糖尿病胰岛素治疗消化科

关于糖尿病胰岛素治疗消化科中国慢病现患情况高血压患者2002年1.6亿，目前约2亿；糖尿病患者1亿3千多万；心梗患者200万,年新发50万；脑卒中患者700万,年新发200万；我国每年癌症发病200万，死亡150万。2第2页,共51页，2024年2月25日，星期天中国糖尿病严峻的现状诊断率低：60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及早的进行有效治疗和教育。血糖达标率低：仅有约25%的糖尿病患者HBA1C达标（<6.5%)第3页,共51页，2024年2月25日，星期天糖尿病筛查1、反应性低血糖2、腹型肥胖3、餐后血糖升高4、年龄≥45岁，超重或肥胖，以往曾有血糖异常史5、亲属中有糖尿病患者的人群6、血脂异常者第4页,共51页，2024年2月25日，星期天糖尿病筛查7患高血压和（或）心脑血管疾病者8有妊娠糖尿病史者，曾分娩体重>４公斤婴儿者9体力活动明显减少者10使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。第5页,共51页，2024年2月25日，星期天主要内容1糖尿病筛查2糖尿病胰岛素治疗3影响血糖变化的因素4糖尿病自我监测第6页,共51页，2024年2月25日，星期天2010《指南》治疗路径：

HbA1c>7.0%作为T2DM启动或调整治疗方案的重要标准2010《中国2型糖尿病防治指南》讨论稿第7页,共51页，2024年2月25日，星期天空腹血糖指隔夜禁食8-10小时后进早餐前检测的血糖。意义：决定全天血糖的主要因素，用药初期观察及评价药物疗效的重要指标。正常值：4.4~6.1mmol/L

(新的控制目标为<5.6mmol/L)第8页,共51页，2024年2月25日，星期天餐后血糖进餐后2小时的血糖值（从进第一口食物开始计时）意义：利于检出高血糖正常值：4.4~7.8mmol/L第9页,共51页，2024年2月25日，星期天1020406080100

10

9

8

7

6

5

4

3

2

10123456年限

-细胞的功能(%

)AdaptedfromUKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Diabetes.1995;44:1249-1258.UKPDS研究中细胞功能

的渐进恶化第10页,共51页，2024年2月25日，星期天11制定控制目标的首要原则是个体化合理控制目标（HbA1c<7%）适合大多数非妊娠成年患者更严格（如<6.5%）的目标病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病，且不发生低血糖的患者更宽松的目标（如<8.0%）有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著微血管或大血管并发症、严重合并症、病程较长，难以达到常规目标者避免出现急性高血糖症状或与其相关的并发症第11页,共51页，2024年2月25日，星期天胰岛素治疗第12页,共51页，2024年2月25日，星期天胰岛素种类常用胰岛素：按成份分有：按作用时间分有：1动物胰岛素1、超速效2基因合成人胰岛素2、速效3胰岛素类似物3、中效

4、长效第13页,共51页，2024年2月25日，星期天人胰岛素种类厂家速效预混中效诺和诺德诺和灵R诺和灵30R/50R诺和灵N通化东宝甘舒霖R甘舒霖30R/50R甘舒霖N礼来优泌林R优泌林70/30优泌林N第14页,共51页，2024年2月25日，星期天胰岛素类似物种类厂家速效预混中效长效诺和诺德诺和锐R诺和锐30R诺和平礼来优泌乐R优泌乐25/50甘李公司速秀霖长秀霖第15页,共51页，2024年2月25日，星期天药物名商品名起效时间达峰时间持续时间中性可溶性人胰岛素诺和灵R、优泌林R甘舒霖R0.5小时1.5-3.5小时7-8小时预混生物合成人胰岛素诺和灵30R、50R甘舒霖30R、50R优泌林70/300.5小时2-8小时24小时精蛋白生物合成人胰岛素诺和灵N，甘舒霖N，优泌林N3～4小时12～24小时24～36小时门冬胰岛素诺和锐R10-20分钟1-3小时3-5小时预混门冬胰岛素诺和锐30R10-20分钟1－4小时4-5小时地特胰岛素诺和平3-4小时6-8小时24小时赖脯胰岛素优泌乐R15-20分钟30-60分钟4-5小时预混赖脯胰岛素优泌乐25、5015-20分钟30-60分钟4-5小时甘精胰岛素长秀霖，来得时15分钟无24小时第16页,共51页，2024年2月25日，星期天胰岛素治疗概述理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式，餐时胰岛素，基础胰岛素两部分的补充。胰岛素类似物与人胰岛素相比，模拟生理胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面有明显的优越性。第17页,共51页，2024年2月25日，星期天中国2型糖尿病指南

——新诊断2型糖尿病胰岛素治疗对新诊断的并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线药物在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗。第18页,共51页，2024年2月25日，星期天胰岛素补充治疗2型糖尿病在生活方式和口服药联合治疗的基础上，如果血糖未能达标（>7%），应启动胰岛素治疗2007中国2型糖尿病指南第19页,共51页，2024年2月25日，星期天胰岛素补充治疗1方案：口服药+基础胰岛素（诺和平，诺和灵N、长秀霖、来得时）适用症：口服药失效的患者（两种或以上口服药较大剂量联合治疗血糖不达标HBA1C>7%，还有一定的B细胞功能的患者)第20页,共51页，2024年2月25日，星期天胰岛素补充治疗2方案：口服药+预混胰岛素类似物

每天一次适用症：口服药失效的患者（两种或以上口服药较大剂量联合治疗血糖不达标HBA1C>7%，还有一定的B细胞功能的患者)。第21页,共51页，2024年2月25日，星期天OHA+晚餐前预混胰岛素类似物每天一次早餐午餐晚餐睡前（11：00）早餐

上午下午夜间药物药物

晚餐前注射预混胰岛素类似物第22页,共51页，2024年2月25日，星期天胰岛素替代治疗每天两次人胰岛素→诺和灵30R、优泌林70/30、甘舒霖30R胰岛素类似物→优泌乐25R、优泌乐50R、诺和锐30R每天三次胰岛素类似物→诺和锐30R、优泌乐25R、优泌乐50R第23页,共51页，2024年2月25日，星期天胰岛素替代治疗预混胰岛素类似物能更好的控制餐后血糖，严重和夜间低血糖的发生更少，餐时注射提供了灵活的就餐时间，提高了患者的生活质量预混胰岛素类似物

每日二次注射起始治疗，每日三次注射强化治疗，一种胰岛素灵活运用，可实现血糖长期达标第24页,共51页，2024年2月25日，星期天例如：诺和锐®

30

可同时满足基础及餐时胰岛素需求第25页,共51页，2024年2月25日，星期天胰岛素强化治疗的时机空腹血糖水平大于11.1mmol/L；随机血糖大于16.7mmol/L；HbAlc大于9%；存在酮症或酮症酸中毒；有口渴、多尿、体重下降的症状。第26页,共51页，2024年2月25日，星期天胰岛素强化治疗的目的一、有急性感染者，尽快控制血糖有利于感染的控制；二、纠正高血糖毒性，有助于自身胰岛功能恢复；三、抢救高血糖危象；四、尽快血糖达标，防止并发症发生。第27页,共51页，2024年2月25日，星期天胰岛素强化治疗

-多次胰岛素注射治疗使用对象：在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳需要进餐时间灵活的患者在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者病情需要胰岛素强化治疗的患者（初诊断的血糖很高的，围手术期，感染，妊娠等）第28页,共51页，2024年2月25日，星期天

胰岛素强化治疗

——多次胰岛素注射治疗方案：

1三餐时+基础胰岛素

2预混胰岛素类似物每天三次3胰岛素泵第29页,共51页，2024年2月25日，星期天餐时+基础

—更好模拟餐时胰岛素分泌4:0018:0022:00

24:004:00早餐午餐晚餐8:0012:008:00基础胰岛素诺和平，诺和灵N诺和锐诺和锐诺和锐血浆胰岛素餐时速效胰岛素可与基础胰岛素以任意比例配合应用，更加符合生理第30页,共51页，2024年2月25日，星期天胰岛素泵胰岛素泵是一个形状、大小如同BP机，通过一条与人体相连的软管向体内持续输注胰岛素的装置。它模拟人体健康胰腺分泌胰岛素的生理模式。俗称"人工胰腺”。

胰岛素泵治疗的适用人群：1型糖尿病患者；计划受孕和已孕的糖尿病妇女；需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。第31页,共51页，2024年2月25日，星期天胰岛素泵（CSII）：

模拟生理性胰岛素分泌模式运动时使用减量的基础率基础率：预设的持续输注的速(短)效胰岛素满足代谢需要补充大剂量:解决高血糖大剂量:提供进食碳水化合物所需的胰岛素12am12amMealBolus12pm654321增加基础率，防止黎明现象4am8am12pm4pm8pm12am胰岛素的单位第32页,共51页，2024年2月25日，星期天新诊断2型糖尿病患者短期强化胰岛素治疗路径新诊断2型糖尿病HbA1c>9%或FBG>11.1mmol/L短期胰岛素强化治疗方案基础+餐时胰岛素每日1－3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）或预混胰岛素每日2~3次注射或治疗时间：2周－3个月治疗目标：FBG

3.9-7.2mmol/L非空腹血糖≤10.0mmol/L治疗达标且临床缓解者：定期随访血糖再次升高者：（FBG>7mmol/L2hPPG>10.0mmol/L）重新起始药物治疗2013版中国2型糖尿病防治指南第33页,共51页，2024年2月25日，星期天34短期胰岛素强化治疗时间：2周-3个月目标：FPG4.4-7.0mmol/L，PPG≤10mmol/L，暂不以HbA1c作为目标后续治疗方案由专科医生决定达标且临床缓解者可定期随访血糖再次升高即（空腹血糖>7.0mmol/L或餐后2h血糖>10.0mmol/L）重新起始药物治疗第34页,共51页，2024年2月25日，星期天胰岛素的应用起始剂量起始剂量：0.2U/kg/d；认清剂型：诺和锐≠诺和锐30

甘舒霖R≠甘舒霖30R胰岛素泵内使用速效胰岛素或胰岛素类似物第35页,共51页，2024年2月25日，星期天控制目标及胰岛素调整空腹血糖控制在5mmol/L左右，血糖控制目标值在10.0mmol/L以下，具体控制目标根据个体化原则确定；根据血糖变化，每三天增加1-4单位胰岛素；出现低血糖，应及时减少2-4单位胰岛素；第36页,共51页，2024年2月25日，星期天不能正常进食者血糖控制消化道出血急性期或胰腺炎等禁食、禁水期间应用胰岛素泵持续胰岛素皮下注射控制血糖，安全、稳定、疗效迅速，胰岛素用量小，低血糖的发生率低；并可减少2型糖尿病其他急性并发症的发生，可得到满意的临床效果。第37页,共51页，2024年2月25日，星期天胰岛素治疗-胰岛素是目前最有效的糖尿病治疗药物0-0.5-1-1.5-2-2.5HbA1c%InsulinMetforminSU/GLINTZDGLP-1PramlintideDPPIVinhAGIs©2008DavidM.Nathan第38页,共51页，2024年2月25日，星期天血糖控制标准理想（mmol/L）尚可（mmol/L）差（mmol/L）空腹血糖4.4-6.1≤7.0＞7.0非空腹血糖4.4-8.0≤10.0＞10.0控制程度血糖第39页,共51页，2024年2月25日，星期天主要内容1糖尿病筛查2糖尿病胰岛素治疗3影响血糖变化的因素4糖尿病自我监测第40页,共51页，2024年2月25日，星期天影响血糖变化的原因1、是否有应激状态存在；2、治疗方案选择是否恰当；3、药物搭配是否合理；4、给药时间是否合理；5、饮食控制不合理；6、是否存在其他影响血糖的原因。第41页,共51页，2024年2月25日，星期天是否有应激状态存在感染创伤手术分娩情绪肾上腺皮质功能活跃，升血糖激素增多。第42页,共51页，2024年2月25日，星期天治疗方案选择是否恰当糖尿病类型是否存在胰岛素抵抗：外周组织对胰岛素产生抵抗，胰岛素不能产生效果；胰岛细胞对葡萄糖不敏感，不能及时释放胰岛素。黎明现象。第43页,共51页，2024年2月25日，星期天药物搭配是否合理口服降血糖药物的搭配口服降血糖药物与胰岛素的搭配胰岛素的搭配降血糖药物与其他药物的搭配第44页,共51页，2024年2月25日，星期天给药时间是否合理口服降血糖药物：促胰岛素分泌剂餐前服；

а－糖苷酶抑制剂餐中嚼服；二甲双胍餐后服；

а－糖苷酶抑制剂和格列奈类药物主要控制餐后血糖，对餐后血糖高是首选。注射胰岛素：预混胰岛素注射前必须摇匀，动物胰岛素和人胰岛素必须注射30分钟后才能进食。注意胰岛素的注射方法。注意胰岛素的保存。第45页,共51页，2024年2月25日，星期天饮食控制不合理饮食结构不合理

有不少患者喜欢吃泡饭、粥、烂糊面等食物，或只吃肉菜不吃饭，这些食物吸收快，更易引