糖尿病专科护理门诊质量评价指标体系的构建

糖尿病专科护理门诊质量评价指标体系的构建引言糖尿病护理门诊是一种以病人为核心，利用整体护理理念与病人进行配合，并对病人进行有效的治疗，从而帮助病人掌握糖尿病居家自我护理技能，从而可以满足病人及家人的多种健康需求，同时它也是一种高级护理实践的创新模式。结果显示在糖尿病病人中建立家庭护士服务对于提升病人的自我管理能力和治疗依从性，以及改善病人的生活质量有显著的效果。在《“十四五”国民健康规划》中，中央明确提出要进一步推进医改，提升公共卫生服务提供质量，健全医疗质量管控制度，建立涵盖重点学科、关键疾病的质控指标。一个科学的护理质量评估指标对于提升护理质量有着非常关键的作用。当前糖尿病专科护理门诊仍然面临着护士出诊资质、服务范围不明确、管理制度不健全等问题。由于缺少一套比较完整的糖尿病专科护理门诊质量评估指标体系，因此很难对糖尿病专科护理门诊的护理质量展开评估，从而影响了糖尿病专科护理门诊朝着专科化、专业化方向发展。本研究以Donabedian的3D质量结构模型为基础建立了一套具有专业特点的糖尿病专科护理门诊的质量评估指标体系，目的是为了能够为对糖尿病专科护理门诊的护理质量进行客观评估提供一个参考依据。

1资料与方法1.1一般资料2022年4-6月，按照Delphi专法遴选函询专家。纳入标准:(1)本科及以上学历，中级及以上职称。(2)从事相关领域工作>10年。(3)研究方向为糖尿病临床护理、临床医疗、护理管理及护理教育专家，且工作10年及以上。(4)自愿参加本研究，且能完成2轮专家函询。本研究共有来自山东省、广东省、湖北省、浙江省、重庆市、北京市、上海市等9个省市的23名专家参与2轮专家函询，其中男性3名，女性20名；专家年龄38~59岁，平均年龄(48.39±6.63)岁；工作年限:15~24年10名，25~34年6名，35年及以上者7名；学历:博士4名，硕士8名，本科11名；主要研究领域:临床医学(糖尿病方向)4名，临床护理7名，护理管理8名，护理教育4名；职称:正高级9名，副高级14名。1.2方法1.2.1成立研究小组本研究共6人，包括2名正高级职称，2名副高级职称，2名正在护理学专业硕士生各2名。研究团队主要负责文献检索、制订半结构式访谈提纲并展开访谈、初步拟好糖尿病专科护理门诊质量评价指标、遴选专家、分发并收回专家函询问卷并对专家们所提的意见进行综合和分析并以专家们的建议为依据，对指标进行修订。1.2.2文献研究同时，参照《护理专业医疗质量控制指标(2020年版)》和《三级综合医院评审标准实施细则(2020年版)》等有关的政策法规，通过万方咨询，维普咨询，中国知网，公共卫生，网络科学，网络科学，Embase等资料进行分析。中文搜索关键词有：糖尿病护理，护理门诊，专科护理门诊，护理品质，品质评估，评估指数，敏感指数，品质指标，品质管理。英文搜索条件为：“Dia-betescare、nursingclinic、nurse-ledclinic、nurseclin-ic、nursingquality、qualityevaluation、evaluationin-dicators、sensitiveindicators、qualityindex，、qualitymanagement”。1.2.3质性访谈以一种“半结构化”的方式，对前来就诊的“糖尿病专家”进行了采访，重点关注了您所在的糖尿病专科护理门诊的开展状况？本论文以“专家咨询”为主题展开调查研究，并结合国内外学者有关文献，运用定性与定量分析相结合的方法对该专题的内容做了系统的整理。（2）是否有必要构建一套适用于糖尿病患者的医疗质量评估框架，其背后的原因何在？他们来自于不同行业，包括医院、企业及政府机关等均为资深人员。（3）根据您的建议，对于糖尿病专家门诊的品质评估而言，应当综合考虑多个方面，以确保评估结果的全面性和准确性？（4）在当前的糖尿病患者医疗服务中存在着一系列值得关注的问题，需要引起高度重视？采用质性研究法分析了上述专家的基本信息、对门诊诊疗过程及结果进行描述和解释的方式、讨论问题的内容及其所依据的理论基础并在此基础上总结出各阶段中存在的共性问题。在完成采访后需要对所收集到的数据进行归纳、总结和分析，只有在出现新的话题时数据才能被视为已达到饱和状态。在本项研究中，我们与9位专家进行了深入访谈，这些专家的平均年龄为（51.33±5.17）岁，工作年限为（30.22±6.67）年；学历：本科7名（77.78%），硕士2名（22.22%）；职称：中级职称4名（44.45%），副高级职称2名（22.22%），正高级职称3名（33.33%）。提炼出8个相关主题，包括诊室人力资源配置、诊室制度与政策、就诊患者评估、诊室护理实践以及随访管理等方面。1.2.4拟定糖尿病专科护理门诊质量评价指标体系初稿与临床护理实践相结合，对文献和访谈的结果展开了分析，将Donabedian三维质量结构模型作为理论框架，初步拟定了糖尿病专科护理门诊质量评价指标体系的初稿，具体包含了3个一级指标、11个二级指标、72个三级指标。1.2.5拟订专家函询问卷(1)调查问卷简介：描述调查目的和意义以及调查问卷的填表方式。(2)指数函询表格：对不同等级的指数按利克特五等打分，从“极低到极高”进行打分，得分从“1~5分”，每个指数后面有“修改意见”、“你觉得应该添加的指数”两个栏目。(3)《专家状况问卷》：由三个方面组成：一是关于专家的个人资料，二是对其熟悉程度的了解，三是对其做出评判的基础。1.2.6实施专家函询在2022年4-6月期间，通过短信、邮箱等形式，向客户咨询。在第一轮中选出了26位专家，在收回了专家函询的调查表之后研究组根据他们的评价和分组的评价，对指标进行了修订、补充和删除，从而构成了第二轮的专家函询，在专家们的评价趋向于统一的时候就会终止对这些指标的评价，这些指标的选择是：剔除那些具有较高的变异系数大于0.25，重要性赋值小于3，并且满分大于20%的指标。1.3统计学方法使用Excel2016、SPSS22.0来对数据进行输入并进行统计，对计数数据使用频数、百分率来进行说明对符合正态分布的计量数据使用（x±s）来说明。以调查表的回收率反映了专家的工作热情，以权威性指数反映了专家的权威性，以方差系数及Kendall'sW因子反映了专家观点的一致性。本文利用Yaahp10.0版软件对初始加权进行了计算，并利用连续相乘的方法对复合加权进行了计算。P<0.05时两组比较有显著性差异。

2结果2.1专家的积极性与权威性在第1轮中，共发出26个问卷调查得到24个有效的问卷调查；在第二轮中，24个问卷调查，得到23个有效的问卷调查，得到92.31%的答卷率和95.83%的答卷率。在第1次回访中，有11位专家（45.83%）建议了修订，而在第二次回访中3位专家（13.04%）建议了修订这表明了他们对于本次调查的热情。专家的权威系数（Cr）指的是专家判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs）的算术平均值，通常情况下专家Cr>0.7是可以被接受的，2轮专家函询的专家权威系数分别是0.911、0.957，这表明了该函询专家具有较高的权威性，见表1。表12轮专家的权威系数Table1Authoritycoefficientofexpertsinthesecondround函询轮次CaCsCr第1轮0.9290.8920.911第2轮0.9570.9570.9572.2专家意见的协调程度专家意见的协调程度见表2。表2专家意见协调程度Table2Coordinationdegreeofexpertopinions指标第1轮第2轮Kendall'sWχ2PKendall'sWχ2P一级指标0.2029.68<0.010.22510.33<0.01二级指标0.21852.23<0.010.23954.90<0.01三级指标0.207353.03<0.010.224350.96<0.01总体0.206420.18<0.010.227428.05<0.012.3专家函询结果依据指数的甄别准则，结合专家的意见分组讨论.对该指数进行修正的情况有：在第一次专家问询结束后，将第二次指数中的“门诊空间布置”和“门诊系统及政策”两个因素剔除；将门诊病历的管理与病人的跟踪处理整合为病人的记录与跟踪处理；新增了“上门服务人员培养”、“门诊机构管理”、“医院使用情况”等第二项指标，对40项第三项指标进行了优化，包括去11项、改19项、并2项、增8项。第2次专家问卷调查后，未对一、二项指标进行修订并对一项指标进行修订。最后构建出了一套糖尿病专科护理门诊质量评价指标体系，具体内容如下，见表3。表3糖尿病专科护理门诊质量评价指标体系Table3Qualityevaluationindexsystemofdiabetesspecialistnursingoutpatientservice指标内容重要性(分，EQ\*jc3\*hps9\o\al(\s\up2(—),x)±s)变异系数权重组合权重1结构指标4.74±0.450.090.1631.1诊室人力资源4.78±0.420.090.4550.0741.1.1护士总数4.13±0.820.200.0740.0051.1.2护士能级构成比4.09±0.670.160.0540.0041.1.3糖尿病专科护士构成比4.74±0.540.110.2040.0151.1.4糖尿病多学科诊疗团队的组建4.87±0.340.070.2810.0211.1.5出诊护士核心能力(临床实践能力、沟通协调能力、问题解决能力、人际交往能力、学习与科研能力)4.96±0.210.040.3870.0291.2出诊人员培训4.74±0.540.110.3210.0521.2.1糖尿病专科护理培训内容全面率4.52±0.590.130.2490.0131.2.2糖尿病专科护理培训计划落实率4.78±0.420.090.5940.0311.2.3糖尿病专科护理培训考核合格率4.48±0.510.110.1570.0081.3诊室设施设备4.22±0.670.160.0860.0141.3.1基本设施完备率4.39±0.580.130.2390.0031.3.2糖尿病专科诊疗仪器设备、物品完备率4.78±0.420.090.6250.0091.3.3急救仪器设备、物品完备率4.17±0.720.170.1370.0021.4诊室组织管理4.39±0.660.150.1390.0231.4.1有完备的诊室基本管理制度4.39±0.720.160.0570.0011.4.2有明确的就诊流程、服务范围规定4.52±0.670.150.0840.0021.4.3有明确的护士准入资质、工作职责要求4.91±0.290.060.2240.0051.4.4有明确的护士薪酬、绩效考核方案4.35±0.780.180.0450.0011.4.5有清晰的糖尿病专科护理操作规范流程4.96±0.210.040.2860.0071.4.6有完备的糖尿病患者紧急情况应急预案4.70±0.560.120.1450.0041.4.7有糖尿病专科护理门诊持续质量改进方案4.39±0.720.160.0570.0011.4.8有上级主管部门的支持政策4.57±0.660.140.1010.0022过程指标5.00±0.000.000.5402.1就诊患者评估4.96±0.210.040.4090.2212.1.1一般情况评估准确率4.65±0.490.100.1050.0232.1.2糖尿病知识、技能掌握情况评估准确率4.87±0.340.070.1630.0362.1.3糖尿病自我效能评估准确率4.52±0.670.150.0710.0162.1.4糖尿病自我管理行为评估准确率4.61±0.580.130.0870.0192.1.5糖尿病痛苦、焦虑抑郁评估准确率4.43±0.660.150.0550.0122.1.6健康素养、疾病态度评估准确率4.30±0.640.150.0410.0092.1.7社会支持系统评估准确率4.26±0.750.180.0340.0082.1.8糖尿病并发症识别率4.96±0.210.040.2420.0532.1.9患者紧急情况识别率4.91±0.290.060.2020.0452.2诊室护理干预4.83±0.390.080.2050.1112.2.1就诊患者咨询问题答复率4.74±0.450.090.1090.0122.2.2患者糖尿病自我管理存在问题诊断准确率4.74±0.450.090.1090.0122.2.3个性化糖尿病自我管理计划制定实现率4.78±0.420.090.1440.0162.2.4个性化复诊、随访方案的制定实现率4.57±0.590.130.0660.0072.2.5糖尿病患者紧急情况处理规范率4.78±0.520.110.1440.0162.2.6基础护理操作规范率4.70±0.470.100.0900.0102.2.7糖尿病专科护理操作规范率4.87±0.340.070.1970.0222.2.8心理护理有效率4.30±0.640.150.0330.0042.2.9鼓励患者家属参与糖尿病管理4.57±0.590.130.0660.0072.2.10患者转诊及时率4.39±0.580.130.0420.0052.3个体化糖尿病健康教育4.91±0.290.060.2900.1572.3.1糖尿病疾病相关知识宣教达标率4.87±0.340.070.0820.0132.3.2糖尿病饮食相关知识、技能宣教达标率4.91±0.290.060.1100.0172.3.3糖尿病运动相关知识、技能宣教达标率4.87±0.340.070.0820.0132.3.4糖尿病用药相关知识、技能宣教达标率4.91±0.290.060.1200.0192.3.5血糖自我监测相关知识、技能宣教达标率4.91±0.290.060.1200.0192.3.6糖尿病并发症的预防及管理宣教达标率4.96±0.210.040.1840.0292.3.7心理调适相关知识、技能宣教达标率4.70±0.470.100.0660.0102.3.8低血糖预防、表现及处理宣教达标率4.91±0.290.060.1200.0192.3.9戒烟限酒、控制体重等健康生活方式宣教达标率4.78±0.420.090.0680.0112.3.10患者随访相关内容宣教达标率4.70±0.470.100.0500.0082.4患者档案与随访管理4.48±0.590.130.0970.0522.4.1建档率4.43±0.510.110.1590.0082.4.2随访及时率4.57±0.510.110.2430.0132.4.3随访方式全面多样4.22±0.670.160.0780.0042.4.4档案、随访信息化建设4.39±0.580.130.1200.0062.4.5档案、随访信息记录完整准确4.74±0.450.090.4000.0213结果指标4.96±0.210.040.2973.1患者结局4.70±0.470.100.5400.1603.1.1个性化制定方案完成率4.70±0.470.100.0810.0133.1.2糖尿病自我管理知识、技能掌握率4.91±0.290.060.1560.0243.1.3糖尿病自我效能评分4.57±0.590.130.0520.0083.1.4糖尿病自我管理行为评分4.61±0.580.130.0660.0113.1.5糖尿病痛苦、焦虑抑郁发生率4.26±0.690.160.0290.0053.1.6糖尿病急慢性并发症发生率4.96±0.210.040.2040.0333.1.7低血糖事件发生率4.91±0.290.060.1560.0243.1.8血压、体重、BMI等生理指标控制达标率4.78±0.420.090.1000.0163.1.9糖化血红蛋白、低密度脂蛋白、尿蛋白等生化指标控制达标率4.83±0.390.080.1200.0193.1.10健康相关、糖尿病相关生活质量评分4.35±0.710.160.0360.0063.2医疗资源利用4.39±0.660.150.1630.0493.2.1患者再入院率4.30±0.640.150.2490.0123.2.2患者医疗费用4.22±0.670.160.1570.0083.2.3患者复诊率4.57±0.510.110.5940.0293.3满意度4.57±0.660.140.2970.0883.3.1医护对护理门诊的满意度4.17±0.580.140.1220.0113.3.2患者及家属对护理门诊的满意度4.65±0.490.100.3200.0283.3.3患者及家属对诊后效果的满意度4.74±0.450.090.5580.049

3讨论3.1糖尿病专科护理门诊质量评价指标体系具有良好的科学性和可靠性采用文献资料法和半结构化的访问法，了解了目前我国糖尿病患者的临床工作状况并对其进行了分析。采用“结构-进程-成果”的“三维质构模式”作为研究思路，对影响DM临床诊疗服务品质的关键因素进行研究并在此基础上进行2次问卷调查，确定DM临床诊疗服务品质的关键因素。结论的科学性和可靠性还与专家的资格、权威、活跃程度以及专家的观点一致性等因素相关。本文所选择的信函对象都是具有15年以上工作经验、副高级及以上职称的专家，专家来源范围广，具有硕士及以上学位的专家占52.17%，说明专家素质比较好。在2次的问卷调查中所有的问卷调查回复率都很高，并且都给出了一些有意义的建议，说明这些问题得到了很好的解决。在2次的问卷调查中，问卷调查中问卷调查的问卷调查对象的权威性指数都大于90%，说明问卷调查对象具有很高的权威性。第2次专家问卷调查的Kendall'sW值为0.227，比1次问卷调查的值要高，说明经过2次问卷调查后两次问卷调查的结论基本相同，问卷调查的结论是可信的。3.2构建糖尿病专科护理门诊质量评价指标体系的必要性《全国护理事业发展规划(2021-2025年)》明确提出，要以提升护理服务的品质与水准为中心，以提升护理服务的品质与水准为中心，以提升护理的品质与水准为目标，推动护理的高品质发展。专科护理门诊是高等护理实习的一种创新模式，在延续性护理、满足医疗服务需求、改善患者预后等多个环节中起到了关键的作用，可显著提高患者的就诊获得感。随着国家的有关政策的出台，糖尿病专业护理门诊得到了快速的发展，香港于1987年开始了对糖尿病病人的健康教育，而在中国大陆，第一个糖尿病专业护理门诊也在中国大陆成立，随后中国大陆也陆续有了专门的糖尿病专业护理门诊，而且这些门诊的服务领域也在逐渐扩大，主要涵盖了评估评估、健康咨询、直接护理、个体化健康教育、自我管理、并发症筛查等多个领域。但目前仍然面临着工作职责定位不明确，服务范围不清晰，管理制度不健全，专科护理门诊的质量考核机制不健全等问题，制约着专科护理门诊的发展。所以，迫切需要以其专业特点为依据，构建出一套适合于糖尿病专科护理门诊的质量评估指标体系对其进行评估，从而促进其可持续发展。3.3糖尿病专科护理门诊质量评价指标体系的内容分析3.3.1结构指标组织是由设施与设备，人员与制度等因素所构成的一个整体。本文提出了4个次级指标，即诊室人力资源、出诊人员培训、诊室设施设备、诊室组织管理等，以及19个三级指标。在这些因素中诊室人力资源的比重为0.455，这表明人力资源是保障糖尿病专业护理门诊正常运转的基础，这一点与刘俊伶等人的调查结论相吻合。在它的三级指标中，出诊护士的核心能力（临床实践能力、沟通协调能力、问题解决能力、人际交往能力、学习与科研能力）的组合权重最高（0.029）。函询专家们一致认为，出诊护士应该拥有以上的核心能力之后才可以以就诊患者复杂的疾病特点为依据，准确判断，解决就诊患者实际存在的问题。糖尿病多学科诊断团队的组建组合的权重比较高（0.021)，这说明多学科诊断团队的组建是糖尿病专科护理门诊运营的一个关键保证。建立由营养师、运动医学医师、心理咨询师、内分泌医师、糖尿病专科护士组成的多学科诊断团队，不仅与目前多学科协作、共同照护的理念相一致，还能让前来就诊的糖尿病患者全方位的就医需求得到满足。第二个指标，对出诊人员进行训练，其权重值排在第二位（0.321)，其中包含了对糖尿病专科护士训练的全面性、执行情况和考核情况，这就表明，在临床工作中应当对出诊人员的训练给予足够的关注，使其能够充分发挥出糖尿病专业的特点，提升自己的专业技能，为糖尿病病人提供更好的护理服务。3.3.2过程指标流程是一种特性，如完整性，连续性，功能品质，为诊断和处理所使用的行为。在该项目中与余茴香等人的调查结论相符的是该项目的进程指数具有较高的权重（0.540)，其覆盖了糖尿病就诊流程中各个关键的环节，包含了就诊患者评价、门诊护理操作、糖尿病健康教育以及患者档案及追踪管理4个次级指标34个三级指标。其中第二指标就诊患者的评价权重是最大的（0.409)，这与护理流程的步骤相吻合。糖尿病患者在疾病的自我管理过程中，所面对的问题是比较复杂的，必须要首先对就诊患者进行评价并对就诊患者所出现的问题进行分析，这样才能为后期制订个体化的糖尿病自我管理计划提供一个关键的基础。在其下的三级指标中，糖尿病并发症识别率的组合权重最高（0.053)，出诊护士利用自身的丰富的临床经验和专业的专业知识，协助患者对糖尿病相关并发症进行识别，这是一种能够有效地协助患者预防和推迟并发症的发生、发展的方法。第二指标个性化糖尿病健康教育的权重比较高（0.290)，这表明了护士应该将重点放在对糖尿病患者的教育上，以此来提升患者在糖尿病自我管理方面的知识和技能、应对能力、解决问题的能力以及对待疾病的自信，从而使他们能够担负起对糖尿病的日常管理的职责。3.3.3结果指标本项目以李欣颖等人的前期工作为基础，以患者结局、医疗资源使用率、患者满意度三个维度作为评价标准，将患者结局作为评价标准进行评价，将患者结局作为评价标准进行评价，体现了患者结局的科学与合理。在三级指标中糖尿病急慢性并发症发生率的组合权重较高（0.033)，这与就诊患者评估下三级指标糖尿病并发症识别率的组合权重最高形成了呼应。函询专家都同意，预防、治疗并发症是糖尿病管理的根本目标，这说明出诊护士不但要重视糖尿病患者的血糖控制，还要注重对糖尿病并发症的防控，指导患者对待糖尿病并发症的正确态度和行为。本研究结果指标不但包含了与患者相关的结局、社会经济效益指标还包含了满意度指标，具体包括了患者、医生、护士3个方面的满意度，对糖尿病专科护理门诊质量评价的指标体系进行了进一步的充实，以不同视角保证了糖尿病专科护理门诊质量评价指标体系的合理性。

4结论基于“3D-QOL”模型，采用文献调研、半结构式访谈和Delphi专家函询等方法，建立包括“3D-qOL”在内的包括“4D-QoL”的综合评估指标体系，为临床上对“2D-QOLD”进行客观评估和科学评估，从而为临床医生对“3D-quantitative”的服务质量评估奠定坚实的基础。接下来将进行一系列的临床实证研究对其进行更多的优化，从而推动在糖尿病专业护理门诊中不断提高服务质量。

参考文献[