癌的放射治疗安徽省立医院放疗科马军majuna[护理学]直肠癌护理直肠癌发病情况

欧美国家直肠癌的发病率很高。在美国，每年新发病例4.1万,居癌症死因第二位，仅次于肺癌。在法国，每年新发病例0.8万，每年有5000人死于直肠癌。随着经济的发展，生活水平的提高和生活方式的改变，我国大肠癌的发病率也随之上升，发病率已由20世纪80年代的第五位上升到现在的第三位。[护理学]直肠癌护理我国高发癌谱的变化趋势

（死亡率排序）70年～90年～2000

胃癌

胃癌

肺癌

食管癌

肝癌

肝癌

肝癌

肺癌

胃癌

肺癌

食管癌

食管癌

宫颈癌

结直肠癌

结直肠癌[护理学]直肠癌护理2003年上海市区主要癌症发病率

肺癌3508例16.73％结直肠癌2896例13.81％胃癌2470例11.78％乳腺癌1889例9.01％肝癌1594例7.60%[护理学]直肠癌护理大肠癌部位分布的变化美国大肠癌部位分布

1950年结肠占５２％直肠占４８％

2002年结肠占72.6％直肠占27.4％1970’全国大肠癌部位分布

结肠癌占３０－４４％直肠癌占５６－７０％2003年上海市大肠癌部位分布结肠癌占５５.７％直肠癌占４４.３％[护理学]直肠癌护理我国直肠癌的特点年轻人发病较国外高,约占全部直肠癌的5%—6%，且预后较差肿瘤分化程度较差者多见[护理学]直肠癌护理直肠癌定义新的概念

硬性直肠镜下距肛缘12cm以内的癌性病变。

支持这个定义的部分证据来自Kapiteijn等的研究，单因素分析显示肿瘤下缘位于肛缘10cm以上的患者，其局部复发率较低，手术和放射治疗综合治疗的局部复发率与单纯手术治疗者无显著性差别。[护理学]直肠癌护理分期检查盆腔CT盆腔MRI腔内超声检查纤维结肠镜检查肿瘤标记物血50.CA199[护理学]直肠癌护理治疗原则多学科协作、有计划的综合治疗手术治疗为主，根据分期决定是否放射治疗、化学治疗（包括术前或术后）及分子靶向药物治疗[护理学]直肠癌护理直肠癌术后淋巴结评估对Ⅱ期直肠癌，研究显示＞１２枚淋巴结被认为淋巴结清扫是规范的对于接受过新辅助治疗的患者要准确分期所需要的淋巴结数目目前仍不清楚[护理学]直肠癌护理NCCNNCCN是21家世界顶级癌症中心组成的非营利性学术联盟。其制订的《NCCN肿瘤学临床实践指南》不仅是美国肿瘤领域临床决策的标准，也已成为全球肿瘤临床实践中应用最为广泛的指南，在中国也得到了广大肿瘤医生的认可与青睐。

由于存在患者特点、医疗水平与体制等方面的差异，在中国直接应用该指南仍存在一定困难。鉴于此，NCCN与中国肿瘤专家进行了密切的合作，着手制订符合中国人群的NCCN指南中国版。

[护理学]直肠癌护理NCCN直肠癌临床实践指南

08年中国版专家组召集人：孙燕组长：万德森蔡三军李进徐瑞华成员：顾晋管忠震李晔雄林峰刘云鹏秦叔魁沈琳徐建明于世英余子豪章真郑树[护理学]直肠癌护理NCCN采用美国癌症联合会（AJCC）结直肠癌TNM分期T——原发肿瘤

Tx原发肿瘤无法评估

T0没有原发肿瘤的证据

Tis原位癌：局限上皮内或侵犯粘膜固有层

T1肿瘤侵犯粘膜下层

T2癌灶侵犯固有肌层

T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织

T4肿瘤直接侵犯其他器官或结构，和/或穿透腹膜脏层[护理学]直肠癌护理

N——区域淋巴结

Nx区域淋巴结无法评估

No无区域性淋巴结转移

N1有1～3个区域淋巴结转移

N24个或4个以上区域淋巴结转移

N3沿脏器主干淋巴道走行的任何淋巴结有转移

M——远处转移

MX远处转移不能确定

M0无远处转移

M1有远处转移

[护理学]直肠癌护理TNM分期[护理学]直肠癌护理直肠癌的放射治疗[护理学]直肠癌护理放射治疗的一些概况[护理学]直肠癌护理放射治疗在肿瘤治疗中的地位

肿瘤治疗5年生存率的变化（美国）

上世纪初30年代60年代90年代2000年

5年生存率5%15%30%45%55%

三大治疗手段对肿瘤治愈率的相对贡献

手术放疗化疗相对贡献22%18%5%

[护理学]直肠癌护理我国肿瘤治疗的现状

各种癌症诊治后平均5年生存率只有10%左右。与发达国家相比差距很大，但发展潜力也很大。[护理学]直肠癌护理肿瘤外科治疗的局限性

1.某些局限性肿瘤，单一手术即可治愈

2.很多病人单靠手术不能防止复发和转移

3.有些肿瘤即使采用了超根治手术，也不可能取得根治性效果

4.如果手术合并化疗/放疗，即使姑息性手术，也能使很多病人取得较好效果

5.有些肿瘤因解剖部位复杂,手术较困难[护理学]直肠癌护理化疗的局限性

1.某些肿瘤已可根治

2.在多数肿瘤仍是姑息性治疗

3.对肿瘤细胞的选择性杀灭或抑制作用不强

4.全身毒副作用较大

[护理学]直肠癌护理放疗的局限性

1.放疗已能根治很多肿瘤

2.配合其它疗法可以提高疗效

3.放疗毕竟是一种局部治疗手段受周围正常组织耐受剂量的限制肿瘤剂量的提高受到了限制

4.放射治疗并发症的处理很棘手

[护理学]直肠癌护理肿瘤综合治疗的定义

根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划的、合理的应用现有的治疗手段，以期最大限度地提高治愈率，改善病人的生活质量。[护理学]直肠癌护理肿瘤放射治疗同手术治疗一样，是一种重要的局部治疗手段，其目的是提高局部控制率，减少局部肿瘤复发，而局部控制率的提高，有可能减少肿瘤转移率，进而提高长期生存率大约60%-70%的肿瘤患者需要采用放射治疗[护理学]直肠癌护理肿瘤放射治疗的发展1895年Roentgen发现X线1898年Curios发现镭（妇科肿瘤）1922年200千伏X线治疗机问世

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开始深部X线治疗（喉癌）[护理学]直肠癌护理

放射治疗的发展20世纪40年代前放疗设备简陋，性能低下，对放射线作用机理缺乏认识，使放疗效果未能充分显示。[护理学]直肠癌护理

放射治疗的发展20世纪50-60年代以后浅层X线治疗机深部X线治疗机60Co远距离治疗机（50年代）各类医用电子加速器（60年代）现代后装近距离治疗机（80年代）立体定向放疗（r刀、X刀）三维适形放疗、调强适形放疗适用于任何部位的各种肿瘤[护理学]直肠癌护理三维适形放射治疗技术

是上世纪90年代以来产生的一种新的放疗技术，它通过物理手段使放射线高剂量区的形状在三维方向上与肿瘤（靶区）的形状一致，从而使肿瘤得到高剂量照射，而周围正常组织受量很小.

[护理学]直肠癌护理三维适形放射治疗的临床价值

高剂量分布集中于靶区周围正常组织受量较小放射治疗可不再遵循经典的治疗规程（每周照射5次、200cGy/f）

——可提高分次剂量、总剂量

——可缩短疗程

——可大大提高放射治疗的地位[护理学]直肠癌护理三维适形放射治疗的发展

随上世纪90年代以来影像学技术和计算机技术而发展1959年日本学者提出“ConformalRadiotherapy”的概念——原体照射其基础是立体定向放射治疗成功治疗颅内小体积良、恶性病变的临床经验[护理学]直肠癌护理现行的三维适形放射治疗技术（1）立体定向放射治疗（r刀、X刀）：立体定向放射外科

(Stereotacticradiosurgery,SRS)

小野集束单次大剂量立体定向放射治疗

(Stereotacticradiotherapy,SRT)

原理同SRS分次较大剂量

仅适用于小体积的良、恶性病变圆形准直器——适形放疗的一个特例[护理学]直肠癌护理[护理学]直肠癌护理（2）三维适形放射治疗(3D-CRT)：

(3-dimensionalconformalradiotherapy)

在每个照射方向上，照射野的形状与肿瘤靶区的形状一致——几何（狭义）适形适合于较大、不规则的凸形靶区

(3)调强适形放射治疗(IMRT)：

(intensitymodulatedradiotherapy)

且要求每一个射野内诸点的输出剂量率能按照要求的方式进行调整

——物理剂量（广义）适形适合于较大、不规则的凹形靶区现行的三维适形放射治疗技术[护理学]直肠癌护理多叶光栅[护理学]直肠癌护理调强放疗C形靶区[护理学]直肠癌护理放射源与常用的放射治疗设备模拟定位机（常规、CT模拟）外照射设备

钴-60治疗机（r刀）医用电子直线加速器内照射设备

后装铱-192治疗机治疗计划系统

r刀、X刀、三维适形、调强适形验证设备[护理学]直肠癌护理放射源与常用放射治疗设备钴-60治疗机

钴-60γ射线适合深部肿瘤的治疗经济，易于维护，运行成本低半衰期5.3年，需要换放射源防护问题[护理学]直肠癌护理钴-60治疗机[护理学]直肠癌护理钴-60r刀装置Elekta公司r刀

201x30Ci钴源分布于北半球

SAD39.5cm等中心处S=4,8,14,18mm剂量率400cGy/分机械等中心精度±0.3mm国内OUR公司r

30个钴源总活度6000Ci

用旋转的方法实现多野集束照射[护理学]直肠癌护理

全身γ－刀治疗原理采用多源、通过旋转聚焦方式（锥形旋转聚焦或扇形旋转聚焦）使病灶受到持续性的高剂量照射，而周围正常组织受到瞬时的低剂量照射。[护理学]直肠癌护理

放射源与常用放射治疗设备医用电子直线加速器

可产生高能电子线又可产生高能X射线

目前最主要的放疗设备[护理学]直肠癌护理Varian23EX直线加速器[护理学]直肠癌护理X－刀治疗原理

通过在直线加速器上采用三级准直系统或特殊限束装置或专用小型高能加速器.通过非共面或共面弧形照射或多野集束技术产生高度聚焦的剂量分布区，以达到高剂量集中在靶区，剂量分布集中，靶区外剂量递减陡峭，靶区周边正常组织剂量小的效果.[护理学]直肠癌护理外照射/远距离照射[护理学]直肠癌护理内照射/近距离照射

后装铱-192治疗机

[护理学]直肠癌护理后装中子治疗机[护理学]直肠癌护理加速器电子线术中放疗[护理学]直肠癌护理近20年来放疗的新发展精确放射治疗技术迅猛发展，如立体定向放射治疗技术（“X刀”，“γ刀”），三维适形放射治疗（3D-CRT），调强适形放射治疗（IMRT）等正逐步取代既往的传统放射治疗技术。解决放射治疗过程中器官运动、解剖和肿瘤体积变化问题的四维适形放射治疗技术（如呼吸门控）正在发展之中——影像引导的放射治疗（IGRT）中子和质子治疗已经在世界上少数国家开展。目前我国已经购进了首台质子加速器并用于治疗。生物适形放射治疗正在摸索中。[护理学]直肠癌护理[护理学]直肠癌护理新型影像引导的加速器（IGRT）Varian[护理学]直肠癌护理2DX-raySIMto3DCTSIM

X-RaySIMFilm[护理学]直肠癌护理82cm20SlicePerRotation[护理学]直肠癌护理直肠癌根治术后局部复发率T1-2N0M0:<10-15%

根治术后无需要任何辅助治疗T3N0M0,T1N1M0:15-30%T3-4N1-2M0:40-50%[护理学]直肠癌护理直肠癌手术+放射治疗

术前放疗术前同步放化疗术后放疗术后同步放化疗[护理学]直肠癌护理直肠癌术前放射治疗早年国际上有11个大宗随机对比试验中，其中8组结果认为单纯术前放疗能够显著降低局部复发率，长期生存率无显著提高。美国VASOGⅠ和瑞典研究组2项研究表明术前放疗不仅能显著增加局部控制率，还能显著提高长期生存率[护理学]直肠癌护理术前放疗的优点1.肿瘤体积的减少，可能使得切除更加容易，也可能增加保肛的可能性。2.未接受手术治疗的肿瘤组织氧含量较好，可能有助于增加对放射治疗的敏感性。3.术前放疗还可以减少小肠的放射性损伤。4.显著降低了局部复发率，目前认为BED＞3000cGy能提高总生存率[护理学]直肠癌护理术前放疗的缺点

可能使那些其实并不需要辅助放疗的早期病例接受了过度治疗

所幸的是直肠癌术前分期技术的改进，如腔内超声和MRI，使得术前分期越来越准确。[护理学]直肠癌护理直肠癌术前放射治疗适应证可手术切除的Ⅱ—Ⅲ期直肠癌，尤其是低位直肠癌目前手术可能存在困难，通过术前放疗能够降低分期，再达到手术治疗的目的[护理学]直肠癌护理术前放疗方式

短程快速放疗多采用500cGy/次，总量2500cGy/5次，一周完成治疗，放疗结束后一周内手术。在欧洲进行的术前放疗临床研究多采用此方式。

常规分割180cGy/次，总量4500-5040cGy，，手术在放疗结束后4-6周进行，北美国家主要采用此方式

两种方法都被各自国家视为常规治疗，孰优孰劣存在分歧[护理学]直肠癌护理直肠癌术前放疗VS术前同步放化疗ResultsofFFCD9203

RTRT+CTppCR3.6%11.4%<0.0001OS(5-year)67.9%67.4%0.684PFS(5-year)55.5%59.4%NSLR(5-year)8.1%16.5%0.004Ⅲ-Ⅳ度毒性2.9%14.9%<0.0001[护理学]直肠癌护理直肠癌术前放疗VS术前同步放化疗ResultsofFFCD9203术前同步放化疗比术前单纯放疗提高了pCR术前同步放化疗比术前单纯放疗降低了局部复发率术前同步放化疗比术前单纯放疗毒副反应更多。术前同步放化疗比术前单纯放疗无生存率优势[护理学]直肠癌护理直肠癌术后放疗在20世纪90年代以前，开展了一系列Ⅱ-Ⅲ期直肠癌术后放疗和单纯手术的随机研究，表明术后4000-5000cGy照射显著降低了局部区域复发率，但未提高总生存率荟萃分析显示：术后单纯放疗和单纯手术的5年局部复发率分别是22.9%和15.3%（P=0.002）[护理学]直肠癌护理直肠癌术后放疗适应证T3-4N0

肿瘤侵及浆膜层肿瘤侵及周围组织或器官区域性淋巴结阳性任何T,N1-2[护理学]直肠癌护理直肠癌术后同步放化疗Ⅱ-Ⅲ期直肠癌根治术后同步放化疗的随机分组研究

局部复发率5年总生存率随机分组研究（%）p（%）pMayo/NCCTG794751

术后同步放化疗（n=104）13.50.036580.025

术后放疗（n=100）2548Norway

术后同步放化疗（n=66）120.01640.01

单纯手术（n=70）3050NSABPR02

术后同步放化疗（n=346）80.02660.89

术后放疗（n=348）1366[护理学]直肠癌护理直肠癌根治术后同步化放疗

可改善局部控制率

可提高生存率[护理学]直肠癌护理直肠癌根治术后同步化放疗

目前主要有两种方式先2周期化疗+同步放化疗+2-4周期化疗先同步放化疗+4-6周期化疗[护理学]直肠癌护理直肠癌术前和术后同步化放疗

German-CAO/ARO-94

术前和术后同步放化疗比较改善了局部控制率毒副作用减少可能提高保肛率未改善总生存率

欧美国家，越来越倾向于术前同步放化疗，而不是术后同步放化疗。[护理学]直肠癌护理直肠癌术前和术后同步化放疗Ⅱ—Ⅲ期直肠癌标准的治疗模式[护理学]直肠癌护理直肠癌术后同步化放疗化疗药物的选择希罗达±奥沙利铂/草酸铂5-Fu/CF±奥沙利铂/草酸铂[护理学]直肠癌护理5-FU推注vs5-FU持续静脉滴注荟萃分析（6个研究1219病人）

5-FU静推5-FUCI

p缓解率（%）1422<0.0002生存期（月）11.312.1<0.04手足综合症%1334<0.0001[护理学]直肠癌护理希罗达最新一代的氟脲类药物类似物，与其他化疗药物相比，其最突出的特点是口服用药并且安全可靠。其转化为5-Fu的过程主要在肿瘤细胞内完成，因而认为靶向性好，对正常组织、细胞危害小。每日2次，每次2—3片[护理学]直肠癌护理希罗达在转移性结直肠癌的随机分组研究希罗达的总有效率显著高于标准方案（5-Fu+LV）肿瘤进展时间（TTP）和中位生存期两组相近口服制剂的希罗达显著降低了严重不良反应的发生率[护理学]直肠癌护理直肠癌的放射治疗技术体外照射高能直线加速器6MV-X线或8MV-X线常规放射治疗技术（每周5次，每次200cGy)

无论术前或术后3野或4野照射总量4500—5000cGy/4-5周局部晚期配合腔内照射

[护理学]直肠癌护理直肠癌常规放射治疗技术

模拟机定位X-RaySIMFilm[护理学]直肠癌护理直肠癌常规放射治疗技术

照射野设计：俯卧位后野+两侧楔形野三野等中心照射照射范围：后野：上界：L5下缘下界：闭孔下缘或原肛门两外界：真骨盆外1-2cm

两侧野：前界：包括骶椎后界：股骨头1/2

上下界相同[护理学]直肠癌护理