脊柱疾病和神经内科疾病鉴别诊断

关于脊柱疾病和神经内科疾病鉴别诊断症状起病形式：急性、亚急性、慢性脊髓损害伴有肌肉萎缩(或疼痛)：上或下肢肌萎缩第2页,共42页，2024年2月25日，星期天一、急性脊髓损害脊髓外伤或间盘突出急性脊髓炎脊髓血管病鉴别点：病史、影像学

第3页,共42页，2024年2月25日，星期天急性脊髓炎自身免疫反应所致的急性横贯性脊髓炎性病变青壮年多见病前有感染症状或预防接种史急性起病，起病时可以有低热，病变部位神经根痛，肢体麻木无力和病变节段束带感大多在数小时或数日内出现受累平面以下运动障碍、感觉缺失及膀胱、直肠括约肌功能障碍以胸段(T3-5)脊髓炎最为常见第4页,共42页，2024年2月25日，星期天MRI-T2

MRI+C

第5页,共42页，2024年2月25日，星期天脊髓血管病缺血性

1、脊髓TIA——间歇性跛行/下肢远端发作性无力/持续时间短暂，完全恢复

2、脊髓梗死——脊髓前动脉、后动脉/数分钟至数小时达高峰出血性脊髓硬脊膜外、硬脊膜下、髓内、蛛网膜下腔出血脊髓血管畸形

大多为动静脉畸形/缓慢起病者多/亦可为间歇性/畸形血管破裂可致急性发病

第6页,共42页，2024年2月25日，星期天第7页,共42页，2024年2月25日，星期天第8页,共42页，2024年2月25日，星期天脊髓梗死第9页,共42页，2024年2月25日，星期天男性患者，67岁，心脏骤停后、四肢软瘫

男性患者，35岁，突发四肢瘫、感觉异常

第10页,共42页，2024年2月25日，星期天二、亚急性、慢性脊髓损害颈椎病（脊髓型）：与帕金森病或综合征鉴别亚急性联合变性脊髓痨脊髓空洞症第11页,共42页，2024年2月25日，星期天具有下列运动症状：静止性震颤—4～6次/秒僵直—肌张力增高运动减少或无、慢、幅度小姿势步态异常帕金森病（Parkinson’sdisease，PD）第12页,共42页，2024年2月25日，星期天第13页,共42页，2024年2月25日，星期天脊髓亚急性联合变性维生素B12缺乏引起的神经系统变性疾病。主要累及脊髓后索、侧索和周围神经，严重时大脑白质及视神经亦受累。临床表现为双下肢深感觉障碍，深感觉性共济失调、痉挛性截瘫及周围神经病变。可见精神异常，认知功能也可减退。第14页,共42页，2024年2月25日，星期天第15页,共42页，2024年2月25日，星期天鉴别要点颈椎病（脊髓型）脊髓亚急性联合变性病史、VitB12、血常规、EMG、MRI第16页,共42页，2024年2月25日，星期天脊髓空洞症一种慢性进行性脊髓变性病病变多位于颈胸髓，也可累及延髓典型症状:节段性分离性感觉障碍，病变节段支配区肌萎缩及营养障碍等病因：先天性发育异常/脑脊液动力学异常/血液循环异常第17页,共42页，2024年2月25日，星期天第18页,共42页，2024年2月25日，星期天脊髓痨一种实质性梅毒在梅毒感染后20~25年发病主要为脊髓后根及脊髓后索发生变性脑神经亦易受侵犯疼痛（阵发性电击样痛）/内脏危象（

内脏疼痛）/感觉减退/膝反射及跟腱反射消失/深感受性共济失调/括约肌紊乱/阿-罗瞳孔/视神经萎缩等第19页,共42页，2024年2月25日，星期天三、伴手肌萎缩或肌束震颤颈椎病（神经根型）运动神经元病（MND）早期——手内肌起病平山病——手内肌、前臂尺侧肌多灶性运动神经病第20页,共42页，2024年2月25日，星期天运动神经元病是一组病因未明的选择性侵犯脊髓前角细胞+脑干后组运动神经元+皮质锥体细胞+锥体束的慢性进行性变性疾病上/下运动神经元受损症状体征并存肌无力/肌萎缩与锥体束征的不同组合感觉（主观可以有症状）&括约肌功能不受影响第21页,共42页，2024年2月25日，星期天运动神经元病肌萎缩侧索硬化（ALS）不少见（0.4-1.76/10万）男性多见，40岁以后单肢远端无力萎缩起病，渐累及其他肢体伴肉跳（肌束颤动）同时可有上运动神经元受累地图舌、口齿不清、饮水呛咳及吞咽困难进行性加重（3-5年）第22页,共42页，2024年2月25日，星期天运动神经元病进行性脊肌萎缩进行性延髓麻痹原发性侧索硬化第23页,共42页，2024年2月25日，星期天病例45岁男患，以“语笨及双下肢无力4月，加重1月”入院。入院前四个月出现言语笨拙，双下肢无力，尚可行走，可与家人交流，能听懂家人谈话，1月前症状明显加重，伴双手无力，精细动作差，有饮水呛咳及吞咽困难。入院查体：神清，构音障碍，双侧咽反射弱，四肢肌力4级，肌张力高，尤以双下肢为重，四肢健反射亢进，双踝阵挛（+），双下肢病理征（+）。第24页,共42页，2024年2月25日，星期天第25页,共42页，2024年2月25日，星期天第26页,共42页，2024年2月25日，星期天←T2像Flair→第27页,共42页，2024年2月25日，星期天第28页,共42页，2024年2月25日，星期天与颈椎病鉴别萎缩局限于上肢，伴感觉减退可有括约肌障碍无脑干症状，肌束震颤少见胸锁乳突肌肌电图阳性率0（ALS达94%）第29页,共42页，2024年2月25日，星期天平山病

（青年单肢脊髓性肌萎缩或青年上肢远端肌萎缩症）青年良性手肌萎缩、颈曲性颈髓病青年男性（男女比为20:1）良性过程，数年后静止主要累及C7-T1支配肌-手内肌、前臂尺侧萎缩。多数病人有“寒冷麻痹”，即暴露在寒冷环境中无力症状明显加重；束颤安静状态多不出现，但在手指伸展时常发生；患者受累肢体腱反射正常或偶可低下，通常无疼痛、麻木等感觉障碍表现不对称，可从一侧发展至另一侧第30页,共42页，2024年2月25日，星期天影像学表现自然体位MRI颈椎生理曲度变直低位颈髓萎缩，形态变扁平部分脊髓前角可见异常信号屈颈位MRI硬脊膜前移压迫脊髓，颈髓前移、变平硬脊膜外腔增宽有时可见异常流空信号增强扫描硬膜外异常信号为明显强化的静脉丛第31页,共42页，2024年2月25日，星期天第32页,共42页，2024年2月25日，星期天第33页,共42页，2024年2月25日，星期天第34页,共42页，2024年2月25日，星期天颈椎病平山病——手内肌、前臂尺侧肌MND年龄症状累及范围、有无感觉障碍EMG、MRI鉴别要点第35页,共42页，2024年2月25日，星期天多灶性运动神经病

(multifocalmotorneuropathy，MMN)

1982年lewis首先描述称“多灶性脱髓鞘性神经病（运动神经为主）伴有持续的传导阻滞”MMN是主要以运动障碍为突出症状的多发性单神经病，可伴肌束震颤，可有感觉异常，肌无力不对称，无上运动神经元受累，电生理提示定位明确、持续、节段性运动传导阻滞。进展缓慢，常被误诊为仅有下运动神经元受损体征的ALS；常有极高滴度的抗GM1抗体。GBS、ALS也有高滴度抗GM1抗体,并非MMN特异。MMN治疗包括环磷酰胺和人静脉用丙种球蛋白。第36页,共42页，2024年2月25日，星期天四、伴有疼痛（或伴上肢肌肉萎缩）颈椎病（根性，C5-6，C6-7）TOS臂丛神经炎第37页,共42页，2024年2月25日，星期天颈椎病（根性，C5-6、C6-7）TOS臂丛神经炎体检/EMG（帮助明确是颈神经根还是臂丛损害）/MRI鉴别诊断第38页,共42页，2024年2月25日，星期天五、下肢肌肉萎缩腰椎间盘突出运动神经元病早期膝关节病变-费用性萎缩脊髓灰质炎后遗症糖尿病肌萎缩第39页,共42页，2024年2月25日，星期天腰椎间盘突出——L5、S1支