腹膜透析科内小讲课

关于腹膜透析科内小讲课16-1

认识腹膜透析第2页,共32页，2024年2月25日，星期天16-2

腹膜透析的基本原理弥散第3页,共32页，2024年2月25日，星期天浓度梯度差分子量保留时间透析液流速弥散功能16-2

腹膜透析的基本原理弥散第4页,共32页，2024年2月25日，星期天16-2

腹膜透析的基本原理超滤第5页,共32页，2024年2月25日，星期天超滤--清除水分的主要机理渗透超滤---加入葡萄糖以提高渗透压（浓度有1.5%2.5%4.25%）静水压超滤淋巴回流与超滤第6页,共32页，2024年2月25日，星期天渗透剂浓度保留时间透析液剂量腹膜效能超滤功能腹腔重吸收对流功能16-2

腹膜透析的基本原理超滤新疆首届腹膜透析适宜技术推广学习班第7页,共32页，2024年2月25日，星期天腹膜透析的装置腹膜透析管连接系统及消毒系统腹膜透析机腹透液----不含钾渗透压稍高于血浆成分易于调整电解质成分及浓度与人相似高压消毒，不含致热源，细菌第8页,共32页，2024年2月25日，星期天腹膜透析液成分葡萄糖（1.5、2.5、4.25％）钠氯化物镁钙醋酸或乳酸根或碳酸氢根渗透压ph1.5~4.25g/l132~141mmol/l95~102mmol/l0.25~0.75mmol/l1.25~2.5mmol/l35~40mmol/l340~390mOsm/l5.0~7.0第9页,共32页，2024年2月25日，星期天腹透方式间歇性腹膜透析(IPD)

每次灌入1-2L，停留30-45min，每个透析日8-10h，每周4-5个透析日持续性不卧床腹膜透析（CAPD）

每天交换3-5次，每次1.5-2L，白天保留4-6h，夜间保留10-12h持续循环式腹膜透析（CCPD）

夜间入睡前与机器相连，将透析液引流干净，进行透析液交换（2-3L/次，留置2.5-3h，最末袋灌入后关闭透析机）夜间间歇腹膜透析（NIPD）夜间进行的一种IPD模式潮式腹膜透析（TPD）灌入一定量的透析液后，每次引流出部分第10页,共32页，2024年2月25日，星期天1、急性肾衰竭或急性肾损伤2、终末期肾脏病（ESRD）3、急性药物与毒物中毒4、水电解质和酸碱平衡失调5、其它内科或药物治疗难以纠正的下列情况：（1）充血性心力衰竭（2）急性重症胰腺炎（3）严重高胆红素血症（4）高尿酸血症等16-3腹膜透析的适应症和禁忌症适应症第11页,共32页，2024年2月25日，星期天第12页,共32页，2024年2月25日，星期天1、绝对禁忌证（1）腹膜广泛粘连或纤维化。（2）腹部或腹膜后手术导致严重腹膜缺损。（3）外科无法修补的疝。2、相对禁忌证（1）腹部手术三天内，腹腔置有外科引流管。（2）腹腔有局限性炎性病灶。（3）肠梗阻。（4）腹部疝未修补。（5）严重炎症性或缺血性肠病。（6）晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾。（7）严重肺功能不全。（8）严重腹部皮肤感染。（9）长期蛋白质及热量摄入不足所致严重营养不良者。（10）严重高分解代谢者。（11）硬化性腹膜炎。（12）不合作或精神病患者。（13）过度肥胖。16-3腹膜透析的适应症和禁忌症禁忌症第13页,共32页，2024年2月25日，星期天

腹膜透析导管主要类型及选择1、慢性腹膜透析导管

Tenckhoff管

Swan-neck管(Missouric管)16-4腹膜透析导管选择2、急性腹膜透析导管第14页,共32页，2024年2月25日，星期天16-5腹膜透析导管的植入术前准备手术法植管操作步骤常用腹膜透析导管植入方式：手术法穿刺法腹腔镜法第15页,共32页，2024年2月25日，星期天第16页,共32页，2024年2月25日，星期天16-8腹膜透析的操作程序

操作前准备

自身准备：心理、知识、卫生环境准备：明亮、清洁、消毒物品准备：透析液，夹子、碘伏帽操作步骤操作后用物处理注意事项第17页,共32页，2024年2月25日，星期天16-10腹膜透析处方的制定及调整影响腹膜透析充分性的因素

腹膜转运特性

腹膜平衡试验（peritonealequilibrationtest,PET）体表面积残余肾功能透析方式第18页,共32页，2024年2月25日，星期天患者比例％膜的类型4h时肌酐腹透液血清比(D/P)特性15%高转运0.82－1.03膜效率很高溶质转运快葡萄糖的吸收快达到超滤目标可能较难有低白蛋白血症的危险34%高平均0.65－0.81膜效率高溶质转运好超滤好38%低平均0.50－0.64膜的效率较低溶质转运有点慢超滤好13%低转运0.34－0.49膜的效率很低溶质转运慢没有残肾功能时很难达到目标肌酐清除率超滤非常好16-10腹膜透析处方的制定及调整PET第19页,共32页，2024年2月25日，星期天体表面积影响患者所需的透析剂量。一般来说，体表面积大的患者需要较大的透析剂量以充分清除小分子物质16-10腹膜透析处方的制定及调整体表面积

第20页,共32页，2024年2月25日，星期天16-10腹膜透析处方的制定及调整残肾功能

相对于腹膜清除能力：以70kg男性为例残余肾功能Ccr1ml/min=10L/wk/1.73m2

残余肾功能Ccr1ml/min=0.25KT/V/wk第21页,共32页，2024年2月25日，星期天评估患者参数体表面积临床状态残余肾功能制定第1个月处方4周后进行腹膜平衡试验透析充分性的评估和处方调整临床评估营养评估清除率评估治疗目标达到，继续治疗，无需调整处方未达到，根据PET调整处方再次评估，确保透析充分性常规随访，评估透析充分性16-10腹膜透析处方的制定及调整步骤第22页,共32页，2024年2月25日，星期天1）残肾GFR>2ml/min

CAPD：BSA<1.7m2→2－4×2.0L/天

BSA≧1.7m2→3－5×2.0L/天2）残肾GFR≤2ml/min

CAPD：BSA<1.7m2→3－5×2.0L/天

BSA≧1.7m2→4－6×2.0－3.0L/天

初始处方的剂量

2L3-4/天适用大多数人群16-10腹膜透析处方的制定及调整步骤第23页,共32页，2024年2月25日，星期天1）每次交换量与留置时间交换量取决于患者的体表面积，腹腔耐受程度留置时间取决于水分与溶质的清除目标

2）透析液的糖浓度与钙浓度糖浓度取决于患者的容量状态与尿量，尽量以1.5％开始调整，长期的大剂量高糖透析有一系列副作用钙浓度取决于患者钙磷，甲状旁腺素水平

具体透析方法16-10腹膜透析处方的制定及调整步骤第24页,共32页，2024年2月25日，星期天1）增加腹透液每次交换的留腹剂量2）增加腹透液每次交换的留腹时间3）增加腹透液交换次数4）增加腹膜透析超滤量增加溶质清除的方法:16-10腹膜透析处方的制定及调整

第25页,共32页，2024年2月25日，星期天

通过腹透处方增加水分清除缩短腹透液的留腹时间,需要兼顾溶质清除的充分性，许多溶质特别是大中分子溶质的清除与腹透液的留腹时间是呈正比的。增加腹透交换次数增加高渗透析液或艾考糊精透析液的应用对于高转运的腹膜透析患者，可以改用DAPD治疗。通过非腹透处方：加强利尿，限水，限盐16-10腹膜透析处方的制定及调整

第26页,共32页，2024年2月25日，星期天1)密切观察残肾功能的下降

溶质清除的下降:尿毒症症状的出现(乏力,消化道症状,

搔痒,贫血,甲旁亢加重,营养不良等)

水分清除的下降:容量负荷过多的表现

溶质与水分清除的下降程度不一定同步!

及时处方调整以补充残肾功能下降处方调整注意事项16-10腹膜透析处方的制定及调整

第27页,共32页，2024年2月25日，星期天16-10腹膜透析处方的制定及调整

处方调整注意事项

2)目前处方中需要解决的问题溶质的平衡?

容量的平衡?

两者兼有?3)处方调整后可能带来的问题溶质清除的下降?(大中分子,小分子溶质?)

容量失衡?(浮肿或过度脱水?)第28页,共32页，2024年2月25日，星期天16-12腹膜透析并发症及处理导管出口处及隧道感染腹膜透析相关感染性腹膜炎腹膜透析导管功能障碍透析液渗漏疝出血性并发症腹膜衰竭第29页,共32页，2024年2月25日，星期天16-14腹膜透析治疗的优点

1.

对心血管及血压的影响较小。

2.

贫血程度较不严重。

3.

残余肾功能可维持较久。

4.自主性较高，尤其适于居家偏远，或需正常学习、工作者。

5.相对血液透析，较少发生血液传播的疾病。

6.血管条件不佳，反复动静脉瘘失败，管路隐蔽，美观。

7.避免因