工程设计施工资质申请表

工程设计施工资质申请表企业名称：XXXXXXXXX填表日期：xx年xx月xx日中华人民共和国建设部制填表说明本表适用于企业申请设计施工一体化资质设立、升级、增项等。本表用计算机打印，纸张为A4纸。本表由企业照实填写，不得有空项。本表数字均运用阿拉伯数字；除“万元”、“%”等保留一位小数外，其余均为整数。本表中带□的位置，用√选择填写。本表须附附件材料。企业法定代表人声明本人XX（法定代表人）xxxxx（身份证号码）慎重声明，本企业此次填报的《工程设计施工资质申请表》与附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严峻的违法行为，此次资质申请供应的资料如有虚假，本企业愿接受建设主管部门与其他有关部门依据有关法律法规赐予的惩罚。企业法定代表人签名:XXX（公章）XX年XX月XX日企业基本状况企业名称XXXXX企业注册地址省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）街（路、道、巷、乡、镇）号（村）邮政编码企业具体地址省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）街（路、道、巷、乡、镇）号（村）邮政编码营业执照注册号XXXXX企业类型XXXX成立时间XX年XX月XX日联系电话XXXX传真XXXXX企业网址XXXX电子邮箱XXXXX法定代表人XXX职务XXX职称XXX企业经营负责人XXX职务XXX职称XXX技术负责人XXX职务XXX职称XXX发生重大质量安全事故发生X次经济损失X万元死亡X人重伤X人企业从业人员状况从业人员人数X人；离退休人员X人专业技术人员总数X人其中：中级职称X人高级职称X人聘用退休技术人员X人项目经理总数X人持证上岗施工员X人，其中持证上岗X人一级X人质检员X人，其中持证上岗X人二级X人预算员X人，其中持证上岗X人三级X人平安员X人，其中持证上岗X人注册执业人员注册电气工程师X人返聘人员X人注册设备工程师X人返聘人员X人一级结构工程师X人返聘人员X人二级结构工程师X人返聘人员X人一级注册建立师X人返聘人员X人二级注册建立师X人返聘人员X人一级注册建筑师X人返聘人员X人二级注册建筑师X人返聘人员X人企业财务生产经营状况注册资本XX万元收实资本X万元资产总额XX万元国有资本X万元固定资产X万元法人资本X万元流淌资产X万元个人资本X万元负债总额X万元港澳台商资本X万元净资产X万元外商资本X万元企业总收入X万元建筑业增加值X万元建筑业总产值X万元固定资产年折旧额X万元利润总额X万元劳动者酬劳X万元所得税X万元生产税净额X万元净利润X万元营业利润X万元净资产收益率X％建筑业劳动生产率X万元／人生产经营用固定资产原值X万元资产负债率％生产经营用固定资产净值X万元资本保值增值率％近三年工程结算收入X年X年X年X万元X万元X万元设备机械设备总台数X台（件）机械设备总功率X千瓦机械设备原值X万元机械设备净值X万元动力装备率X千瓦／人技术装备率X万元／人企业原资质等级与批准时间XXX原资质证书编号XXX注：1.企业填报数据以企业最新年度统计与财务报表为准；2.企业类型按工商营业执照内容填写；3.本表全部数据不得有空项，如无内容填写应在该项填空处用“无”表示。二、企业简历XXXX注：本简介可复制加页。三、企业经营负责人简历姓名张三性别男诞生年月1977年5月像片职务经理职称工程师最高学历本科何时／何校／何专业毕业2002年贵州高校建筑工程专业工程管理资格8年电话139XXX移动电话58XX工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职2002年5月至2005年8月XXXXXX2005年9月至今XXXXX本人签字：年月日注：工作简历从参与工作起先连续填写。四、企业技术负责人简历与业绩姓名李四性别男诞生年月1980年10月像片职务技术负责人职称高级工程师最高学历本科何时／何校／何专业毕业2002年贵州高校建筑工程专业工程管理资格8年电话139XXX移动电话58XX工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作(业绩)、任何职2002年5月至2005年8月XXXXXX2005年9月至今XXXXX本人签字：年月日注：工作简历从参与工作起先连续填写。五、企业专业技术人员状况序号姓名身份证号学历职称工作年限所学专业所从事专业1王五XXXX大专工程师20建筑建筑注：1.本名单可复制加页。2.专业技术人员按所从事专业依次填写。六、企业注册执业人员状况序号姓名年龄身份证号专业注册类别与等级执业印章号备注1丁一28XXX建筑二级建立师贵1520XXXX七、企业项目经理状况序号姓名身份证号码年龄专业级别证书编号注：1.本表按项目经理的级别依次进行分级填写；2.本表可复制加页。八、企业技术装备状况序号设备与仪器名称型号／规格／数量（台）功率

（千瓦）价值（万元）原值净值按实际填写注：本表可复制加页。九、企业设计施工工程业绩概况序号工程名称工程类别工程规模开、竣工时间质量评定结果技术指标单位数量合同价（万元）结算价格（万元）按实际填写注：1.本表按竣工时间先后，填写本企业主要工程业绩；2.工程类别，根据资质等级标准分类填写；3.本表可复制加页；4.技术指标是指高度、长度、跨度、面积、装机容量、直径、流量等指标。十、企业设计施工代表工程业绩状况项目之一工程名称XXXXXX工程地址XXXX合同编号XXX施工许可证号或开工报告批准文号XXX工程简介XXX工程规模工程类别技术指标单位数量XXXXXXXX合同价X万元结算价X万元工程承包方式施工总承包□专业施工承包□其他□（需说明）：施工组织方式自行施工□专业分包□劳务分包□开工时间X年X月X日竣工时间X年X月X日安排工期X工作日实际工期X工作日延误缘由XX质量评定X平安评价X获奖状况X建设单位XXX联系人XX联系电话XX验收单位XXX联系人XX联系电话XX其他说明XXXXX项目之二工程名称XXXXXX工程地址XXXX合同编号XXX施工许可证号或开工报告批准文号XXX工程简介XXX工程规模工程类别技术指标单位数量XXXXXXXX合同价X万元结算价X万元工程承包方式施工总承包□专业施工承包□其他□（需说明）：施工组织方式自行施工□专业分包□劳务分包□开工时间X年X月X日竣工时间X年X月X日安排工期X工作日实际工期X工作日延误缘由XX质量评定X平安评价X获奖状况X建设单位XXX联系人XX联系电话XX验收单位XXX联系人XX联系电话XX其他说明XXXXX注：本表复制加页。十一、企业资质申请与审批本企业申请主项资质：建筑装饰装修设计与施工类别二级本企业申请增项资质：1、建筑幕墙工程设计与施工类别二级2、类别级3、类别级企业法定代表人签字：（公章）年月日企业上级主管部门看法：盖章负责人签字：年月日市（县）级建设行政主管部门审查看法：盖章负责人签字：年月日省级建设行政主管部门审批（审查）看法：盖章负责人签字：