膝及小腿部筋伤

关于膝及小腿部筋伤一膝关节侧副韧带损伤二膝关节交叉韧带损伤三膝关节半月板损伤第2页,共90页，2024年2月25日，星期天膝关节应用解剖

膝关节为全身最大、最复杂的关节。骨性结构：股骨内、外侧髁胫骨内、外侧髁髌骨第3页,共90页，2024年2月25日，星期天膝关节侧副韧带胫侧副韧带由深、浅、斜三部分组成。

浅（前）部起：股骨内髁结节，止：关节线下约3—4CM的胫骨上部。膝过伸该部易撕裂。

深部：来自关节囊，起止于靠近关节软骨边缘股骨及胫骨内髁，该部纤维较短而厚实，与内侧半月板相连。

斜（后）部起自股骨内髁浅部纤维的后方，向下呈扇形止于胫骨内髁的后部。该部与内侧半月板相连。

第4页,共90页，2024年2月25日，星期天第5页,共90页，2024年2月25日，星期天腓侧副韧带

起：股骨外髁结节，止：腓骨小头

与内侧半月板不相连，有肌腱相隔。侧副韧带是膝关节稳定的主要组织第6页,共90页，2024年2月25日，星期天交叉韧带前后各1条，又名十字韧带。

前交叉韧带

起：股骨髁间窝外后部，向前内

止：胫骨髁间隆突前部，

功能：限制胫骨向前移位。

后交叉韧带

起：股骨髁间窝的内前部，向后外止：胫骨髁间隆突的后部，

功能：限制胫骨向后移位。

前、后交叉韧带还具有限制膝内翻、外翻和旋转的作用。第7页,共90页，2024年2月25日，星期天半月板半月板是位于股骨髁与胫骨平台之间的纤维软骨，附着于胫骨内、外髁的边缘，因周边较厚而中央部较薄，故能加深胫骨髁的深度，以适应股骨髁的凸度，使膝关节稳定。第8页,共90页，2024年2月25日，星期天髌下脂肪垫

三角形，位于髌韧带及胫骨前上端所形成的三角区之间，功能:充填空隙、滑润关节。脂肪垫肥厚或与周围组织发生粘连时，可引起膝关节的功能紊乱。第9页,共90页，2024年2月25日，星期天膝部肌肉

膝部肌肉以股四头肌最为重要，股四头肌腱与髌骨髌韧带组成膝关节伸直装置。其拮抗肌为腘绳肌，主要功能是屈膝。临床上若固定膝关节时间过长，常并发股四头肌粘连和废用性肌萎缩。第10页,共90页，2024年2月25日，星期天一膝关节侧副韧带损伤

有部分和完全性损伤之分。内侧副韧带损伤常见。内侧副韧带损与交叉韧带损伤、半月板损伤同时发生时，称为“膝关节损伤三联症”。第11页,共90页，2024年2月25日，星期天【应用解剖】

胫（内）侧副韧带

由深、浅、斜三部分组成

浅（前）部：起于股骨内髁结节，止于关节线下约3—4CM的胫骨上部，膝过伸该部易撕裂。

深部：来自关节囊，起止于靠近关节软骨边缘股骨及胫骨内髁，该部纤维较短而厚实，其中段与内侧半月板相连。

斜（后）部：起自股骨内髁浅部纤维的后方，向下呈扇形止于胫骨内髁的后部。该部与内侧半月板相连。

第12页,共90页，2024年2月25日，星期天腓(外)侧副韧带起于股骨外髁结节，止于腓骨小头，呈园索状，与内侧半月板不相连，有肌腱相隔。侧副韧带是膝关节稳定的主要组织第13页,共90页，2024年2月25日，星期天

侧副韧带伸直时紧张，屈曲时松驰。

有防止膝内、外翻作用。第14页,共90页，2024年2月25日，星期天生理功能

机械地限制关节超生理范围的活动。感受应力，反射引起肌肉收缩，以防止关节超生理范围的活动。第15页,共90页，2024年2月25日，星期天【病因病机】（一）内侧副韧带损伤膝轻度屈曲时，外侧受暴力打击，迫使膝关节作过度外翻动作，使膝内侧间隙拉宽，内侧副韧带扭伤或断裂。第16页,共90页，2024年2月25日，星期天强大旋转暴力，合并内侧半月板和前交叉韧带的损伤。病理变化分为韧带扭伤，部分断裂或完全裂断。第17页,共90页，2024年2月25日，星期天病因病理(二)外侧副韧带损伤膝关节过度内翻，外侧副韧带的损伤或断裂。暴力强大，损伤严重，关节囊撕裂，腘绳肌及腓总神经的损伤。第18页,共90页，2024年2月25日，星期天【诊断】（一）临床表现小腿急骤外展或内收外伤史。膝内或外侧疼痛，行走不稳，呈半屈曲位，主动、被动活动受限局部肿胀，皮下瘀血。合并半月板损伤，膝交锁痛。第19页,共90页，2024年2月25日，星期天（二）检查1．压痛胫侧副韧带损伤时，压痛点在股骨内上髁；腓侧副韧带损伤时，压痛点在腓骨小头或股骨外上髁。

2．膝关节分离试验阳性。膝关节旋转提拉试验阳性。第20页,共90页，2024年2月25日，星期天

外侧副韧带损伤，并腓总神经损伤时，见足下垂、小腿外下1／3、足背皮肤外侧感觉障碍。内侧副韧带损伤合并半月板、前交叉韧带或胫骨棘之撕脱骨折，则膝部严重损伤，称“膝关节损伤三联征”。（三）X线摄片检查：内翻或外翻应力正位片：患侧关节间隙增宽。一般认为，间隙增宽5－10mm为部分损伤，间隙增宽严重为完全性损伤。第21页,共90页，2024年2月25日，星期天侧向试验阳性第22页,共90页，2024年2月25日，星期天侧向试验阳性第23页,共90页，2024年2月25日，星期天膝关节旋转提拉试验

病人俯卧位，术者膝关节前部压于病人大腿的后部，两手持足部向上提膝关节，并作外内侧旋转，出现疼痛为韧带扭伤第24页,共90页，2024年2月25日，星期天（四）鉴别诊断半月板损伤麦氏征阳性。第25页,共90页，2024年2月25日，星期天交叉韧带损伤抽屉试验阳性。第26页,共90页，2024年2月25日，星期天辨证论治（一）手法治疗：初诊伸屈一次膝关节，恢复轻微之错位，不可多做晚期手法，解除粘连，具体操作是：以内侧副韧带损伤为例，患者仰卧，伤肢伸直并外旋，医者先按血海、阴陵泉、三阴交等穴。然后在损伤局部及其上下施以揉、摩、擦等法。（二）固定方法：先将膝关节内血肿抽吸干净，弹力绷带包扎，再以石膏托固定于功能位4－5周，解除后进行功能锻炼。第27页,共90页，2024年2月25日，星期天（三）药物治疗：1、内服药：（1）瘀血阻络证---活血化瘀，消肿止痛，---桃红四物汤加牛膝、桑枝。（2）筋脉失养证：---养血壮筋---壮筋养血汤加减。（3）湿阻筋络证：---除湿通络---羌活胜湿汤、薏苡仁汤。2、外用药：消瘀止痛药---三色敷药、桐皮汤熏洗。（四）练功疗法：轻者第二、三天后鼓励患者作股四头肌的功能锻炼，后期或术后可作伸屈肌力锻炼。如蹬车第28页,共90页，2024年2月25日，星期天（五）手术疗法

出现内或外侧副韧带断裂，交叉韧带损伤，半月板损伤---手术修补韧带、关节囊，切除损伤半月板。腓总神经损伤，手术探查---神经端端吻合术。合并骨折，作固定术。关节内骨折，解剖对位，避免韧带发生松弛现象。陈旧性内侧副韧带断裂的治疗：超过2－3周--重建手术，用股薄肌腱、半腱肌健修补法。外侧副韧带因有股二头肌和髂胫束的保护，不影响膝关节的稳定，故修补术少用。第29页,共90页，2024年2月25日，星期天内侧副韧带股骨撕脱修复第30页,共90页，2024年2月25日，星期天内侧副韧带止点撕脱修复第31页,共90页，2024年2月25日，星期天第32页,共90页，2024年2月25日，星期天第33页,共90页，2024年2月25日，星期天二膝交叉韧带损伤膝交叉韧带位于膝关节之中，有前后两条，交叉如十字，常称十字韧带。交叉韧带对稳定膝关节有重要的作用第34页,共90页，2024年2月25日，星期天前交叉韧带(ACL)

起于：股骨髁间窝的外后部止于：（向前内）胫骨髁间隆突的前部功能：限制胫骨前移位第35页,共90页，2024年2月25日，星期天

后交叉韧带(PCL）

起于:股骨髁间窝的内前部止于:(向后外)胫骨髁间隆突的后部功能：限制胫骨向后移位第36页,共90页，2024年2月25日，星期天病因病机1强大暴力致伤；交叉韧带位置深在，非强大暴力不易损伤2前叉韧带损伤多见；后交叉韧带是膝最强大，强度是前叉韧带的一倍3多伴有侧副韧带及半月板损伤；第37页,共90页，2024年2月25日，星期天小腿上端后方受撞击胫骨向前方移位前交叉韧带损伤，有时伴胫骨隆突撕脱骨折；撞击前方受撞击胫骨向后移位，后交叉韧带损伤，可伴有后关节囊破裂、胫骨隆突撕脱骨折外侧半月板。第38页,共90页，2024年2月25日，星期天【诊断】（－）临床表现自觉受伤时关节内撕裂感，关节松弛并失去稳定。膝关节肿胀疼痛，功能障碍关节呈半屈曲状态。第39页,共90页，2024年2月25日，星期天（二）检查1抽屉试验阳性：宜抽出关节腔内积血或积液，在局麻下进行检查Lachman试验阳性浮髌试验可阳性：膝关节腔内积血或积液，浮髌试验可阳性。第40页,共90页，2024年2月25日，星期天2X线：可见胫骨棘撕脱骨片，胫骨前或后移位。3MRI可见前或后交叉韧带完全或部分断裂，损伤部位充血水肿。4膝关节镜：可见韧带断裂端出血小血块凝集。滑膜下韧带损伤，其长度及张力异常。第41页,共90页，2024年2月25日，星期天抽屉试验（推拉试验）局麻下，患者仰卧，屈膝90。，足平放床上，以一肘压住患者足背作固定，两手环握小腿上段作向前拉及向后推的动作。当前交叉韧带断裂或松弛时，胫骨向前移动度明显增大；当后交叉韧带断裂或松弛时，胫骨向后移动度明显增大。第42页,共90页，2024年2月25日，星期天【辨证论治】治疗思路：急性交叉韧带损伤，前后交叉韧带同时损伤者，合并骨附着点撕脱、侧副韧带损伤、半月板损伤者，应早期手术；单纯性或不全性损伤可先保守治疗，待观察再根据效果考虑是否后期手术治疗。第43页,共90页，2024年2月25日，星期天（－）手法治疗（用于后期）1、拔伸归挤法；第44页,共90页，2024年2月25日，星期天2、拔伸屈膝法；3、按摩膝部法；第45页,共90页，2024年2月25日，星期天（二）固定与练功疗法：

没有完全断裂的膝交叉韧带损伤，非手术治疗，石膏托或夹板固定膝关节于屈曲30。位6周，韧带松弛，以便修复。早期股四头肌的功能锻炼。防止肌肉萎缩。去除外固定，练习膝关节屈曲及扶拐行走。第46页,共90页，2024年2月25日，星期天（三）药物治疗1、内服：瘀血留滞证：活血化瘀，消肿止痛---复元活血汤、桃红四物汤加味。筋脉养证：养血壮筋通利筋络---壮筋养血汤或补筋丸。湿阻筋络证：除湿祛风，舒筋通络－－羌活胜湿汤、薏苡仁汤之类。2、外用药：早期外敷跌打膏，后期海桐皮汤熏洗烫疗药烫敷，或患膝。第47页,共90页，2024年2月25日，星期天（四）其他疗法手术治疗：膝交叉韧带急性完全断裂者，应尽早修复。陈旧性交叉韧带损伤膝关节有明显前后移动，并有响声、关节积液、关节不稳定者，应作交叉韧带重建术。可利用髂胫束、半腱肌或股薄肌修复前交叉韧带利用股薄肌、半腱肌或腘肌腱修复后交叉韧带。第48页,共90页，2024年2月25日，星期天前叉韧带股骨附着点撕脱的复修第49页,共90页，2024年2月25日，星期天前叉韧带A胫骨附着点撕脱的修复

B韧带中段断裂的缝合法第50页,共90页，2024年2月25日，星期天前叉韧带损伤髂胫束外侧重建第51页,共90页，2024年2月25日，星期天髌带修复前叉韧带第52页,共90页，2024年2月25日，星期天半月板损伤

概论1、半月板损伤是膝部常见的损伤，好发于青壮年，男性多于女性；2、内外侧半月板损伤的比例，国内报道1:2.5，欧美报道结果相反为4~5:1；第53页,共90页，2024年2月25日，星期天

半月板是位于股骨髁与胫骨平台之间的纤维软骨。外缘附着于胫骨内外侧髁的边缘，其周边较厚而中央部软薄，故能加深胫骨髁的凹度，以适应股骨髁的凸度使膝关节稳定。半月板作用:缓冲和稳定膝关节一、解剖1：第54页,共90页，2024年2月25日，星期天解剖2：内侧半月板较大，弯如新月形前后长，左右窄，后半部与胫侧副韧带相连，故后半部固定。第55页,共90页，2024年2月25日，星期天解剖3：

外侧半月板稍小，似“O”形，前后角距离较近，不与腓侧副韧带相连，故活动度较内侧大。外侧半月板常有先天性盘状畸形，称先天性盘状半月板。第56页,共90页，2024年2月25日，星期天解剖4：

半月板只有膝关节屈曲1350关节作旋内或旋外运动才有轻微的移动，故此体位易致半月板损伤。第57页,共90页，2024年2月25日，星期天病因病理：病因：半月板本身病变膝关节屈曲位股骨旋转第58页,共90页，2024年2月25日，星期天病理1：

1、膝关节屈曲，半屈曲位，胫骨固定，股骨旋转，半月板最易受伤：此时肌肉及韧带松驰，关节不稳定可发生内收外展和旋转活动，半月板既要完成屈伸位移，又要完成旋转的位移，这种突然矛盾易造成半月板损伤。第59页,共90页，2024年2月25日，星期天病理2

2、膝关节半屈曲外展位，内侧半月板向膝中央后侧移位，如股骨下端突然内旋，半月板即被拉入股骨内髁和胫骨平台间，挤压和旋转力使内侧半月板破裂。第60页,共90页，2024年2月25日，星期天病理33、膝关节半屈曲内收时，股骨下端骤然外旋，外侧半月板同样会破裂。4、半月板自身改变如半月板囊肿，先天性盘状半月板等也是半月板损伤的重要原因。第61页,共90页，2024年2月25日，星期天病理45、半月板损伤可分为：（1）半月板边缘破裂；（2）半月板“桶柄状”破裂；（3）横形破裂；（4）前角破裂；（5）瓣状破裂；（6）半月板血运较差，除边缘损伤可愈合外，一般不易愈合。第62页,共90页，2024年2月25日，星期天临床表现1、多见青年人；2、有膝关节突然旋转，跳起落地等扭伤史，或有关节多次扭伤肿痛史；第63页,共90页，2024年2月25日，星期天临床表现3、患膝疼痛，肿胀，活动受限疼痛为首见症状，局限于患侧，位置较固定4肿胀多见早期较严重，中后期渐消活动受限，膝关节不能完全伸直第64页,共90页，2024年2月25日，星期天临床表现5、被动过屈过伸试验出现疼痛：提示半月板前角或后角损伤，第65页,共90页，2024年2月25日，星期天回旋挤压试验(McMunay征)阳性，常用检查方法，回旋过程中有弹响并疼痛为阳性，发生膝近可屈位为后角损伤，发生于膝近伸直位为前角损伤。第66页,共90页，2024年2月25日，星期天半月板研磨试验第67页,共90页，2024年2月25日，星期天四、检查方法1、X线法对诊断价值不大，但也是常规检查，但可排除骨软骨损伤，剥脱性骨软骨炎，关节游离体，骨肿瘤。2、关节造形是有价值的检查方法：可用空气或碘水双重对比造形阳性率90%以上。其通过关节内结构覆盖一层碘溶液，并与空气对比，清晰地显示半月板及其他结构的形状。第68页,共90页，2024年2月25日，星期天检查方法3、膝关节MRI检查4膝关节镜检查对半月板损伤的诊断有较高的诊断率，缺陷是后角不易检查。第69页,共90页，2024年2月25日，星期天五、诊断1、有膝关节突然旋转，跳起落地扭伤史；2、疼痛、压痛局限于患侧关节缝及膝眼，膝关节不能完全伸直，膝关节“交锁”征，行走时关节不稳或滑落感，股四头肌萎缩，回旋挤压试验阳性，研磨试验阳性。3、膝关节MRI检查，膝关节镜检查，关节造影有助半月板损伤的定性定位诊断。

第70页,共90页，2024年2月25日，星期天五、鉴别诊断1、关节内游离体：也可引起关节活动时突然交锁和响声，但由于游离体在关节内随意活动，关节受阻的位置也会随之变动，而不象半月板损伤有固定的角度和体位发生交锁，X线见可见骨性游离体。第71页,共90页，2024年2月25日，星期天2、侧副韧带损伤：疼痛及压痛在韧带两端的附处，而不是局限于关节间隙，侧向试验阳性。第72页,共90页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断3、膝部滑囊炎：可引起膝关节疼痛及肿胀，向关节内注射氢化可的松，滑囊炎症状可缓解或消失。4髌骨疾病：髌骨软化症、髌骨对线不良、退行性关节炎，常有髌后部疼痛，髌下区有较局限性压痛。第73页,共90页，2024年2月25日，星期天六、治疗治疗思路：急性半月板损伤，石膏固定4~6周不需手术；超过6周仍有症状者，进一步检查明确诊断，考虑手术治疗。第74页,共90页，2024年2月25日，星期天（一）理筋手法：1、解除交锁：①轻度外翻、旋转活动膝关节常可解除交锁；②仰卧、屈髋曲膝900，助手持股骨下端，术者持踝部，对抗牵引，同时术者内外旋转小腿数次，然后使小腿最大限度屈曲再伸直下肢，即可解除交锁。第75页,共90页，2024年2月25日，星期天③手法无效者，可皮套牵引，当肌肉痉挛缓解，疼痛减退后稍活动关节，多能自行解锁。第76页,共90页，2024年2月25日，星期天2、促血肿消退：

损伤早期，在膝关节周围和大腿前部施以推揉手法，促进血循环，加速血肿消散。血肿严重，可穿刺抽瘀血，加压包扎。第77页,共90页，2024年2月25日，星期天（二）固定制动：

急性期，长腿石膏固定患膝于伸直位4~6周，对边缘撕裂者多能治愈，其他类型可改善临床症状，利于组织修复。第78页,共90页，2024年2月25日，星期天