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附件2河南省基本医疗保险转诊单 编号: 姓名性别险种1 职工医保 2 城乡居民医保 身份证号社会保障卡号/参保证号转出医疗机构名称转入医疗机构名称病例摘要及转诊原因: 经治医师(限主治医师及以上人员): 年 月 日患方知情同意签字: 年 月 日转出定点医院医保意见: 签章:转出时间: 年 月 日联系电话:
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