静脉留置针所致静脉炎的预防与护理研究

第2章静脉炎的概念2.1静脉炎的定义与测量静脉炎是指静脉壁内层的炎症。根据病变部位的不同，静脉炎可分为浅静脉炎和深静脉炎。患者可能出现发热、白细胞总数增加以及穿刺部位疼痛和肿胀。是一种进行性并发症。静脉炎的测量使用美国输液护士协会（INS）制定的静脉炎量表[4]定义静脉炎。临床护士每4小时观察一次导管插入部位，观察病人体征，并与静脉炎的相关症状做对比，包括疼痛、红肿、压痛或可触及的条索状静脉。2.2静脉炎的发生机制现代医学认为，静脉炎的发病机制主要表现为静脉输注的药物刺激性强、浓度过高，使用时间长，从而损伤了血管内皮细胞，刺激血小板，发生凝血，导致血栓形成，进而组胺释放，引起血管收缩，血管腔变窄，血流受到影响，速度变缓，继而输注的药液稀释受影响，促进炎症发生，输注各种抗生素或高渗葡萄糖溶液可能直接导致静脉曲张机械性损伤血管壁，以及长期静脉曲张导致瘀血，导致静脉内膜损伤，形成血栓，从而迅速导致整个浅静脉壁发炎应包括静脉周围组织和渗出物，局部表现为疼痛、肿胀和压痛，静脉硬化和索状，常伴有全身反应，但大多不严重。而中医认为输液时穿刺会导致局部脉搏血流不畅，长期发热，外毒凝血阻塞。2.3静脉炎的分类2.3.1化学性静脉炎化学性静脉炎可能与葡萄糖的输注有关；pH或渗透压的值过大或过小；输入药液过酸或过碱，高浓度刺激性强的药物引起局部静脉壁发生化学炎性反应，某些药物（视剂量和输注时间而定），如氯化钾、胺碘酮和一些抗生素；输注中的微粒大的导管外径，用于血管，血液稀释不足；短的PIVC的输注率过高；以及在导管插入过程中未完全干燥和拉入静脉的皮肤防腐剂[5]等有关。2.3.2机械性静脉炎机械性静脉炎可能与静脉壁刺激有关，可能来自导管外径过大，导管插入角和尖端位置、导管运动、穿刺次数或导管材料和硬度[6]，导管留置时间过长，静脉留置针固定松动，使针头滑动;穿刺部位与关节部位相近，关节的运动使针头不断地与血管壁摩擦而产生炎症反应;对同一血管多次重复穿刺会损伤静脉。2.3.3感染性静脉炎感染性静脉炎可能与紧急情况下置入静脉留置针、无菌操作不严格，引起局部静脉感染和污染敷料有关[7]。通常在急诊科或抢救时置入的留置针，发生感染性静脉炎的几率比较高。2.3.4血栓性静脉炎血栓性静脉炎与由于血管内皮损伤而形成的血栓有关，或由于输液颗粒阻断静脉血流而形成栓子。血栓性静脉炎可分为浅静脉血栓形成和深静脉血栓形成。浅静脉血栓形成的形成在长期或重复静脉输注中很常见，特别是当输注刺激性药物（如化疗药物）时;深静脉血栓形成主要是由血流缓慢和高凝状态引起的。2.4静脉炎的诱因2.4.1患者相关因素患者相关因素包括目前的感染、免疫缺陷和糖尿病；婴儿；女性性别；以及年龄（≥60岁）[8]，高血压，高血脂，糖尿病，输液后静脉炎虽然罕见，但发生后由于上述任何因素，导致导管拔除持续48小时所发生的静脉炎都属于输液后静脉炎。2.4.2特殊因素静脉留置针所造成的机械性刺激以及静脉穿刺时造成的感染，都可以引起静脉的炎性反。研究表明，在同一条静脉上，不管进行多少穿刺操作，如果药液输注的时间超过3天，极易引起静脉炎，这也是留置静脉注射针容易发生静脉炎的主要原因[9]。如果是特定体质，则在输注化疗药物后出现局部过敏反应。据报道，药物的化学刺激只是引起静脉炎的一个原因，主要原因与神经传导有关。2.4.3护理人员的专业技能护理人员的工作经验、对静疗知识的掌握程度、必要时更换一次性营养精密输液器、静脉穿刺技能水平、操作时是否注意无菌操作、患者接受健康教育的程度都直接影响是否发生静脉炎。防止药液渗漏，避免静脉炎[10]。优化临床专业知识和专业技能的培训和考核，提高护理人员的专业素质，强化责任观念，选择经验丰富、技术熟练的护理人员进行穿刺操作，提高穿刺成功率，避免穿刺损伤，增强巡视。第3章研究方法静脉治疗并不是简单的静脉输液流程，而是需要护士在此过程中密切关注患者、疾病、用药、静脉通路、输液工具、输液并发症等诸多事项，防范相关风险，通过查阅静脉留置针所致静脉炎风险因素相关文献以及临床静脉导管维护专家共识[11]，引用了《留置针所致静脉炎风险因素评估表》，表中共有7项内容，每项均为单选，与静脉炎相关性越强，则分数越高，最高分为4分，反之越低，最低分为1分。累计各项条目进行分数汇总，≧15分为一级风险（发生静脉炎的高危人群)，10-14分为二级风险（发生静脉炎的中危人群），<10分为三级风险（发生静脉炎的低危人群）[12-14]。并采用视觉输液静脉炎评分量表(VIP)作为掌握拔除静脉留置针时机的辅助工具，以下统称此表为VIP量表[15]。3.1一级静脉炎的护理措施采取低风险护理措施：（1）通过手卫生来减轻微生物的转移，手卫生是预防细菌性静脉炎最便宜和最简单的方法，护理人员通常对于七部洗手法及手卫生的指证知晓率高但是对自我防护及手卫生的概念知晓率较低，从而理论与实际脱节，导致静脉操作过程中感染率增加，所以手部卫生的相关知识需要再教育,包括手部卫生制度的讲解,手部卫生的规范方法,以及手部卫生。重要程度等,培训会上通过情景演示的方式,向护理人员展示洗手的正确方法、手卫生重要性等，置管前后严格之星手卫生及无菌操作原则，防止污染管路。（2）预防性评估对于早期预防静脉留置针并发症非常重要，需要每班评估一次，评估的内容有：1、穿刺部位：观察穿刺部位如有发红、肿胀、疼痛、渗出、出血等情况，则立即拔针。2、敷料的完整性：静脉留置针贴膜如有破损、松动、卷边、潮湿等情况，立即更换透明敷料。3、导管功能：有效固定留置针是预防静脉炎的最有效的方法之一[16]，留置针如有打折、接头松动等立即重新用高举平台法U型固定留置针，并定时查看患者留置针固定情况。如导管发生移位、断裂则要立即拔除留置针。（3）在穿刺前评估患者体质，穿刺部位血管情况，优先选择容易观察弹性好、粗大的静脉血管,切忌选择活动度大的静脉。静脉血管血管优先。输液安排输液顺序,通常对血管有较大刺激的药品菌药品。等较易引起静脉炎的药物,应先输输普药,所有药物尽量现配先用,静脉滴注速度要严格控制。了解药物间的相互影响或配伍禁忌。输液后拔针的动作尽量轻柔,最大限度地减少对血管的刺激。（3）宣教：在置管前，研究人员用通俗易懂的语言向患者讲述置管的目的，并详细告知患者留置针使用期间的注意事项，提升依从性与配合度。患处不要触碰到水等液体，在输液过程中要抬高该侧肢体，以帮助静脉血回心，置管期间尽量不要使置管侧肢体下垂，保持置管除皮肤干燥、清洁，置管侧不要提重物等。3.2二级静脉炎的护理措施采取中风险护理措施：除上述措施外，还应采取的护理：在不影响治疗的情况下（1）治疗时优先选择小号留置针，穿刺部位尽量优选在前臂，并选择有充盈、有弹性的短粗血管进行穿刺；Fernandez等研究措施有发现使用22-24G留置针，不容易发生静脉炎[17]，大号留置针进入血管后,很容易损伤血管的内壁或产生机械摩擦,容易诱发血栓性静脉炎或机械性静脉炎。Wallis等人研究认为前臂引起静脉炎的机率更小[18]。（2）药物使用是静脉治疗的核心环节，用药安全更是重中之重。通常而言，用药安全包括正确的适应证、合适的剂量、合适的给药时间、合适的给药途径和正确的存储方式，输注刺激性较强的液体时，在用药前可静脉滴注生理盐水10~20ml，以达到稀释药液浓度，减少静脉被药液刺激的目的[19]，或者增加高浓度药物的稀释溶液的量，降低药物浓度，有研究表明稀释体积的增加显着降低了静脉炎的发病率[20]，在用药30~60min后重新评估血管状况，在穿刺点上方1.0厘米处用硫酸镁溶液连续观察患者血管状况30分钟[21]。(3)当VIP量表分数为2分时，暂停输液，抬高置管侧肢体并制动，局部使用50%硫酸镁湿热敷，每日一次；当VIP量表为3分时，立即拔针，局部使用用50%硫酸镁湿敷15-20min，每2小时一次，直至达到量表分数为0分时停止热敷。3.3三级静脉炎的护理措施采取高风险护理措施：除做好上述措施外，还应采取的护理措施有：（1）在留置针敷料外侧贴高危风险标识，并每班交接班并记录；（2）静疗护士每4小时对导管及穿刺部位评估一次[22]，并记录患者穿刺部位及患者疼痛情况。（3）采用Schreiber等对冲管时间的研究[23]，每24小时用生理盐水冲管一次，并采用脉冲式冲管，推一下停一下的冲洗方式，保持针管内无药物及血液残留，以防止形成血栓（4）当视觉化静脉炎量表为2分时立即拔针，局部用75%酒精与50%硫酸镁溶液进行轮流湿热敷，每2小时一次。（5）将硝酸甘油涂在穿刺部位皮肤上，不仅可以扩张穿刺部位的静脉，提高静脉穿刺成功率，还可以使穿刺部位的血管前段在24小时内处于2-3cm左右的持续松弛状态减少或避免药物毒性刺激引起的血管痉挛，预防化疗引起的静脉炎[24],直至达到量表分数为1分时停止使用硝酸甘油。（6）在进行护理操作时需要保留证据，及时完善护理记录，防止产生医疗纠纷，必要时维护自身合法权益。3.4中医疗法防治静脉炎中医认为静脉炎是湿热蕴血瘀阻所致。肝脏气血停滞,肝脏泄漏受损,脾脏失去气,潮湿的热与恶容易入侵肝脏和脾脏经脉,在经络停留后发病[25]。局部静脉血流动不畅，梗阻淤青疼痛;气血不通过结块的表面，如果液体输注受阻，则肿胀;血瘀含有热量,局部发热;脉象损伤，血溢而局部泛红的血热内容，病机在于血瘀，局部脉气血运不畅，治疗依据清热除湿、气血活血、散瘀止痛的原则[26]，因此，对于临床治疗静脉炎的药物和激活的影响血液循环,消除瘀,清热解毒,和缓解气和疼痛主要是选择。有很多外部的中医治疗方法,如中医外部应用程序,艾灸方法,针灸法等[27]。临床上经常将能促进血液循环,化瘀,清热解毒,能缓解疼痛的药物外敷以预防血栓性浅静脉炎的发生[28]。单味中药外敷的优点是用药过程和操作相对简单，更容易在临床中推广和使用。黄金散射可以驱散毒药和释放热量,通道穴位,激活血液循环,去除瘀,减轻疼痛和肿胀,和治疗静脉炎的效果[29]。还有报道应用红花注射液注射、芪柏塌渍以及复方紫草酊等中药防治静脉炎，效果明显，且不良反应较少[30]。李建鹏[31]等研究用舒脉活化丸结合地奥司明，口服3次/d，9g/次，连续治疗2周，也可有效治疗静脉炎。韩芳芳[32]等人研究使用黄柏红花散外敷治疗静脉炎。双柏散加蜂蜜贴敷可有效预防静脉炎[33]，刘芳[34]等研究认为外敷新鲜土豆片治疗蔗糖铁所致静脉炎的效果优于单纯硫酸镁湿敷，操作简单，患者易于接受，提高了患者满意度。沈丽华[35]等人研究在输液前采用自制紫草油制剂涂擦输液部位上方，可有效的降低静脉炎的发生。联合中药外敷防治静脉炎虽然不被广泛使用，但是治疗效果要优于单独给药方式，邹生燕等将含有生黄芪、黄芩、黄连、黄柏等具有活血化瘀、利水消肿等功效的中药粉自制成中药湿敷袋与蜡疗热敷相结合，对患者局部疼痛及肿胀有一定改善。目前，中医药在临床中效果显著，可以有效预防及治理静脉炎，且被名研究者证实其功效的作用。第4章其他防治措施4.1在理论、技能、用药三个环节强化专项培训在理论方面，护士的专业知识和对静脉炎发展风险因素的早期识别可以减少静脉炎的发生率，提高护士对静脉治疗的制度以及行业标准、职业防护知识、并发症的识别、预防及处理原则、血管分类评级标准、静脉炎的分级知识等方面的培训；在技能方面，提高研究人员静脉穿刺技术及应对静脉治疗并发症能力、加强无菌操作技术以等多方面技能的培训；在用药方面，加强对护士的常规治疗药物相关药理学知识、用药不良反应、配药禁忌症的培训。4.2移动数字化宣教模式应用随着时代的发展，4G和5G广泛应用于各类群体，医疗护理工作与现代化互联网络结合，更高效的解决了护理知识传播的难题。建立具体的，可实现的，可衡量的目标，病人及家属随时可以观看并学习，不仅可以提高医护人员对于静脉留置针产生的并发症的重视，还可以让病人更清晰、明确如何保护留置针，让病人参与这些目标的制定，从而减少使用留置针而引发静脉炎。移动数字换宣教模式可以节省医护工作量，节约医疗成本，也可以减少护患矛盾，为患者减少医疗费用。4.3加强护患沟通护理人员不仅需要提升技能水平，还需要提升自身修养，在工作中对待病人要体现人文关怀。由于国内医院内护士与床位比不平衡，导致很多护理问题和护患沟通得不到重视。很多医护人员不懂得规避护理风险和认识护理风险，所以在护患沟通时不能及时、准确的处理问题。护士在工作中需要沉着、冷静且有耐心，根据患者的年龄、发育和认知水平、健康素养、教育资源和技术、文化影响和语言偏好的评估，选择合适的沟通方式,为患者讲解静脉留置针的重要性，以及如何保护留置针。4.4血管可视化设备的应用血管可视化技术用于增加静脉置管的成功率，尽量减少减少与静脉留置针相关的并发症。评估患者的病史，以了解可能影响周围血管的情况，并增加对可视化技术的需要，以协助定位适当的静脉或动脉插入部位。通过观察和触诊增加定位静脉困难的因素。可见光装置有助于在新生儿中定位浅表静脉，利用近红外(NIR)光技术，帮助定位可行的浅表外周静脉部位，减少外周静脉导管(PIVC)插入的手术时间。使用实时超声引导和系统的方法在成人和儿童中插入CVAD，以提高置管的成功率，减少针头穿刺次数，减少并发症和医疗费用。评估和记录临床医生使用血管可视化技术置入VADs的能力，包括评估血管、大小、深度、位置、潜在并发症、遵守无菌非触摸技术(ANTT)[36]。4.5成立质量控制小组临床科室成立静脉治疗质量控制小组，设有专门的护士负责静脉炎的预防及护理，并落实风险管理模式，每周或者每个月对科室出现静脉留置针所致静脉炎的情况进行讨论，并将讨论内容实时纳入静疗质控中。评估当前实践中的差距，找出改变和改进的障碍；考虑潜在的障碍，包括态度、时间、财政和物质资源等[37]，全面分析导致静脉炎发生的因素，提出有效的整改措施，并要求科室所有护士积极落实。落实的内容包括：操作前后的评估、静脉导管维护、静脉炎的处理原则以及职业防护等。结论最常见的静脉炎等级为一级静脉炎，加强静脉炎的发生和输液工具类型、操作者技术水平、输注药物的理化特性和患者自身体质等相关存在着密切的关系；根据患者病情分析和治疗需求，实施针对性的护理干预，可有效预防和减少静脉炎的发生。本文章还提出了其他防治措施，从专业、宣教、护患沟通、可视化设备以及质控五个方面结合风险管理模式，更加全方位、系统化的预防和管理静脉炎的出现。现代中医在治疗静脉炎的时候,根据病因和发病机理进行治疗。选对古方,根据病人自身情况加药药。或根据多年临床经验,自拟新方,常以清热解毒,活血化瘀为宜。瘀血等中药为基础,配以温经散风止痛等药物,效果显著;或选用具有稳定特性和明确功效的现代中药制剂;均取得了确定的临床治疗效果。无论是现代化的管理模式还是传统的中医药疗法，都可以有效地预防和治疗静脉炎。参考文献[1]刘大伟,王忠正,王宇钏.创伤性下肢骨折后发生下肢深静脉血栓的发病率和部位及相关危险因素的研究进展[J].中国中西医结合外科杂志,2021.[2]YingCX,YusufA,KengSL.Perceptionsofriskfactorsforphlebitisamong[3]Malaysiannurses.BrJNurs.2020Jan23;29(2):S18-S23.SocietyIN.InfusionNursingStandardsofPractice(2018).UntreedReads;2011.[4]邓亚妮,许义芳,周莉萍,张玉清,袁娟娟,雍莹.预防静脉留置针输液所致静脉炎风险评估表的设计与应用[J].当代护士(上旬刊),2019,26(09):186-187.[5]HarrisV,HughesM,RobertsR,DolanG,WilliamsEM.DevelopmentandtestingofchemotherapeuticphlebitisSeverityscale(CIPS)inpatientswithanthracyclinechemotherapyforbreastcancer.JClinMed.2020;9(3):701.[6]SiminD,MilutinovicD,TurkulovV,BrkicS.Peripheralvenouscatheterizationisaprospectiveobservationalstudy.JClinNurs.2019;28(9-10):1585-1599.[7]SuleymanM,SalehW,ShihH,Tai'anW,BashtawiM.OutsidepediatricpatientsIncidenceandriskfactorsofperivenouscatheterphlebitis.JPediatrNurs.2020Years;"9-93[8]张丽君,雷永慧,范明枝等.国内老年患者外周静脉留置针所致静脉炎管理的文献计量学分析[C]//上海市护理学会.第五届上海国际护理大会论文摘要汇编（下）,2022:120.DOI:10.26914/kihy.2022.029113.[9]李春芳.外周静脉留置针患者采用标准化操作流程对静脉炎发生率的影响[J].中国医药指南,2022,20(28):89-91.DOI:10.15912/ki.gocm.2022.28.012.[10]薛小妹.优质护理在静脉输液中预防静脉炎的效果探讨[J].中国继续医学教育，2019（26）：180．[11]孙红;陈利芬;郭彩霞等临床静脉导管维护操作专家共识[J].中华护理杂志,2019,(09):1334-1342.[12]邓亚妮;许义芳;周莉萍等.预防静脉留置针输液所致静脉炎风险评估表的设计与应用[J].当代护士(上旬刊),2019,(09):186-187.[13]Rodriguez-CaleroMA,dePedro-GomezJE,Molero-BallesterLJ,etal.Riskfactorsfordifficultperipheralintravenouscannulation.ThePIVV2multicentrecase-controlstudy[J].JClinMed,2020,9(3):799.[14]邹盼盼;吴丹;米钰等.成年人外周静脉留置针导管失效风险因素评价指标体系的构建[J].中国实用护理志,2022,38(05):352-359.[15]邓亚妮,许义芳,周莉萍等.预防静脉留置针输液所致静脉炎风险评估表的设计与应用[J].当代护士(上旬刊),2019,26(09):186-187.[16]TrottierB(2018)InfectionControlToday:CaseStudy:HowtoSecureaPeripheralIVCatheter.[17]FernándezL.A.,Suérez-Mier,B.Martínez-Ortega,M.veLana,A.(2017).“İncidenceandriskfactorsofphlebitisassociatedtoperipheralintravenouscatheters”.EnfermeriaClinica,27(2),79-86.[18]国云霞,杨彩红.不同部位静脉留置套管针致静脉炎的观察及护理[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(A1):260+265.DOI:10.19613/ki.1671-3141.2018.101.217.[19]翟红.优质护理预防静脉输液所致静脉炎的效果分析[J].中西医结合心血管病电子杂志，2019，7（1）：141－144．[20]HiggingsonR.IVcannulasecurement:protectingthepatientfrominfection.BrJNurs.2015Apr23-May13;24(8):S23-4,S26,S28.[21]陈娟.静脉输液导致静脉炎的影响因素与护理研究进展[J].中国城乡企业卫生,2021,06:36-38.[22]BeardD,ReesJ,CookJ,etal.Arthroscopicsubacromialdecompressionforsubacromialshoulderpain(CSAW):amulticentre,pragmatic,parallelgroup,placebo-controlled,three-group,randomisedsurgicaltrial.Lancet2018;391:329–38.[23]BeardD,ReesJ,CookJ,etal.Arthroscopicsubacromialdecompressionforsubacromialshoulderpain(CSAW):amulticentre,pragmatic,parallelgroup,placebo-controlled,three-group,randomisedsurgicaltrial.Lancet2018;391:329–38.[24]高柏春，唐建华，李伟平，等.硝酸甘油贴剂用于预防化疗所致静脉炎［J］.中华护理杂志，20[25]李佳瞳，李国信.中医药治疗血栓性浅静脉炎进展[J].实用中西医结合临床，2018，18（9）:182—182，封3.[26]闵燕丽,王燕萍.华蟾素所