医疗十八项核心制度内容

演讲人：日期：医疗十八项核心制度内容目录医疗质量安全核心制度概述首诊负责制度三级查房制度会诊制度分级护理制度值班和交接班制度目录疑难病例讨论制度急危重患者抢救制度术前讨论制度查对制度手术安全核查制度手术分级管理制度新技术和新项目准入制度目录危急值报告制度病历管理制度抗菌药物分级管理制度临床用血审核制度信息安全管理制度01医疗质量安全核心制度概述定义医疗质量安全核心制度是指在诊疗活动中对保障医疗质量和患者安全发挥重要的基础性作用，医疗机构及其医务人员应当严格遵守的一系列制度。目的构建医疗质量安全核心制度的根本目的，是为了保障医疗质量和医疗安全，这也是最基本、最重要、最核心的制度要求。通过落实这些制度，能够最大限度地保障患者的安全和权益，提高医疗服务的质量和效率。定义与目的医疗质量安全核心制度适用于各级各类医疗机构，无论是公立医院还是民营医院，无论是大型综合性医院还是基层医疗机构，都需要严格遵守这些制度。适用范围医疗质量安全核心制度是医疗质量管理的基础和核心，是保障患者安全和医疗质量的重要手段。这些制度的执行情况和落实效果，直接关系到患者的生命安全和身体健康，也关系到医疗机构的声誉和形象。重要性适用范围及重要性123指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。首诊负责制度指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。三级查房制度会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。会诊制度十八项核心制度简介03疑难病例讨论制度指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。01分级护理制度指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。02值班和交接班制度指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。十八项核心制度简介急危重患者抢救制度01指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。术前讨论制度02指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。死亡病例讨论制度03指为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过程等进行讨论的制度。十八项核心制度简介指为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。查对制度指在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。手术安全核查制度指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。手术分级管理制度十八项核心制度简介新技术和新项目准入制度指为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管理的制度。危急值报告制度指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。病历管理制度指为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。十八项核心制度简介抗菌药物分级管理制度指根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。临床用血审核制度指在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。信息安全管理制度指医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求，对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理，以及保障信息免遭未授权泄露、修改、丢失的一系列管理制度。十八项核心制度简介02首诊负责制度接诊病人初步诊断治疗与处置会诊与转诊首诊医师职责01020304首诊医师是第一位接触病人的医疗人员，负责接诊并详细询问病史。根据病人症状和体征，结合医学知识和经验，进行初步诊断。对病人进行必要的检查和治疗，如需手术或特殊治疗，应及时告知病人并征得其同意。如病情复杂或超出自身专业范围，应及时请相关科室会诊或转诊。患者到医院挂号后，由分诊护士根据病情分配到相应科室。挂号与分诊首诊医师接诊患者，详细询问病史并进行体格检查。接诊与问诊根据患者病情，开具检查单并进行治疗，如需住院则办理住院手续。检查与治疗对治疗后的患者进行随访，了解恢复情况并安排复诊。随访与复诊患者接待与处置流程重视首诊避免误诊尊重患者权益提高医疗质量注意事项与误区提示首诊是医疗工作的重要环节，医师应高度重视并认真履行职责。首诊医师应尊重患者的知情权和选择权，详细告知治疗方案和风险。首诊医师应尽可能避免误诊和漏诊，如有疑虑应及时请会诊或转诊。首诊负责制度是医疗质量的重要保障，医师应不断提高自身业务水平和责任意识。03三级查房制度通过三级查房制度，能够及时发现和解决患者诊疗过程中的问题，提高医疗质量，保障患者安全。确保医疗质量和安全查房过程中，医师与患者及其家属进行沟通交流，解释病情和治疗方案，增进医患互信。加强医患沟通查房也是对实习医师、住院医师进行教学和培训的重要环节，通过实际病例的讨论和分析，提高医师的临床思维能力和诊疗水平。促进教学相长查房目的和意义主治医师负责每日查房，了解患者病情变化和治疗效果，对诊疗方案进行调整和优化。主治医师查房副主任医师每周进行查房，重点对疑难、危重病例进行讨论和分析，提出诊疗意见和建议。副主任医师查房主任医师或科主任每周进行查房，对科室内的重点病例、特殊病例进行全面检查和讨论，确定最佳诊疗方案。主任医师查房采用询问病史、体格检查、查阅病历资料、分析检查结果等多种方法，全面了解患者病情。查房方法三级医师查房内容和方法查房记录每次查房后，医师需及时、准确、完整地记录查房情况，包括患者病情、诊疗方案、医师意见等内容。整改措施针对查房中发现的问题，科室需制定相应的整改措施，明确责任人和整改时限，确保问题得到及时解决。同时，医院相关部门也需对科室整改情况进行监督和检查，确保整改措施落实到位。查房记录与整改措施04会诊制度包括科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。患者病情复杂、疑难，需要多个科室或专业医生共同讨论诊断或治疗方案的，可申请会诊。会诊类型及申请条件申请条件会诊类型会诊流程与注意事项会诊流程申请会诊→审核会诊申请→组织会诊→讨论并制定诊疗方案→执行诊疗方案。注意事项会诊前应充分准备患者病历资料，明确会诊目的和要求；会诊过程中应充分讨论，尊重每位医生的意见；会诊后应及时记录和执行诊疗方案。会诊结果记录会诊结束后，应及时将会诊意见、诊疗方案等记录在患者病历中，以便后续治疗和评估。会诊结果执行会诊制定的诊疗方案应及时执行，如有特殊情况需调整方案，应与相关医生沟通并记录在病历中。会诊结果记录和执行05分级护理制度根据患者病情严重程度和紧急程度，划分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理等不同级别。病情轻重缓急自理能力医嘱要求评估患者的自理能力，包括进食、洗澡、穿衣、如厕等方面，以确定相应的护理级别。结合医生的治疗计划和医嘱要求，确定患者的护理级别和护理措施。030201护理级别划分标准针对病情危重、随时需要抢救的患者，提供24小时不间断的专人护理，确保患者生命安全。特级护理一级护理二级护理三级护理针对病情较重、生活不能自理的患者，提供全面的生活护理和医疗护理，协助患者完成日常生活活动。针对病情相对稳定、生活部分自理的患者，提供必要的医疗护理和生活帮助，促进患者康复。针对病情较轻、生活完全自理的患者，提供基本的医疗护理和健康指导，协助患者恢复健康。各级别护理职责和要求护理质量监控建立护理质量监控体系，对各级别护理工作进行定期检查和评估，确保护理质量符合标准。护理质量评估采用科学的方法和工具，对患者的护理质量进行评估，包括护理操作、护理措施、护理效果等方面。持续改进针对护理质量评估中发现的问题，及时进行分析和改进，提高护理质量和患者满意度。护理质量监控与评估06值班和交接班制度值班医师必须坚守岗位，不得擅自离开，确保医疗工作的连续性和安全性。值班医师应具备相应的专业知识和技能，能够独立完成值班任务，同时应与其他医师保持沟通，确保医疗工作的顺利进行。值班医师应负责处理值班期间的各项医疗工作和突发情况，包括接待病人、诊断病情、开具处方、书写病历等。值班安排应合理，避免医师疲劳值班，确保医疗质量和安全。值班医师职责和安排交接班时，交班医师应详细向接班医师介绍病人的病情、诊断、治疗及注意事项等，确保信息的准确传递。交接班时应填写交接班记录，详细记录病人的病情、治疗情况、医嘱执行情况等，以便后续医疗工作的顺利进行。交接班流程和内容接班医师应认真听取交班医师的介绍，对病情和治疗方案进行确认，确保对病人病情的全面了解。交接班过程中发现的问题应及时处理，确保医疗工作的连续性和安全性。010204注意事项与问题处理值班医师在值班期间应注意观察病人的病情变化，及时发现和处理异常情况。交接班过程中应保持沟通顺畅，确保信息的准确传递和医疗工作的顺利进行。发现问题时应及时向上级医师或相关部门报告，以便及时处理和解决。值班和交接班制度应严格执行，确保医疗质量和安全。0307疑难病例讨论制度疑难病例定义和识别疑难病例是指门诊患者就诊3次以上、住院患者入院7天以上未确定诊断者、涉及多脏器严重病理生理异常者、涉及重大手术治疗者。疑难病例的识别应由科室主任或副主任医师以上职称的医师主持，召集有关医务人员进行讨论。讨论前应事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。讨论时由主治科室的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见。会议结束时由主持人作总结。疑难病例讨论应有记录，记录包括：内容、地点、参加人员、主持人、是否存在问题、考虑诊断和治疗方案、今后应当做哪些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等等，将讨论记录的全部或部分内容整理后另附页抄写，经二级或三级以上医师签字后，归入病历。010203讨论组织流程和要求讨论结果记录和执行讨论结果应详细记录在疑难病例讨论记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。讨论结果应及时执行，并由经治医师在病历中详细记录执行情况和病情变化情况。若讨论结果涉及多学科协作诊疗，应及时与相关科室沟通，确保诊疗工作的顺利进行。08急危重患者抢救制度由科室主任或高资历医师负责组建，包括医生、护士、药师等多学科专业人员，确保抢救工作的高效进行。抢救团队组建明确各成员在抢救过程中的职责和任务，如负责病情评估、制定抢救方案、执行抢救操作、观察病情变化等。团队成员职责抢救团队组建和职责VS制定科学、合理的抢救流程，包括初步评估、抢救准备、抢救操作、病情观察等环节，确保抢救工作的有序进行。操作规范制定详细的抢救操作规范，包括心肺复苏、气管插管、除颤等常见抢救操作的具体步骤和注意事项，确保抢救操作的准确性和安全性。抢救流程抢救流程与操作规范抢救结果记录和总结详细记录抢救过程中的病情变化、抢救措施、用药情况等信息，为后续的病情分析和总结提供依据。抢救结果记录对抢救过程进行总结和分析，评估抢救效果，总结经验教训，提出改进措施，不断提高抢救成功率。抢救总结09术前讨论制度明确手术指征通过术前讨论，确保手术适应证的准确性和必要性。评估手术风险对手术过程中可能出现的风险进行全面评估，制定相应的应对措施。优化手术方案根据患者病情和手术团队经验，制定最佳的手术方案。提高手术安全性通过多学科协作，提高手术的安全性和成功率。术前讨论目的和意义包括患者诊断、手术指征、手术方案、麻醉方式、术中可能出现的风险及应对措施等。由科主任或高年资医师主持，手术医师、麻醉医师、手术室护士等相关人员参加，必要时邀请其他科室专家参与讨论。讨论内容讨论方法讨论内容和方法讨论结果记录将术前讨论的内容、结论和建议详细记录在病历中，以便查阅和参考。0102讨论结果执行手术团队应严格按照术前讨论制定的方案进行手术操作，确保手术的安全和成功。如遇特殊情况需改变手术方案，应及时与相关人员沟通并记录在病历中。讨论结果记录和执行10查对制度医疗设备查对使用前检查设备性能、规格、型号等是否符合要求。手术患者查对包括患者身份、手术部位、手术方式等。血制品查对输血前需核对患者信息、血袋信息、交叉配血试验结果等。患者身份查对包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科室、床号等基本信息。药品查对核对药品名称、剂量、用法、时间和途径，注意药品质量和有效期。查对项目和内容采用多种查对方式包括口头查对、书面查对、电子查对等，确保信息准确无误。做好查对记录对查对过程和结果进行记录，方便追溯和核查。严格执行查对流程按照规定的流程进行查对，不漏项、不错项。查对方法和流程保持高度警惕性在进行查对时要保持专注，避免分散注意力导致错误。发现问题及时处理一旦发现信息不符或存在疑问，应立即停止操作并查明原因。加强沟通与协作在查对过程中要加强与其他医务人员的沟通和协作，确保信息畅通无阻。定期进行培训和考核对医务人员进行查对制度的培训和考核，提高查对意识和能力。注意事项与问题处理11手术安全核查制度03提高手术质量和患者安全水平01确保手术患者、手术部位、手术操作等准确无误02防范手术过程中的安全隐患和风险手术安全核查目的和意义核查手术患者身份、手术部位标识、手术方式确认等核查手术物品准备、仪器设备运行等核查手术团队成员资质和职责采用三方核查、逐项核对等方法进行01020304核查内容和方法对核查结果进行记录，包括核查时间、核查人员、核查内容等确保核查结果得到有效执行和落实发现异常情况及时报告并处理对未通过核查的手术不得进行核查结果记录和执行12手术分级管理制度一级手术有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。二级手术三级手术四级手术01020403风险高、过程复杂、技术难度大的重大手术。风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。风险较高、过程较复杂、技术难度较大的手术。手术分级标准二级手术医师在熟练掌握一级手术的基础上，逐步开展二级手术，并在上级医师临场指导下逐步提高手术技能。四级手术医师具备丰富的临床经验和卓越的手术技能，能独立完成四级手术，并承担手术带教和指导任务。三级手术医师在熟练掌握二级手术的基础上，逐步开展三级手术，并需要具备较高的手术技能和临床经验。一级手术医师在上级医师指导下，逐步开展一级手术，熟练掌握手术操作和基本手术技能。各级别手术医师职责和要求ABCD手术质量监控与评估定期对手术质量进行评估，包括手术适应症、手术操作、手术并发症等方面。建立健全手术质量监控体系，对手术过程进行全面监控和记录。鼓励开展手术质量改进项目，推动手术技术的创新和发展。针对手术过程中出现的问题，及时进行分析和整改，提高手术质量和安全水平。13新技术和新项目准入制度新技术指首次在医院范围内应用于临床的诊断和治疗技术，包括新的检查项目、治疗手段、治疗方法等。新项目指医院尚未开展过，但在其他医院已证明其技术成熟、临床疗效确切的医疗项目。新技术和新项目定义申请条件申请人需具备开展新技术和新项目的专业背景、技术能力和相关资质；新技术和新项目需符合医院发展规划和诊疗需求，具有科学性和先进性，且安全性、有效性有保障。申请流程申请人需填写新技术和新项目准入申请表，并提交相关技术资料、文献报道、临床应用情况等证明材料；医院组织专家进行论证和评估，必要时进行现场考察和技术指导；根据评估结果，医院决定是否准予开展。准入申请条件和流程医院对准入申请进行审批后，将准入结果记录在册，并通知申请人及相关科室；准入结果包括准予开展、暂缓开展和不予开展三种。结果记录准予开展的新技术和新项目，申请人需按照医院要求制定实施方案和操作规程，并严格执行；医院对新技术和新项目的开展情况进行定期监督和评估，确保其安全、有效、规范地应用于临床。执行要求准入结果记录和执行14危急值报告制度危急值是指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。医疗机构应当分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无缝衔接且可追溯。医疗机构应当制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。危急值定义和识别出现危急值时，出具检查、检验结果报告的部门报出前，应当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。外送的检验标本或检查项目存在危急值项目的，医院应当和相关机构协商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值报告流程，确保临床科室或患方能够及时接收危急值。临床科室任何接收到危急值信息的人员应当准确记录、复读、确认危急值结果，并立即通知相关医师。报告流程和要求医疗机构应当统一制定临床危急值信息登记专册和模板，确保危急值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。出现危急值时，医疗机构应当立即启动危急值报告相关流程，并确保各相关部门和人员能够及时响应和处理。对于未能及时处理的危急值信息，医疗机构应当建立相应的问责机制和处理流程，确保问题得到及时解决和改进。同时，医疗机构还应当对危急值报告制度进行定期评估和优化，以提高患者安全保障水平。注意事项与问题处理15病历管理制度01病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。02使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。03计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，打印字迹应清楚易认，符合病历书写规范。04书写病历应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写规范和要求01病历应按规定进行装订、归档、保存，确保病历的完整性和安全性。借阅病历需办理借阅手续，填写借阅申请单，经相关负责人批准后方可借阅。借阅人应妥善保管病历，不得涂改、损毁、丢失，用后及时归还。住院病历的保存期不得少于30年，门诊病历的保存期不得少于15年。020304病历保存和借阅流程注意事项与问题处理严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。如发现病历书写错误或遗漏，应及时进行补充和修正，确保病历的准确性和完整性。对于涉及患者隐私的病历资料，应严格保密，不得随意泄露。如发生病历丢失或损毁等意外情况，应立即报告相关负责人，并采取相应措施进行补救。16抗菌药物分级管理制度非限制使用级经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用级在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。特殊使用级不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。抗菌药物分级标准非限制使用级临床医师可根据诊断和患者病情开具非限制使用级抗菌药物处方。限制使用级临床主治医师以上专业技术职务任职资格的医师可开具限制使用级抗菌药物处方。特殊使用级临床使用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。010203各级别医师使用权限和要求01开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。02对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况及时采取有效干预措施。03根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。抗菌药物使用监控与评估17临床用血审核制度申请条件符合输血指征，包括急性失血、慢性贫血、凝血功能障碍等；患者病情需要且身体状况适合输血；患者或其家属签署输血同意书。申请流程经治医生填写输血申请单，注明输血原因、目的、输血成分、数量等；上级医生或科主任审核签字；输血科或血库审核申请单并准备血液成分；核对无误后