肝功能实验室检查

关于肝功能实验室检查肝脏病常用的实验室检查

★蛋白质代谢功能检查

★脂类代谢功能检查

★胆红素代谢检查

★胆汁酸代谢检查

★血清酶及同工酶检查

第2页,共120页，2024年2月25日，星期天肝脏的生理功能

肝重约1.2-1.5kg(成人)，约占体重的2.0％-2.5％。已知其功能达1500多种，它几乎参与体内一切物质的代谢。不仅在糖类、脂类、蛋白质、维生素和激素等物质代谢中有重要作用；还具有分泌、排泄和生物转化等重要功能；同时还具有调节机体血容量、维持体液平衡、免疫吞噬等作用。第3页,共120页，2024年2月25日，星期天临床化学与肝胆疾病正常情况下，肝脏的各种代谢反应相互配合有条不紊地进行，当受到体内外各种致病因子侵犯时，其结构和功能将受到不同程度的损害，而引起相应的代谢紊乱。因此通过临床实验室某些生物化学指标检测，可用于直接或间接评估肝脏的代谢功能，这对肝胆疾病的诊断、鉴别诊断、预后判断、病程监测及疗效观察等都具有重要的作用。

第4页,共120页，2024年2月25日，星期天

肝脏的重要而复杂的代谢功能与肝脏的解剖结构特点密切相关。

一，肝脏的解剖结构特点

肝脏有丰富的血管网，接受门静脉和肝动脉的双重血液供应；在形态结构和化学组成上也有着与其特殊功能相适应的特点：

①细胞表面有大量的微绒毛，增大了与血窦的接触面；

②细胞膜具有较高的通透性，为肝细胞内外的物质交换提供了重要的通道；肝脏的解剖结构特点及其生物化学功能

第5页,共120页，2024年2月25日，星期天肝脏的解剖结构特点及其生物化学功能

③细胞内线粒体丰富，为肝细胞代谢提供能量保证；④细胞有丰富的粗面内质网、滑面内质网和高尔基复合体等，为各种蛋白质和酶的合成、药物和毒物等的生物转化以及物质的分泌排泄提供了场所；⑤肝细胞含有繁多的酶系，且有些酶是唯肝独有或其他组织含量极少的，如鸟氨酸氨甲酰基转移酶(OCT)等，为肝细胞进行众多物质代谢与加工提供了有利条件。

可见肝细胞的上述特点赋予它在全身物质代谢及生物转化中显示了特别重要的作用，故有“物质代谢中枢”之称。

第6页,共120页，2024年2月25日，星期天

①接受来自消化道吸收的各种物质，如氨基酸、糖、脂肪酸、胆固醇、脂类、维生素和矿物质等，并进行加工和储存。

②合成除了λ-球蛋白以外的几乎所有的血浆蛋白质，如清蛋白、a和B球蛋白、凝血因子和转运蛋白质等。

③合成并分泌胆汁酸，调节胆固醇代谢并促进脂肪的吸收。

④加工处理体内产生(如氨、胆红素等)和外界进入(如药物、毒物、致癌物等)的非营养物质，保护机体免遭侵害。

⑤肝脏也是多种激素(如甲状腺素、甾族化合物激素等)在发挥调节作用后降解的主要部位，借此可调节血浆激素水平，这一此过程称激素的灭活。

二、肝脏生物化学代谢第7页,共120页，2024年2月25日，星期天肝细胞的代谢功能极为复杂。在肝脏结构和功能受损时，众多物质的生物化学反应将会不同程度地受到影响，进而产生相应的病理生理和病理化学改变。现主要介绍蛋白质、糖和脂类物质在肝细胞损伤时的代谢变化。

三、肝细胞损伤时的代谢改变

第8页,共120页，2024年2月25日，星期天

肝脏在蛋白质代谢中的作用主要表现为：

①能合成和分泌血浆蛋白质。除了λ球蛋白外，几乎所有的血浆蛋白质均来自肝脏。

②转化和分解氨基酸。除支链氨基酸(亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸)外，其余氨基酸尤其是苯丙氨酸、酪氨酸及色氨酸等芳香族氨基酸主要在肝内代谢，调整血液中的氨基酸比例。

③合成尿素以解氨毒。肝脏功能受损时血浆蛋白质浓度将发生改变，其变化取决于肝损害的类型、严重程度和持续的时间。

蛋白质代谢变化

第9页,共120页，2024年2月25日，星期天蛋白质代谢变化

由于肝脏的储备能力及蛋白质的半衰期相对较长，故在急性肝损害时，血浆蛋白质浓度变化不大；而在慢性肝病时血浆清蛋白降低，λ-球蛋白升高，出现清蛋白与球蛋白(A／G)的比值降低，甚至倒置。λ-球蛋白增多可能部分因抗原刺激肝外网状内皮系统并诱发免疫反应(如增加抗体产生)所致。晚期肝病患者，尿素合成能力低下，血浆尿素水平呈低值；血氨增高，成为肝性脑病(肝昏迷)的诱因；血中氨基酸平衡紊乱，表现为支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值下降。

第10页,共120页，2024年2月25日，星期天第11页,共120页，2024年2月25日，星期天一.蛋白代谢的检查1.血清总蛋白(totalprotein),白蛋白(albumin),球蛋白(globulin)测定

TP=A+GTP:60-80g/LA:35-55g/LG:20-30g/LA/G:1.5-2.5:1第12页,共120页，2024年2月25日，星期天高蛋白血症:TP>80g/L,TP,GG>35g/L:多发性骨髓瘤,淋巴瘤,慢性炎症低蛋白血症:TP<60g/L.TP,A,A<25g/L:慢性肝病,营养不良,肾病综合症第13页,共120页，2024年2月25日，星期天蛋白检查临床意义急性肝炎:蛋白指标多为正常

TP及G不高

A不低

A/G正常第14页,共120页，2024年2月25日，星期天慢性肝炎,肝硬化:A,G,TP不定,A/G倒置肝癌:同上第15页,共120页，2024年2月25日，星期天A变化的意义A的高低与肝细胞数量呈正相关A的体内半衰期约为21天,急性肝炎时A无明显变化A<25g/L以下,腹水产生,且二者呈正相关A在治疗后回升为病情好转指征A逐渐下降或持续降低提示临床预后不良第16页,共120页，2024年2月25日，星期天A/G倒置意义:A/G

慢性肝炎,慢性肝病肝硬化原发性肝癌多发性骨髓瘤巨球蛋白血症第17页,共120页，2024年2月25日，星期天2.血清蛋白电泳(serumproteinelectrophoresis)A:61-71%a1:3-4%a2:6-10%B:7-11%r:9-18%第18页,共120页，2024年2月25日，星期天蛋白电泳临床意义急性肝炎,轻症肝炎:无明显异常慢性肝炎,肝硬化:A,r,r持续增高增高程度与肝炎病情成正比肝癌:同肝硬化,a1,a2,BM蛋白血症:r(单克隆性),A肾病综合症:A及r,a2,B结缔组织病:r(多克隆性)第19页,共120页，2024年2月25日，星期天第20页,共120页，2024年2月25日，星期天第21页,共120页，2024年2月25日，星期天第22页,共120页，2024年2月25日，星期天第23页,共120页，2024年2月25日，星期天第24页,共120页，2024年2月25日，星期天第25页,共120页，2024年2月25日，星期天第26页,共120页，2024年2月25日，星期天第27页,共120页，2024年2月25日，星期天血氨（Bloodammonia；BA）

采静脉血2ml，肝素抗凝，隔绝空气，立即送检

正常人蛋白质代谢过程中产生的氨，90％在肝脏通过鸟氨酸循环形成尿素从尿中排出。肝功能严重受损时，肝脏清除氨的能力下降，血氨升高，达到一定程度，可引起肝性脑病，因此肝昏迷时测定血氨有助于诊断和疗效观察。【血氨的来源和去路】蛋白质代谢aa脱氨肝合成尿素

谷氨酰氨脱氨→氨→转氨基酸中和生成消化道细菌产氨铵盐

第28页,共120页，2024年2月25日，星期天第29页,共120页，2024年2月25日，星期天【参考值】

＜54.6μmol/L

【临床意义】

☆重症肝炎，肝硬化，原发性肝癌，肝昏迷时血氨升高。

☆门脉高压，消化道出血，尿毒症病人血氨也升高。

☆低蛋白饮食、贫血时Ammo↓

第30页,共120页，2024年2月25日，星期天肝脏是调节血糖浓度的主要器官。

通过糖原的合成与分解、糖异生和其他单糖的转化等来维持血糖浓度的恒定；

也是人体内糖转化成脂肪、胆固醇及磷脂等的主要场所。

(二)糖代谢变化

第31页,共120页，2024年2月25日，星期天(二)糖代谢变化

肝脏疾病时以多种途径影响糖的代谢.主要表现为磷酸戊糖途径和糖酵解途径相对增强，严重肝病时糖有氧氧化及三羧酸循环运转失常，血中丙酮酸含量可显著上升，血糖浓度难以维持正常水平，进食后易出现一时性高血糖，空腹时又易出现低血糖，糖耐量曲线异常第32页,共120页，2024年2月25日，星期天肝脏在脂类的消化、吸收、运输、合成及分解等过程中均起重要作用。

在肝细胞损伤时，肝内脂肪氧化分解降低或脂肪合成增多或磷脂合成障碍，不能有效合成脂蛋白输出，过多的脂肪在肝细胞内沉积而形成脂肪肝。(三)脂类代谢变化

第33页,共120页，2024年2月25日，星期天(三)脂类代谢变化

在某些慢性肝损伤，由于糖代谢障碍而引起脂肪动员增加，导致酮血症。在肝功能障碍时，往往会表现出血浆胆固醇酯／胆固醇的比值下降及血浆脂蛋白电泳谱异常，出现低密度脂蛋白(LDL)积累。在慢性肝内外胆汁郁积病人，血胆固醇和磷脂明显增高，可出现异常的Lp-X。脂蛋白-X是在阻塞性黄疸时出现的一种特殊的脂蛋白，存在于低密度脂蛋白中，其生成可能与胆汁中的磷脂反流有关，测定血清脂蛋白-X对鉴别黄疸有帮助，可了解胆汁淤积的严重程度。胆汁排泄障碍可引起脂类消化吸收不良。

第34页,共120页，2024年2月25日，星期天胆红素和胆汁酸是胆汁中的主要化学成分，分别由含血红素的蛋白质(主要是血红蛋白)和胆固醇在肝细胞内经过复杂的化学反应代谢转变而来，并随胆汁分泌排泄。它们代谢的调节是肝脏的主要功能，其代谢的变化通常反映肝功能的状态。

第二节胆红素与胆汁酸代谢及其异常

第35页,共120页，2024年2月25日，星期天1．胆红素的来源正常成人每天可生成250-300mg胆红素。其来源有①衰老红细胞破坏、降解：由血红蛋白分子中的辅基--血红素，在肝、脾和骨髓等网状内皮系统内降解而产生胆红素，约占人体胆红素总量的80％，称主流胆红素；②无效红细胞生成：即在造血过程中，骨髓内作为造血原料的血红蛋白或血红素，在未成为成熟红细胞成分之前有少量分解而形成；③其他含血红素辅基的蛋白质分解：如肌红蛋白、细胞色素和过氧化物酶等降解产生；后两者来源约占20％，称分流胆红素。

(一)胆红素的正常代谢

第36页,共120页，2024年2月25日，星期天

(一)胆红素的正常代谢

2．胆红素生成

血红素在微粒体血红素加单氧酶作用下，使血红素铁卟啉环上的a-甲炔基(一CH=)氧化断裂，释放CO和铁，而形成胆绿素；该反应需分子氧、NADPH和NADPH-细胞色素P450还原酶共同参与；胆绿素在胞液中经胆绿素还原酶作用，接受NADPH提供的氢还原为胆红素IXa。

第37页,共120页，2024年2月25日，星期天

胆红素是难溶于水的脂溶性物质，在血液中主要以胆红素-清蛋白复合物的形式存在和运输。正常成人每100ml血浆中的清蛋白能结合34-43umol胆红素，而血浆实际胆红素浓度只有1.70-17.1umol／L，所以正常情况下清蛋白结合胆红素的潜力很大。3．胆红素在血液中的转运第38页,共120页，2024年2月25日，星期天3．胆红素在血液中的转运

清蛋白分子中存在两个可以和胆红素结合的位点，一般情况下，胆红素与清蛋白分子中的第一位点结合，分子比为1：1；当胆红素浓度增大时，则第二位点发生结合，但这种结合的紧密度不及前者，很容易被某些有机阴离子如磺胺类、脂肪酸、胆汁酸、水杨酸等从清蛋白分子中置换出来，增加其透入细胞的可能性，因此，临床发生高胆红素血症时，这些药物应慎用。

此外，部分胆红素与清蛋白呈共价结合，在血中滞留时间长，称δ-胆红素。第39页,共120页，2024年2月25日，星期天

(1)摄取：肝细胞摄取胆红素的有效性取决于①血窦面肝细胞膜上的受体蛋白。胆红素等有机阴离子与膜上受体蛋白结合后，从膜外侧转移至内侧，进入胞质，此为载体介导的主动转运过程。胆红素-清蛋白复合物通过肝脏一次，即有40％胆红素脱离清蛋白而被肝细胞摄取。②肝细胞胞液中的两种可溶性受体蛋白一Y蛋白和Z蛋白，又称载体蛋白。Y蛋白是肝细胞内的主要载体蛋白质，为酸性蛋白质，与胆红素的亲和力高于z蛋白，既能结合胆红素，又可以结合其他有机阴离子如类固醇、磺溴酞钠等。在胞液中，胆红素与载体蛋白结合成复合物，阻止其回流人血，而增加其摄入的有效性。

4．胆红素在肝细胞内的代谢第40页,共120页，2024年2月25日，星期天

(2)转化：肝细胞对胆红素的转化在滑面内质网上进行。在胆红素尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶的催化下，胆红素迅速与尿苷二磷酸a-葡萄糖醛酸(UDPGA)反应，通过其丙酸基与葡萄糖醛酸结合生成极性较强的水溶性结合物一胆红素葡萄糖醛酸单酯和双酯，此即结合胆红素。葡萄糖醛酸双酯是主要产物，约占95％。这种转化既有利于胆红素随胆汁排泄，又限制其通过生物膜而起到解毒作用。

胆红素在肝细胞内的代谢第41页,共120页，2024年2月25日，星期天

结合胆红素随胆汁进入肠道，在小肠上段的碱性pH条件下，通过来自肝脏、小肠上皮细胞和肠道细菌的B-葡萄糖醛酸苷酶的作用，大部分被水解而脱下葡萄糖醛酸，转变成未结合胆红素，然后经肠道厌氧菌的还原作用，逐步形成中胆素原、粪胆素原和尿胆素原，三者统称为尿胆原簇化合物(胆素原)。在肠道下段，三种胆素原接触空气分别被氧化成中胆素、粪胆素和尿胆素(统称为胆素)，随粪便排出，呈棕黄色，成为粪便的主要颜色。在小肠下段约有10％-20％的胆素原被肠粘膜细胞重吸收，经门静脉人肝，其中大部分以原形再排人胆道，构成“胆素原的肠肝循环”；约2％-5％重吸收的胆素原进人体循环，而出现于尿中，并可氧化为尿胆素，成为尿的主要色素。

5．胆红素在肠管中的变化及其肠肝循环

第42页,共120页，2024年2月25日，星期天

衰老RBC肝肾无效造血

(占85%)细胞色素

非结合胆红素

非结合胆红素

微粒体转移酶

结合胆红素

肠道尿胆原

代谢

粪

粪胆原粪胆素

肾尿胆原尿胆素胆道20%90%第43页,共120页，2024年2月25日，星期天第44页,共120页，2024年2月25日，星期天胆红素代谢检查的临床意义高胆红素血症:STB>17.1umol/L隐性黄疸:STB>17.1-34.2umol/L之间判断黄疸程度:

轻度黄疸:STB34.2-171umol/L(溶血性或肝细胞性)

中度黄疸:STB171-342umol/L(肝细胞性或梗阻性)

重度黄疸:STB>342umol/L(完全梗阻性)

第45页,共120页，2024年2月25日，星期天

1．黄疸的定义与分类凡能引起胆红素生成过多、或肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄过程发生障碍等因素均可使血中胆红素增高，而出现高胆红素血症。当血清中胆红素浓度超过34.2umol／L(2.Omg／lOOml)时，可出现巩膜、粘膜及皮肤的黄染，称为黄疸；若血清中胆红素浓度超过正常值，但不超过34.2umol／L时，肉眼未见黄染，则称为隐性黄疸。正常人血清胆红素总量不超过17.1umol／L，其中4／5是未结合胆红素，其余是结合胆红素。

(二)胆红素代谢紊乱与黄疸

第46页,共120页，2024年2月25日，星期天

黄疸的类型

黄疸按病因可分为溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸；按病变部位可分为肝前性、肝性和肝后性黄疸；按血中升高的胆红素的类型分为高未结合胆红素性黄疸及高结合胆红素性黄疸两种。第47页,共120页，2024年2月25日，星期天

1．胆红素形成过多胆红素在体内形成过多，超过肝细胞的摄取、转化和结合能力，大量未结合胆红素在血中积聚而发生高未结合胆红素血症。

2．肝细胞处理胆红素的能力下降肝细胞对血中未结合胆红素的摄取、转化和排泄发生障碍。根据障碍的性质，可使血中未结合胆红素、结合胆红素均升高。

3．胆红素在肝外的排泄障碍各种原因引起的胆汁排泄受阻，使胆小管和毛细胆管内的压力增大，肝内转化生成的结合胆红素逆流人血，造成结合胆红素升高。有关黄疽(高胆红素血症)的类型及形成机制见表9-5。

(三)黄疸的成因与发生机制

第48页,共120页，2024年2月25日，星期天

表9-5高胆红素血症的类型及机制

高未结合胆红素血症

1胆红素形成过多

溶血性因素

先天性：红细胞膜、酶或血红蛋白的遗传性缺陷等后天性：血型不合输血、脾亢、疟疾及各种理化因素等

非溶血性因素

恶性贫血、珠蛋白生成障碍等引起的无效造血

2胆红素转运障碍右心充血性心力衰竭，门体分流等

3肝细胞摄取障碍药物竞争性抑制，脓毒症，Gilbert员综合征等

4肝细胞储存障碍载体蛋白被竞争性抑制，发热等

5肝细胞结合障碍新生儿生理性黄疸，药物，Cd8ler-Najjar综合征等

高结合胆红素血症

1分泌受阻肝细胞病变：肝炎、胆汁淤积(肝内)等

Dubin-Johnson综合征和Rotor综合征等

药物(雌二醇)

2排泄障碍肝外梗阻：结石、癌肿、寄生虫、狭窄或闭锁等

肝内梗阻：药物、原发性胆汁性肝硬化、肿瘤、肉芽肿等

第49页,共120页，2024年2月25日，星期天新生儿生理性黄疸胆红素浓度一般不超过86umol/l：

1新生儿体内红细胞溶解致胆红素产生过多；

2肝细胞内胆红素UDP-葡萄糖醛酸基转移酶活性不高；

3新生儿肝细胞内缺乏Y蛋白，胆红素的摄取能力较成人差；

4母乳中含有孕二醇，对葡萄糖醛酸基转移酶有抑制作用；

5无效红细胞生成等。新生儿生理性黄疸的形成机制第50页,共120页，2024年2月25日，星期天第51页,共120页，2024年2月25日，星期天★溶血性黄疸●

血TB↑，UCB为主●

尿Bili(-)、尿胆原↑●

粪中粪胆原↑●

巩膜轻度黄染

特征第52页,共120页，2024年2月25日，星期天●

皮肤无瘙痒●可有脾大●贫血、网红↑●骨髓红系增生旺盛★溶血性黄疸

特征第53页,共120页，2024年2月25日，星期天★溶血性黄疸

■

先天性溶血性贫血●RBC膜缺陷

●

珠蛋白异常

●

RBC酶缺陷

病因第54页,共120页，2024年2月25日，星期天

★溶血性黄疸

■

获得性溶血性贫血

●

自身免疫性贫血

●

阵发性睡眠性血红蛋白尿

●

异型输血、恶性疟疾等

病因第55页,共120页，2024年2月25日，星期天★肝细胞性黄疸●

血TB↑，UCB为主，

CB亦升高●

尿Bili(+)、尿胆原↑

●

粪中粪胆原正常或略低

●

皮肤、巩膜黄染

特征第56页,共120页，2024年2月25日，星期天★肝细胞性黄疸●

可有瘙痒●

血清转氨酶可↑↑

●

肝炎病毒标记物常(+)●

肝活检示肝损伤

特征第57页,共120页，2024年2月25日，星期天★肝细胞性黄疸●

病毒性肝炎●

中毒性肝损伤●肝硬化●

原发性妊娠急性脂肪肝

病因第58页,共120页，2024年2月25日，星期天★阻塞性性黄疸●

血TB↑，CB为主●尿Bili(+),尿胆原↓或缺如●粪中粪胆原↓或缺如，粪呈浅灰或陶土色

特征第59页,共120页，2024年2月25日，星期天★阻塞性性黄疸●

皮肤、巩膜黄染●瘙痒显著●血TCh、ALP、r-GT↑LP-X阳性

特征第60页,共120页，2024年2月25日，星期天★阻塞性性黄疸■

肝内胆汁郁积●

胆汁郁积性肝炎●

某些药物胆汁郁积●

妊娠期特发性黄疸●

原发性胆汁性肝硬化

病因第61页,共120页，2024年2月25日，星期天★阻塞性性黄疸■

肝内胆管阻塞

●

原发性硬化性胆管炎

●

肝内胆管结石

●

华支睾吸虫病

●

肝癌：肝门或肝门附近

病因第62页,共120页，2024年2月25日，星期天★阻塞性性黄疸■

肝外胆管阻塞●

胆管内因素：如结石●

胆管壁因素：如胆管炎、癌●

胆管外因素：如胰腺癌

炎症、结石、肿瘤占80%以上

病因第63页,共120页，2024年2月25日，星期天

比较血、尿、粪中胆红素及其代谢产物异常改变，可对溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸三种类型加以鉴别诊断。

三种类型黄疸的实验室鉴别诊断

血液尿液

类型粪便颜色

未结合胆红素结合胆红素胆红素胆素原

正常有无或极微阴性阳性棕黄色

溶血性黄疽高度增加微增阴性显著增加加深

肝细胞性黄疸增加增加阳性不定变浅

梗阻性黄疽不变或微增高度增加强阳性减少或消失变浅或陶土色

黄疸的实验室鉴别第64页,共120页，2024年2月25日，星期天

表9-7肝细胞性黄疸和梗阻性黄疸的鉴别

项目肝细胞性黄疸梗阻性黄疽

血清蛋白电泳图谱Alb减少，λ一球蛋白↑球蛋白明显↑

脂蛋白一x多为阴性明显↑

血清酶学

ALT肝炎急性期↑正常或增高

ALP正常或轻度增高明显升高

LAP可增高明显升高

λ-GT可增高明显升高

其他方面

凝血酶原时间延长，VitK不能纠正延长，VitK可以纠正

胆固醇

降低，尤其CHE明显降低

增高

黄疸的实验室鉴别第65页,共120页，2024年2月25日，星期天

(一)胆汁酸的类型

胆汁酸(beleacids)是胆汁中存在的一类24碳胆烷酸的羟基衍生物，属内源性有机阴离子。

人类胆汁中存在的胆汁酸主要有：

胆酸(cholicacid，CA)、

鹅脱氧胆酸(chenodeoxycholicacid，CDCA)、

脱氧胆酸(deoxycholicacid，DCA)和

少量石胆酸(1ithocholicacid，LCA)等。

二、胆汁酸代谢第66页,共120页，2024年2月25日，星期天胆汁酸的类型

按其来源分为初级胆汁酸和次级胆汁酸。在肝细胞内以胆固醇为原料合成的胆汁酸称为初级胆汁酸(primarybileacids)，包括CA和CDCA；初级胆汁酸在肠管中经肠菌酶作用形成次级胆汁酸(secondarybileacids)，包括DCA、LCA和UDCA等；

第67页,共120页，2024年2月25日，星期天胆汁酸的类型

按其结合与否分为游离型胆汁酸和结合型胆汁酸。结合型是指上述胆汁酸与甘氨酸或牛磺酸结合而成的结合胆汁酸。人胆汁中的胆汁酸以结合型为主，其中甘氨酸结合物多于牛磺酸结合物，大约为(3-4)：1。胆汁中几乎不含有游离胆汁酸。

第68页,共120页，2024年2月25日，星期天胆汁酸类型第69页,共120页，2024年2月25日，星期天在肝细胞内，胆固醇经7a-羟化酶的催化生成7a-羟胆固醇，然后再继续经氧化、异构、还原和侧链修饰等，生成初级游离胆汁酸(CA和CDCA)，两者均可与甘氨酸或牛磺酸结合生成相应的初级结合型胆汁酸。然后随胆汁排人肠道，在协助脂类物质消化吸收的同时，在回肠和结肠上段受细菌的作用，先被水解生成游离胆汁酸，再经7a-脱羟酶作用，CA和CDCA分别转变为DCA和LCA，形成次级游离胆汁酸。

(二)胆汁酸代谢

第70页,共120页，2024年2月25日，星期天胆汁酸代谢

在肠道中约有95％胆汁酸被重吸收。吸收方式有主动重吸收和非离子扩散(被动重吸收)两种。重吸收的胆汁酸经门静脉入肝，在肝细胞内，游离胆汁酸被重新合成为次级结合型胆汁酸，与新合成的初级结合型胆汁酸一同再随胆汁排入小肠，这样便构成了胆汁酸的肠肝循环。其生理意义在于使有限量的胆汁酸被反复利用，最大限度地发挥其促进脂类物质消化吸收的生理作用。

第71页,共120页，2024年2月25日，星期天第72页,共120页，2024年2月25日，星期天

胆汁酸的合成、分泌、重吸收及加工转化等均与肝、胆、肠等密切相关，因此，肝、胆或肠疾病必然影响胆汁酸代谢；而胆汁酸代谢的异常又必然影响到上述脏器的功能以及胆固醇代谢的平衡。因此，血清胆汁酸测定可作为一项灵敏的肝清除功能实验。

(三)胆汁酸代谢异常

第73页,共120页，2024年2月25日，星期天

(三)胆汁酸代谢异常1．胆汁酸合成缺陷先天性的特发性新生儿肝炎因缺乏△4-3-氧类固醇-5B还原酶和／或3B-羟脱氢酶异构酶而引起胆汁酸合成受限。临床上胆汁酸合成障碍以肝脏病变引起较为常见第74页,共120页，2024年2月25日，星期天(三)胆汁酸代谢异常

2．肝胆疾病的代谢异常在各种肝内、外胆道梗阻致胆汁淤积时，由于胆汁反流和门脉分流，病人可表现有血清总胆汁酸浓度升高，其值高于餐后的血清水平，CA／CDCA比值增高。在肝实质细胞病变(如肝炎、肝硬化)时，因肝细胞功能障碍及肝细胞数量减少，致使CA的合成显著减少，CA／CDCA比值下降，甚至倒置。

第75页,共120页，2024年2月25日，星期天

3．肠道疾病时的胆汁酸代谢

血清胆汁酸水平可以反映回肠的功能状态。小肠疾病时，如回肠切除、炎症或分流(如造瘘)等，因胆汁酸的肠肝循环受阻，血清胆汁酸水平降低；同时，由于胆汁酸返回肝脏减少，反馈抑制减弱，胆汁酸的合成加速，血清胆固醇浓度减低。

(三)胆汁酸代谢异常

第76页,共120页，2024年2月25日，星期天(三)胆汁酸代谢异常

4．胆汁酸代谢与高脂蛋白血症各型高脂蛋白血症，其血浆胆固醇浓度均有不同程度的升高，而胆汁酸的形成是胆固醇代谢的主要通路，因此，胆汁酸代谢与体内胆固醇的平衡密切相关。第77页,共120页，2024年2月25日，星期天(三)胆汁酸代谢异常

归纳起来，主要表现为：①胆汁酸的生成是内源性胆固醇的主要代谢去路，而胆汁酸的生物合成又依赖其自身的负反馈调控；②肝细胞依靠胆汁酸的乳化及其形成的混合微团作用而随胆汁分泌排泄胆固醇，因此胆汁酸的合成和分泌必然影响胆固醇的排泄；③胆汁酸协助食物胆固醇的吸收，而吸收的胆固醇可直接调控肠壁细胞及肝细胞内胆固醇的合成。因此，高脂蛋白血症时的代谢紊乱必然涉及胆汁酸的代谢异常。第78页,共120页，2024年2月25日，星期天1．总胆汁酸测定肝胆疾病患者，由于肝损伤的存在，经门静脉回肝的胆汁酸因肝细胞功能低下或侧支循环的形成，肝不能充分摄取胆汁酸，导致血中总胆汁酸(totalbileacids，TBA)浓度增加，餐后2小时血胆汁酸检测可能较空腹状态检测对肝功能评估更为灵敏。在急、慢性肝炎、门脉性肝硬化、胆汁淤积、原发性肝癌、药物性黄疸及酒精性肝硬化时，血清胆汁酸水平无区别地升高，有些病例可增高至正常血清浓度的100倍以上。四)血清胆汁酸测定的临床意义

第79页,共120页，2024年2月25日，星期天四)血清胆汁酸测定的临床意义

(血清胆汁酸浓度很低，可采用气相层析、高效液相层析、放射免疫分析、酶联免疫分析及酶学分析等方法检测血清总胆汁酸浓度。参考值为0～10umol／L。

第80页,共120页，2024年2月25日，星期天四)血清胆汁酸测定的临床意义

评价：对已确诊的肝病患者，血清胆汁酸的测定与其他常规肝功能试验相比并无优越性，但在肝病早期、无黄疸的潜在性肝病进展期以及肝实质细胞微小坏死等情况下，常规肝功能试验尚未检出任何异常时，血清胆汁酸的测定确实具有诊断价值。此外，TBA测定可用来区别高胆红素血症和胆汁淤积：TBA正常而胆红素升高可视为高胆红素血症；反之则视为胆汁淤积；二者均升高则考虑为胆汁淤积性黄疽。

第81页,共120页，2024年2月25日，星期天

2．胆汁酸比值测定病人血清胆汁酸浓度增高的特征取决于所患肝胆疾病的性质。在胆道梗阻时，病人血清中CA和CDCA浓度增加，但以CA为主，CA／CDCA>1，相反，肝实质细胞病变时，以CDCA为主，CD／CDCA<1，因此，血清中CA／CDCA比值可作为胆道阻塞性病变与肝实质细胞性病变的鉴别指标。四)血清胆汁酸测定的临床意义

第82页,共120页，2024年2月25日，星期天四)血清胆汁酸测定的临床意义

3．其他药物(如长期服用苯妥英钠或异烟肼等)致中毒性肝炎，在发病前期，血胆汁酸已有升高，故血清胆汁酸测定可用于监测药物中毒性肝炎的发生。餐后血清胆汁酸水平检测可作为回肠功能状况的一项指标，若餐后水平不升高，则表明有回肠病变或功能紊乱。有建议该项试验在筛选隐匿性腹部病变(可能源于末端回肠)可能是有用的。胆汁酸(负荷)耐量试验可用于检测肝脏对胆汁酸处理的能力，即静脉注射一定量胆汁酸后，如其肝功能正常，则血清胆汁酸的清除快速而有效；如肝细胞有细微的病变，则能灵敏地反映出来。

第83页,共120页，2024年2月25日，星期天胆汁酸测定的临床意义（总结）【异常结果分析】☆急性肝炎时,血清TBA显著增高,可高达10-100倍，是肝细胞损伤的敏感指标。☆对慢性肝炎的鉴别以及检测慢性活动性肝炎的预后和治疗效果有重要意义。☆血清TBA测定对胆汁淤积的诊断有较高灵敏度和特异性。☆肠道疾病可引起BA代谢异常。☆慢性肝病肝硬化時血清总胆汁酸升高可早于胆红素的升高。☆胆汁中BA、卵磷脂和胆固醇比例失调是胆固醇结石的重要原因。

第84页,共120页，2024年2月25日，星期天肝脏疾病的酶学检查

主要包括：

ALTASTALPGGTLDHCHEMAO第85页,共120页，2024年2月25日，星期天2．组织分布比活性

ALT

AST

血清

11肝28507100心4507800骨骼肌3005000肾12004500红细胞

7

15第86页,共120页，2024年2月25日，星期天

血清丙氨酸氨基转移酶

（Alanineaminotransferase；ALT）

采静脉血2ml，分离血清进行测定（防溶血）

人体各组织器官如肝、肾、心、肌肉等都含有ALT，因此只要有组织细胞损伤、都会出现ALT升高。其中以肝细胞ALT活性最高，比血清高100倍以上，故只要有1／100的肝细胞坏死，便可使血清ALT活性升高一倍。因此是肝细胞受损最敏感的指标之一。新生儿ALT水平可比成人高1倍，出生后3个月降至成人水平。

【正常参考值】

速率法0～40U/L（37℃）

第87页,共120页，2024年2月25日，星期天

【异常结果分析】

◆肝胆疾病，急性传染性肝炎，中毒性肝炎，肝癌，脂肪肝，胆管炎、胆囊炎等均可增高。肝硬化同时有活动性肝损害时，ALT有不同程度升高。

◆重症肝炎，急性肝坏死，先是ALT升高，可达2000～5000U／L。症状恶化时，黄疸不断加重而ALT急剧下降，称为胆-酶分离现象，说明有大片肝细胞坏死，提示预后凶险。

◆心血管疾病，心肌梗塞，心肌炎，充血性心力衰竭伴肝肿大患者可见增高。

◆骨骼疾病，多发性肌炎，肌营养不良等也可有ALT增高。

◆药物如氯丙嗪，异烟肼，奎宁，水杨酸制剂，酒精，铅，汞，四氯化碳，有机磷和抗癌药物等可引起肝细胞损伤，ALT增高。

ALT检测的临床意义第88页,共120页，2024年2月25日，星期天

【概述】非特异性细胞内功能酶，在心脏活性第一位，肝为第二位。有线粒体AST和胞液AST两种同工酶,催化的反应：

天门冬氨酸α-酮戊二酸

AST

草酰乙酸谷氨酸

【参考值】<45U/L(连续监测法37℃)

【临床意义】

1．急性病毒性肝炎在发病之前AST、ALT升高，但多AST<ALT,好转时，均下降，AST>ALT。

2．慢性肝炎、肝硬化、脂肪肝、肝癌，AST、ALT轻度升高。以AST>ALT居多。天门冬氨酸氨基转移酶(AST)第89页,共120页，2024年2月25日，星期天

AST／ALT：AST与ALT的比值对肝病诊断有一定意义。同时测定AST、ALT可帮助鉴别诊断和了解病情变化。

◆急性病毒性肝炎AST／ALT<1。

◆肝硬化、肝癌、重症肝炎、肝坏死时

AST／ALT＞1。

◆原发性肝癌时AST／ALT＞3。

AST检测的临床意义第90页,共120页，2024年2月25日，星期天转氨酶的分布GPT主要存在于肝细胞浆内，其细胞内浓度高于血清中1000-3000倍。只要有1%的肝细胞坏死，就可以使血清酶增高一倍。因此，GPT被世界卫生组织推荐为肝功能损害最敏感的检测指标。但它并不具器官专一性，许多疾病都可以引起它的增高。明显升高见于急性病毒性肝炎，中度升高见于慢性肝炎、肝硬化活动期、肝癌、肝脓肿，心梗、心肌炎、心衰等也可轻度升高。因此对GPT升高的评价应密切结合临床。部分GPT升高与脂肪肝、饮用酒精有关。第91页,共120页，2024年2月25日，星期天AST主要分布在肝细胞浆和肝细胞的线粒体中。不同类型的肝炎患者的ALT和AST升高的程度及其AST/ALT的比值是不一样的。第92页,共120页，2024年2月25日，星期天

急性肝炎和慢性肝炎轻型，虽有肝细胞损伤，肝细胞线粒体仍保持完整，释放入血的只有存在于肝细胞浆内的ALT，肝功能主要表现为ALT升高，则AST/ALT的比值＜1。

重型肝炎和慢性肝炎的中型和重型，肝细胞的线粒体也遭到了严重的破坏，AST从线粒体和胞浆内释出，因而表现出AST/ALT≥1。

肝硬化和肝癌患者，肝细胞的破坏程度更严重，线粒体也受到了严重的破坏，AST升高明显，AST/ALT＞1，甚至＞2。

酒精性肝病的患者，AST的活性也常常大于ALT。但是重型肝炎肝功能衰竭由于肝细胞大量坏死，正常肝细胞数量少，转氨酶的生成、释放少，而血清胆红素则显著升高，出现"胆-酶分离"的现象，提示凶险。

第93页,共120页，2024年2月25日，星期天四、乳酸脱氧酶（LD）及其同工酶

LD：Lactatedehydrogenase（一）催化的反应 第94页,共120页，2024年2月25日，星期天（二）特点

1．分子组成

2种亚基（H,M）构成为四聚体

H亚基——12号染色体，含酸性氨基酸较多

M亚基——11号染色全，含碱性氨基酸较多五种同工酶：LD1(H4)，LD2(H3M)，

LD3(H2M2)，LD4(HM3)，

LD5(M4)第95页,共120页，2024年2月25日，星期天2．组织分布

LD广布于全身各组织器官的细胞浆中。骨骼肌>肝>心>肾>红细胞高于血清LD活性的500倍以上。

心肌LD：以含H亚基为主H/M=20/1

主要催化乳酸→丙酮酸，充分利用乳酸作为能源。

骨骼肌LD：含M亚基较多M/H=10/1

主要催化丙酮酸→乳酸，保证在缺氧条件下充分利用糖酵解供能。第96页,共120页，2024年2月25日，星期天（三）临床应用1．LD总活性

多数组织器官损伤均可引起升高，因而对疾病诊断的特异性较差。（1）辅助诊断急性心肌梗塞（AMI）、肺梗塞（2）广泛性癌症化疗的疗效判断，如有效，则血清LD总活性↓第97页,共120页，2024年2月25日，星期天2．LD同工酶

诊断AMI

AMI时血清LD1、LD2↑↑，且LD1/LD2>1LD1升高早于LD总活性升高。

LD1在发作后3~5h达峰值，持续3周左右，可弥补CK（3d），AST（1周内）升高时间短暂的不足。

LD1/总LD比值，也是诊断的较好指标。

第98页,共120页，2024年2月25日，星期天第99页,共120页，2024年2月25日，星期天五、碱性磷酸酶（ALP）

ALP：Alkalinephosphatase（一）催化的反应

是在碱性条件下作用于酯键，催化磷酸单酯水解的一组酶，其特异性较低

R-PO4+H2O→R-OH+H3PO4

分布广泛，活性较强的组织器官有肝、肾、胎盘、脾、小肠、骨骼等。

第100页,共120页，2024年2月25日，星期天

同工酶：

肠型ALP

胎盘型ALP

骨型ALP

非特异组织型ALP

第101页,共120页，2024年2月25日，星期天（二）临床应用

1．肝、胆、胰疾病

阻塞性黄疸：

血清ALP活性升高早、幅度大胆道完全阻塞>不完全阻塞

肝外阻塞>肝内阻塞肝细胞性黄疸：ALP大多升高，但幅度低于前者肝癌、肝脓疡等：↑↑胰腺癌：↑↑

第102页,共120页，2024年2月25日，星期天2．骨骼疾病

变形性骨炎：ALP↑↑↑成骨肉瘤、继发性骨肿瘤：↑↑佝偻病、骨软化病：随病情加重呈进行性上升，且血钙和血磷↓

第103页,共120页，2024年2月25日，星期天

血清碱性磷酸酶

（Serumalkalinephosphatase；ALP）ALP主要来自肝细胞和毛细胆管的微绒毛，当胆汁排出不畅，毛细胆管内压升高时，可诱发产生大量ALP。此外，骨、肠、肾、胎盘也能产生ALP，因此这些组织的生理性和病理性改变也能引起ALP升高。【正常参考值】速率法40～160U/L

第104页,共120页，2024年2月25日，星期天ALP检测临床意义【异常结果分析】

☆阻塞性黄疸，伴黄疸的急慢性肝炎，肝硬化，肝坏死等。☆原发性和继发性肝癌。☆骨骼系统疾病、肿瘤、佝偻病，骨折恢复期等。

第105页,共120页，2024年2月25日，星期天☆生理性增高：妊娠3个月时胎盘产生ALP，9个月时达高峰，分娩后1个月左右恢复正常。正在生长发育中的儿童，ALP活性升高。第106页,共120页，2024年2月25日，星期天第107页,共120页，2024年2月25日，星期天ALP同工酶检测的临床意义1、ALP1(来源于肝)阳性：见于肝外阻塞性黄疸、转移性肝癌、肝脓肿、肝充血和胆总管结石等。

2、ALP2增高：见于肝内胆汁淤滞、急性肝炎、原发性肝癌等。

3、ALP3增高：

(1)骨骼疾病，如骨肿瘤和肿瘤骨转移、Paget氏病、佝偻病和骨软化症。

(2)其他疾病，如肾性营养不良、甲亢等。

4、ALP4(来源于胎盘)阳性：妊娠期。

5、ALP5(来源于肠)阳性：正常人食用脂肪后以及肝硬化、酒精中毒。

6、ALP6阳性：溃疡性结肠炎。第108页,共120页，2024年2月25日，星期天

【概述】γ-GT广泛分布肝脏胆管系统、在