科室如何做好评审创建工作课件

科室如何做好评审创建工作医疗质量安全管理与持续改进科室如何做好评审创建工作科室如何做好评审创建工作主要内容科室如何做好评审创建工作看看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、持续改进！

晓意义投身创建学标准理清思路知不足谋求方略齐努力方可成功想做科室如何做好评审创建工作科室如何做好评审创建工作患者—保障质量安全得到优质服务以病人为中心体现患者尊严员工—诊疗环境改善诊疗行为规范自身能力提升自我价值实现医院—管理水平提升内涵质量提高发展后劲增强品牌形象重塑

评审现实意义科室如何做好评审创建工作科室如何做好评审创建工作第一阶段:1989年之前

全国文明医院评比活动拉开了我国医院评审工作的序幕第二阶段:1989-1998年

医院评审基本标准医院分级管理与医院评审工作正式启动卫生部发布了《关于医院评审工作的通知》，决定暂停第二周期医院评审工作第三阶段:1999-2008年

（暂停）第四阶段:2009以后

2008年卫生部成立医疗服务监管司组织新评审标准的制定、启动新一轮的评审评价工作评审基本概述科室如何做好评审创建工作科室如何做好评审创建工作在总结第一轮医院评审的基础上；在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、平安医院建设等一系列活动的基础上；在总结各相关专业质量安全规范、指南、标准的基础上；在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审的基础上；借鉴国际医院评审标准和经验；借鉴我国台湾地区医院评鉴的标准和经验；标准设计依据科室如何做好评审创建工作科室如何做好评审创建工作1.突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主要内容2.突出依法执业、规范诊疗3.体现相关的法律、法规、规章和规范精神4.体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管理要求、体现岗位职责与职能协调协作5.突出质量管理、患者安全6.体现以人为本、尊重患者权益的理念标准设计原则科室如何做好评审创建工作科室如何做好评审创建工作7.体现以评促建、以评促改、评建结合原则，避免弄虚作假和评审后滑坡，设计了不定期重点检查和日常的统计上报、病历首页采集等措施，建立社会评价制度等8.引导医院合理控制规模、重内涵建设、避免拼硬件、突击重复建设等情况9.提高科学管理水平，加强集体领导，集体决策，体现民主管理标准设计原则科室如何做好评审创建工作科室如何做好评审创建工作评审的理念创新■体现以病人为中心的服务理念；评审是一个动态与循证的过程；关注医院管理的系统改进；考核医院的整体服务能力与水平评审的内容创新

■强调公立医院的公益性、以医疗安全质量为主线，体现病人的权益评审的体制创新

■政府主导，引入第三方评价机构；增加患者体验与满意度评价评审的方法创新

■以病人为中心的追踪检查法，专家以现场探查的方式观察医院为病人服务的连贯性与医院服务的整体水平评审的创新点科室如何做好评审创建工作科室如何做好评审创建工作省标增加条款章项目基本要求款核心条款

一坚持医院公益性33(31)35(33)1024

二医院服务34(33)39(38)1175

三患者安全2526784

四医疗质量安全管理与持续改进164(163)384(379)114928（27）

五护理管理与质量持续改进3054(53)1634（2）

六医院管理63(60)113(107)3396

合计349(342)651(636)194751（48）增加（+25）+7+15+3

科室如何做好评审创建工作科室如何做好评审创建工作1、内容只增不减，标准只升不降(+25)2、细化、量化指标，减少检查者的主观性3、结合我省级临床重点专科评审，增加了《医疗技术管理与评价》章节，结合我省是医学人才强省的特点，细化了医学人才队伍章节；增加了基础设施评价内容章节，但不突出硬件设施。4、在方法上，采用评级与评分相结合的方法，评价“C”级时，采用的是评级制，凡“C级指标中任一项不达标，则不评“C”级；评价“B”和“A”等级时，则采用的是评分＋评级制，“B”和“A”等级分别设为“5”分，其中各指标评分相加大于或等于4分时，则可得“B”或“A”等级。5、最终结果评价无变化省标修订说明科室如何做好评审创建工作科室如何做好评审创建工作P

D

C

A

循

环科室如何做好评审创建工作科室如何做好评审创建工作评审结果判定（三乙）——遵循PDCA循环原理ＤＣＢＡ不合格合格良好优秀仅有制度或规章或流程，未执行有机制且能有效执行有监管有结果有持续改进，成效良好仅Ｐ或全无ＰＤＰＤＣＰＤＣＡ不达标基本合格国内先进水平国际先进基本条款≥80%≥50%≥10%核心条款≥100%≥60%≥10%不良事件≥10例／每百床／年｛通过科室如何做好评审创建工作科室如何做好评审创建工作特点一■要求医院自身增强保障医疗安全和持续改进医疗质量的主体意识、健全院内质量监测和改进机制、建立院内医疗质量保障体系本轮评审特点科室如何做好评审创建工作强调由各专业技术评价，向“以病人为中心”的医院系统性评价目标转换由过去强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院内涵建设的评价特点二本轮评审特点科室如何做好评审创建工作

■促进医院实现“三个转变”发展方式—由规模扩张型转向质量效益型管理模式—从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理投资方向—支出从投资医院发展建设转向提高医务人员收入水平

■同时实现“三个提高”提高效率—通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效提高质量—以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理提高待遇—通过改善医务人员待遇，切实调动医务人员积极性特点三本轮评审特点科室如何做好评审创建工作

■遵循PDCA循环原理分成“C”、“B”、“A”三个层次来体现，不再采用千分制逐步递增，通过质量管理计划的制订、组织实施、自我评价并不断改进的过程，实现医疗质量和安全的持续改进，促使医院可持续发展特点四本轮评审特点科室如何做好评审创建工作特点五评审方式出现重要变化医院评审作为加强医院管理和医疗服务监管的基本制度形成科学合理、运行有效的医院评审制度体系以医院自我评价为基础、以周期性评审和不定期重点检查为主要形式（一）医院评审制度化本轮评审特点科室如何做好评审创建工作四个评审维度——书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价开展日常评价工作：专科质控评价体系（专科技术水平、服务能力和医疗质量）的日常评价结果纳入医院评审实现医院质量常态化监控：采集医院运行、医疗服务、医疗质量数据，建立医院质量数据库采用DRGs方法：作为对医院服务能力、服务绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段评审方式出现重要变化特点五（二）进行多维度系统评审本轮评审特点科室如何做好评审创建工作DRGs简述DRGs（DiagnosisRelatedGroups）译作“按疾病诊断相关分组”；是根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。分组基本依据：诊断、操作个体特征：年龄、合并症、并发症

DRGs是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统。以DRGs为基础，可以对医疗服务进行客观的评价，进而为预付费制度（ProspectivePaymentSystem,PPS）奠定基础。科室如何做好评审创建工作科室如何做好评审创建工作DRGs分组跟病案首页的关系DRGs的全部内容和指标均来源于病案首页病案首页的每一个项目均可能影响到DRGs评价结果DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响同时其他诊断、手术、操作也会影响到DRGs分组诊疗信息通过疾病分类和手术操作分类的编码作为DRGs分组的主要依据（疾病库

手术与操作字典库）科室如何做好评审创建工作科室如何做好评审创建工作为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平；加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，便于统计分析；为付费方式改革提供技术基础；为方便对患者随访及统计患者来源等信息；为与DRGs接轨做准备。修订病案首页目的

科室如何做好评审创建工作病案首页填写主要问题1有缺项不详细不准确基本信息主要诊断编码录入2主要诊断选择错误3编码错误手工录入4空缺系统不支持费用统计科室如何做好评审创建工作盐城市第三人民医院关于进一步加强住院病案首页患者基本信息管理的通知

TZ-1232

为了进一步做好国家卫生统计信息网络直报工作，提高住院病人信息来源统计的准确性，科学规范开展住院病人回访及满意度测评工作，根据卫生部《三级综合医院评审标准（2011年版）》要求，结合我院临床工作实际，经研究并报请院部批准后，对住院病案首页患者基本信息的填写作如下要求：（详见内网）患者基本信息管理科室如何做好评审创建工作主要诊断的选择原则对患者健康危害最大

1消耗医疗资源最多

2住院时间最长

3外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。科室如何做好评审创建工作

检查过程质量管理的方法学。——评价专家以病人和评审者的双重身份，在身临其境中，逆向对病人经历过的优先区块、诊疗过程和整个系统进行多元评价，以发现系统内的主要医疗质量和医疗安全问题。追踪方法学医院评价：是通过跟踪病人就医过程或跟踪医院某一系统运行轨迹，感受医院服务品质,评价医院管理系统是否健全、配套、周密或疏漏以及执行力，考核医院整体服务能力的医院评价方法。评审方式出现重要变化特点五（三）采用追踪方法学进行评价本轮评审特点科室如何做好评审创建工作追踪方法学进行评价个案追踪系统追踪分科室专业服务全过程原来现在科室如何做好评审创建工作1.评审过程中主要采取听汇报、资料审核和现场查看等方法，评审者不能在评审期内准确判断医院提供资料的真实性和有效性，给医院提供了弄虚作假的机会，导致评审结果的不准确，不公平。2.忽略了以病人为中心，而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现系统与流程中的疏失及风险。3.对系统执行力缺乏评价（医院只要按标准做好资料就可）传统评审缺陷医疗质量安全管理与持续改进科室如何做好评审创建工作评审客观上造成医院弄虚作假、形式主义、重“硬”轻“软”、盲目扩大规模、争购设备问题评审标准和方法缺乏规范化和科学性政府主导评审缺乏公平性和公正性，难以形成医院长效监管机制等医院分级管理科室如何做好评审创建工作追踪方法学——创新性的评价工具

个案追踪对象个案追踪A——住院患者个案追踪B——特定病种评审员跟随病人个案在医院内的经历路径，着眼于医院内不同部门、员工所提供的服务，及如何在他们之间将病人的服务和信息进行传递，使之得到可及和连贯的服务。科室如何做好评审创建工作“以病人为中心”的服务理念，从病人实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务质量通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性评价病人在接受诊疗的服务过程质量、环境设施、病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制等评价医院对评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）个案追踪目的追踪方法学行为环节细节认可以病人为中心！科室如何做好评审创建工作个案追踪样本

从医院提供的患者一览表来确定特定患者进行追踪，选择下列个案进行追踪，但不限于：

1、选择符合第七章第三节所列特定病种要求的患者；2、或选择外科手术后的患者（术后5-7天）；3、或接受外科手术后进入ICU的患者（呼吸机、血气分析）；4、或接受内科药物治疗与检验等医技项目检查服务的患者；5、或行动不便、吸烟、吸氧或有先天性缺陷的患者；6、或智力发育有障碍的患者；7、评审员认定需要追踪的患者（疑难病例、恶性肿瘤）。8、对照医院自我评价的结果是“a级”的条款，将这类标准条款作为后续追踪检查的对象与目标。科室如何做好评审创建工作涉及重点标准∕问题患者知情同意高风险技术操作“授权”住院时间超过30天非计划再次手术科室如何做好评审创建工作个案追踪A要素一、与负责提供该病人治疗服务相关的员工一起回顾病历；二、回顾该患者评估、诊断、治疗计划制订与审核的过程，如何为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案（临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径）（★）；三、直接观察对病人的服务；四、观察医技检查项目应用适宜性、服务时限计划执行过程；五、观察给药流程（★）；六、观察感染控制过程（★）；科室如何做好评审创建工作七、观察诊治计划执行过程；八、讨论质量监测数据；九、单病种过程质量等质控指标；十、观察影响安全的问题及员工在减少风险中所承担的角色；十一、访谈病人或家属；十二、在访问急诊室期间，检查者专注于急诊管理和考察病人流动问题（★）；十三、访谈员工。个案追踪A要素科室如何做好评审创建工作举例：观察给药流程1、抗菌药物的规范使用；2、肠道外营养的规范使用；3、激素类药物与血液制剂的规范使用；4、肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。个案追踪A要素科室如何做好评审创建工作个案追踪B病例选择一、本标准第七章第三节所列“单病种质量监测”规定的病例；二、依住院号按1-12月份分别抽调出院病历26份（每月2份×12月=24份+死亡病历2份），用作质量信息追踪。三、现住院5-7天的患者，抽调在院病历5份中选出1-2份，作为现场追踪。评价路径问责指标保障措施科室如何做好评审创建工作第一批单病种质量控制指标

科室如何做好评审创建工作第二批单病种质量控制指标

科室如何做好评审创建工作科室如何做好评审创建工作科室如何做好评审创建工作第三批单病种质量控制指标

科室如何做好评审创建工作个案追踪B的问责指标一、急性心肌梗死(5项）→到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯吡格雷）。→到院30分钟内实施溶栓治疗。→到院90分钟内实施经皮冠状动脉介入（PCI）治疗。→到达医院后即刻使用β-阻滞剂（无禁忌证者）。→住院期间与出院时继续使用阿司匹林、β-阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）、他汀类药物有明示（无禁忌证者）。科室如何做好评审创建工作个案追踪B的问责指标二、心力衰竭（3项)→入院时即刻使用ACEI/ARBs。→住院期间维持使用ACEI/ARBs。→出院时继续使用ACEI/ARBs。三、肺炎(4项）→重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。→重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。→起始抗菌药物种类（经验性用药）选择。→入院后患者4小时内接受首剂抗菌药物治疗的时间。科室如何做好评审创建工作个案追踪B的问责指标四、脑梗死（5项）→入院24小时内与出院时使用阿司匹林或氯吡格雷治疗。→发病6小时之内，rt-PA/尿激酶应用的评估。→评价吞咽困难。→预防深静脉血栓。→房颤患者的抗凝治疗。五、髋与膝关节置换术（4项）→使用预防性抗菌药物的选择。→手术前一小时开始使用。→术后72小时内结束使用。→预防术后深静脉血栓（DVT）形成。科室如何做好评审创建工作个案追踪B的问责指标六、冠状动脉旁路移植术（5项）→使用左乳房内动脉（左侧胸廓内动脉）。→使用预防性抗菌药物的使用→手术前一小时开始使用。→术后72小时内结束使用。→术后活动性出血或血肿再手术。科室如何做好评审创建工作系统追踪A-医院感染管理B-药事和药物临床应用C-危重症管理D-病理管理以质量管理与持续改进典型案例报告的展示形式，向评审组成员解释医院现行的质量管理模式，全面展示医院使用的质量改进方法，在3年中是如何保持××管理工作，持续改进效果的。科室如何做好评审创建工作掌握20条数据1．

急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%，急诊护理人员不少于在岗护理人员的75%。对6种重点病种（急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等）的急诊服务流程与服务时限有明文规定。2．麻醉医师对《麻醉医师资格分级授权管理制度与规范》及《麻醉医师能力评价与再授权的机制、麻醉过程中的意外与并发症处理规范》知晓率100%。科室如何做好评审创建工作掌握20条数据3.

100%使用腕带识别新生儿身份。4.处方或用药医嘱正确执行核对程序≥90%。5.员工对患者安全目标的知晓率≥90%。6.主动报告医疗安全（不良）事件：医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%，每百张床位年报告≥10件。7.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求，与前一年相比下降1.5天。8.“基本用药供应目录”品规数：800床以上：西药≤1200品种，中成药≤300种品规。科室如何做好评审创建工作掌握20条数据9.每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20张）和30份出院病历进行点评。10.对抗菌药物临床使用进行专项点评重点抽查7个临床科室（感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等）以及2种病例（I类切口手术和介入治疗）。11.检验、院感、药学三方联合完成细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6个月一次。12.配备5名以上临床药师，全职专科从事临床药物治疗工作。至少在4类药物的临床应用中设有临床药师，其工作至少覆盖4个以上临床专业科室。科室如何做好评审创建工作掌握20条数据13.急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告，特殊项目的检测，原则上不应超过2周时间。14.相关人员对化学危险品的管理制度及化学危险品溢出与暴露的应急预案的知晓率100%。15.病理诊断报告应在5个工作日内发出，在5个工作日内发出≥85%；常规病理制片应在取材后1～2个工作日内完成，内镜小的活检、穿刺等需连续切片不少于6片，常规切片的优良率应≥90%;有单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成的规定与程序，病理诊断报告在30分钟内完成，术中快速病理诊断准确率应≥90%。

科室如何做好评审创建工作掌握20条数据16.输血申请单审核率为100%，大量用血报批审核率100%，血液的出入库记录完整率为100%，血液有效期内使用率为100%。17.血液发出后，受血者和供血者标本于2℃～6℃保存至少7天，输血相容性检测报告内容完整性100％。职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。18.在实施介入诊疗前，必须经2名以上具有介入诊疗资格的医师决定（其中至少1名为副主任医师），并有记录。

19.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。20.患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90％。科室如何做好评审创建工作建立7个数据库4．2．7．1【Ｃ】1．有医疗质量控制、安全管理信息数据库，为质量管理提供依据。4．6．8．2【Ｃ】1．医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。科室如何做好评审创建工作建立7个数据库4．7．8．4【Ｃ】1．建立麻醉质量数据库。2．麻醉质量与安全相关的数据。（1）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ评分≥4分的例数等。（3）各类术后患者自控镇痛（ＰＣＡ）。4．22．7．2

【Ｃ】1．血液透析室有运行数据收集的流程。2．有运行中的数据库，做到实时记录。（1）质量管理方面基础数据（2）维持性血透患者质量监测指标科室如何做好评审创建工作建立7个数据库6．5．6．1【Ｃ】3．提供网络版医学文献数据库检索服务（中文、外文）。6．6．4．3

【Ｃ】1．根据国家有关规定调整价格，准确维护医药价格数据库信息。6．11．3．1【Ｃ】1．建立社会评价的质量控制体系与数据库。科室如何做好评审创建工作掌握重点监测指标医疗质量与安全监测指标是以过程（核心）质量指标与结果质量指标并重的模式展现，分为以下五个方面：一、住院患者（★）二、单病种（★）三、ＩＣＵ监测指标（★）四、合理使用抗菌药的监测指标五、医院感染控制的监测指标（使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标为重点，同时以手术风险评估类别来评价术后切口感染的结果指标）科室如何做好评审创建工作掌握重点监测指标住院患者医疗质量与安全监测指标

（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。（按每季、每年）（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。（按每季、每年）（三）麻醉（四）住院患者安全类指标科室如何做好评审创建工作掌握重点监测指标十八种重点疾病

1．急性心肌梗死2．充血性心力衰竭3．脑出血和脑梗死4．创伤性颅脑损伤5．消化道出血（无并发症）6．累及身体多个部位的损伤7．细菌性肺炎（成人、无并发症）8．慢性阻塞性肺疾病9．糖尿病伴短期与长期并发症科室如何做好评审创建工作掌握重点监测指标十八种重点疾病

10．结节性甲状腺肿11．急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿12．前列腺增生13．肾衰竭14．败血症（成人）15．高血压病（成人）16．急性胰腺炎17．恶性肿瘤术后化疗18．恶性肿瘤维持性化学治疗（注意：部分为非产妇/非新生儿）科室如何做好评审创建工作掌握重点监测指标十八类重点手术

1．髋、膝关节置换术2．椎板切除术或脊柱融合相关手术3．胰腺切除手术4．食管切除手术5．腹腔镜下胆囊切除术。6．冠状动脉旁路移植术（ＣＡＢＧ）7．经皮冠状动脉介入治疗（ＰＣＩ）8．颅、脑手术9．子宫切除术科室如何做好评审创建工作掌握重点监测指标十八类重点手术10．剖宫产11．阴道分娩12．乳腺手术13．肺切除术14．胃切除术15．直肠切除术16．肾与前列腺相关手术17．血管内修补术18．恶性肿瘤手术科室如何做好评审创建工作掌握重点监测指标十五种恶性肿瘤手术1甲状腺癌联合根治术2喉癌联合根治术3肺叶切除术4食管部分切除5胃远端切除术6肝叶切除术7结肠、直肠切除术科室如何做好评审创建工作掌握重点监测指标十五种恶性肿瘤手术8惠普尔氏术（根治性胰十二指肠切除术）9乳腺癌改良根治术、保留乳房术10肾癌根治术、肾肿瘤保留肾单位手术11前列腺癌根治术12根治性膀胱切除术13双侧输卵管-卵癌切除术14全子宫切除术15盆腔淋巴结清扫术科室如何做好评审创建工作掌握重点监测指标手术并发症与患者安全指标

1．住院患者压疮发生率及严重程度2．医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度3．择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、

出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生

理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率4．产伤发生率5．因用药错误导致患者死亡发生率6．输血/输液反应发生率7．手术过程中异物遗留发生率8．医源性气胸发生率科室如何做好评审创建工作掌握重点监测指标单病种质量指标

（详见《单病种质量管理手册》（2．0版2010年科学技术文献出版社出版）。）质量指标方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围术期预防感染、社区获得性肺炎--住院、儿童”八项单病种（特定病种）。科室如何做好评审创建工作掌握重点监测指标围术期预防感染1、单侧甲状腺叶切除术2、膝半月板切除术3、经腹子宫次全切除术4、剖宫产术5、腹股沟疝单侧/双侧修补术6、阑尾切除术7、腹腔镜下胆囊切除术8、闭合性心脏瓣膜切开术9、动脉内膜切除术10、足和踝关节固定术和关节制动术。11、其他颅骨切开术。12、椎间盘切除术或破坏术。科室如何做好评审创建工作掌握重点监测指标ＩＣＵ质量监测指标

1、非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）2、呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰）3、呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（‰）4、中心静脉置管相关血流感染发生率（‰）5、留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）6、重症患者死亡率（%）7、重症患者压疮发生率（%）8、人工气道脱出例数科室如何做好评审创建工作技术授权4．3．5．1【Ｃ】1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。

4．3．5．2【Ｃ】1．有诊疗技术资格许可授权考评组织。2．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。3．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。4．有复评和取消、降低操作权利的相关规定。4．6．1．1【Ｃ】1．医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。4．6．1．2【Ｃ】1．医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。科室如何做好评审创建工作技术授权4．7．1．1【Ｃ】1．有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。4．7．1．2

【Ｃ】1．有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。4．9．3．1【Ｃ】1．有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。4．13．1．1【Ｃ】4．疼痛治疗有创操作实行资格授权制。4．16．3．2【Ｃ】1．不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。4．17．2．3【Ｃ】3．有病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序。4．17．4．5【Ｃ】（1）具有高级职称的病理医师方能接受院际的病理学会诊。（5）电话咨询中只负责告知会诊报告是否已经签出，不得透露报告的内容，以保护患者的隐私。对接受院际病理切片会诊的病理医师有明确的授权，落实到人。科室如何做好评审创建工作技术授权4．17．6．7【Ｃ】1．有特殊染色技术员经过专门培训与授权的规定与程序。4．17．6．8【Ｃ】1．有免疫组化技术员经过专门培训与考核授权的相关规定与程序。4．17．6．9【Ｃ】1．有参加尸体检验的病理医师和技术人员经过专门培训与考核授权的规定与程序。4．21．3．1【Ｃ】1．有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程，相关人员知晓，并执行。4．25．2．2【Ｃ】2．有放射诊疗医师资格分级授权管理制度与程序。实行授权管理并落实。4．26．2．1【Ｃ】1．（1）特殊检查室人员按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格与授权的人员、专业技师，应有专业资格证书。

科室如何做好评审创建工作流程再造1．3．4．1【Ｃ】1．有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。2．有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。1．3．6．1【Ｃ】在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。1．3．7．1【Ｃ】1．有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药等相关信息报送工作。1．4．2．1【Ｃ】5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。2．1．2．1【Ｃ】2．有预约诊疗工作制度和规范流程。科室如何做好评审创建工作流程再造2．1．3．1【Ｃ】1．与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。2．有与基层医疗机构预约转诊协议。2．2．4．1【Ｃ】有相关制度与流程支持开展多学科综合门诊，诊疗范围明确，各科职责清楚。2．3．2．1【Ｃ】4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。

2．3．2．2【Ｃ】1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。2．3．3．1【Ｃ】2．急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。科室如何做好评审创建工作流程再造2．4．1．1【Ｃ】1．执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。4．有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。2．4．2．1【Ｃ】1．有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。2．4．3．1【Ｃ】1．转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。2．7．1．1【Ｃ】2．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。2．7．1．2【Ｃ】1．有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。科室如何做好评审创建工作流程再造3．1．3．1【Ｃ】1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间的转接。2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ＩＣＵ、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。3．2．1．1【Ｃ】2．医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。3．2．2．1【Ｃ】1．有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。科室如何做好评审创建工作流程再造3．2．3．1【Ｃ】1．有临床危急值报告制度及流程。3．3．2．1【Ｃ】1．有手术部位识别标示相关制度与流程。3．3．3．1【Ｃ】1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。3．7．2．1

【Ｃ】有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。3．8．1．1【Ｃ】1．有压疮风险评估与报告制度、工作流程。

3．9．1．1【Ｃ】1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。科室如何做好评审创建工作流程再造3．10．2．1【Ｃ】1．邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。4．2．1．1【Ｃ】2．有医疗质量管理考核体系和管理流程。4．2．4．1

【Ｃ】2．有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件的发生。4．3．1．1【Ｃ】2．有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。4．4．2．1【Ｃ】

4．相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。4．5．4．1【Ｃ】1．有院内会诊管理相关制度与流程科室如何做好评审创建工作流程再造4．5．4．2【Ｃ】1．有医师外出会诊管理的制度与流程4．5．6．1【Ｃ】3．建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。4．6．4．1【Ｃ】1．有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。4．6．4．2【Ｃ】1．有急诊手术管理的相关制度与流程。4．6．6．2【Ｃ】1．对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。4．6．7．1【Ｃ】1．有术后患者管理相关制度与流程。4．6．8．3【Ｃ】1．有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。科室如何做好评审创建工作流程再造4．7．4．2【Ｃ】1．有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。4．7．4．3【Ｃ】有麻醉效果评定的规范与流程。4．7．5．2

【Ｃ】1．有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。4．7．7．1【Ｃ】1．有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。2．有麻醉科与输血科沟通的流程。4．8．2．2【Ｃ】3．有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。4．8．3．2【Ｃ】1．有急诊留观患者的管理制度与流程。4．8．4．1【Ｃ】1．有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术/介入）与规范。2．明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。科室如何做好评审创建工作流程再造4．9．2．1【Ｃ】2．有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。4．10．2．1【Ｃ】（3）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。4．10．4．1【Ｃ】1．根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。4．10．5．1【Ｃ】（3）传染病的处置规范与处置流程。4．12．2．1【Ｃ】3．有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。4．12．3．2【Ｃ】2．有康复意外紧急处置预案与流程。4．12．3．3【Ｃ】1．有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准与流程。2．有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。4．有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，并组织实施。科室如何做好评审创建工作流程再造4．15．2．1【Ｃ】1．有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药学部门统一采购供应。4．15．2．2【Ｃ】2．有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。4．15．2．3【Ｃ】4．有药品效期管理相关制度与处理流程。4．15．2．5

【Ｃ】1．有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。4．15．2．9【Ｃ】1．有药品召回管理制度与处置流程。4．16．1．4【Ｃ】1．有新项目审批及实施流程。4．16．2．1【Ｃ】2．有实验室安全管理制度和流程。科室如何做好评审创建工作流程再造4．16．2．6【Ｃ】3．有标本溢洒处理流程。4．16．2．7【Ｃ】依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。4．16．2．8【Ｃ】1．建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。4．16．7．2【Ｃ】2．实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。4．16．7．3【Ｃ】5．室内质控重点项目：（1）临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。（2）血涂片评价和分类计数的质量控制流程。（3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。（4）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。4．17．4．1【Ｃ】1．有规范病理诊断的相关制度与流程。科室如何做好评审创建工作流程再造4．17．4．3【Ｃ】1．有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序4．17．4．4【Ｃ】2．对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程4．17．4．5【Ｃ】1．有院际病理切片会诊的相关制度与流程。4．17．5．1【Ｃ】有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。4．17．6．1【Ｃ】5．有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。4．17．6．4

【Ｃ】1．有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。4．17．6．10【Ｃ】1.（4）有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程。4．18．3．1【Ｃ】1．科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。科室如何做好评审创建工作流程再造4．18．4．3【Ｃ】2．有辐射损伤的具体处置流程和规范。4．19．3．2【Ｃ】3．医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。4．19．4．3

【Ｃ】1．有采集血标本的流程。4．19．6．3【Ｃ】2．有紧急抢救非同型输注和管理流程。4．20．3．3【Ｃ】1．有医院感染暴发报告流程与处置预案。4．21．1．1【Ｃ】4．有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程。4．21．2．1【Ｃ】1．根据卫生行政部门制定的介入诊疗技术管理规范，制定实施细则文件与管理流程，并执行。4．21．3．1【Ｃ】1．有对实施介入诊疗医师资质授权管理制度与流程科室如何做好评审创建工作流程再造4．21．4．1【Ｃ】（2）医院对不可重复使用的一次性介入诊疗器材使用流程有明确规定。4．22．2．1【Ｃ】1．有质量管理制度和岗位职责，按照《血液净化标准操作规程》开展血液透析质量及相关工作，建立合理、规范的血液透析治疗流程。4．22．2．4【Ｃ】2．有常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理流程。4．22．3．1执行医院感染管理的相关制度与流程。4．22．4．3【Ｃ】2．有各种透析器材提取使用流程与登记制度。4．22．5．1【Ｃ】1．有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程。4．22．6．1【Ｃ】1．对透析器复用有明确的管理制度和流程。4．22．6．2废弃血液透析器有登记、有处理流程。4．22．7．2【Ｃ】1．血液透析室有运行数据收集的流程。科室如何做好评审创建工作流程再造4．24．1．2【Ｃ】1．根据《医用氧舱使用安全技术规定》和《医用氧舱安全管理规定》及《医用氧舱操作规程》等相关的法律法规的要求，制定相关制度与流程。4．24．2．3【Ｃ】1．有控制氧浓度的制度与流程。4．24．3．1【Ｃ】1．医院对高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱有明确的制度规定与流程要求。2．有心理护理工作的制度与流程。4．25．3．1

【Ｃ】1．有讨论制定放射治疗计划的制度与流程。4．25．4．2【Ｃ】1．有放射治疗效果评价的规范与流程。4．25．6．1【Ｃ】2．有预防放射治疗意外的处置措施、规范与流程。4．26．3．2【Ｃ】2．有书面质量控制流程4．27．1．2【Ｃ】2．有病案工作流程。科室如何做好评审创建工作一、医疗与质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理《医疗技术临床应用管理办法》分级分类管理、风险预警、新开展医疗技术、知情同意手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进规范的同质化服务疑难危重患者、恶性肿瘤多学科综合诊疗高级职称医师负责评价与核准住院诊疗计划或方案《新生儿病室建设与管理指南（试行）》第四章医疗质量安全管理与持续改进（27节164条384款，28款核心条款）医疗质量安全管理与持续改进科室如何做好评审创建工作六、手术治疗管理与持续改进手术医师资格准入制度和手术分级授权管理七、麻醉管理与持续改进麻醉医师资格分级授权管理、麻醉前病情评估麻醉复苏管理慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理八、急诊管理与持续改进九、重症医学管理与持续改进《重症医学科建设与管理指南（试行）》重症医学科患者入住、出科符合指征《重症医学科医护人员基本技能要求》《重症医学科基本设备》十、感染性疾病管理与持续改进《传染病防治法》《医疗废物管理条例》十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进疼痛的评估程序与追踪疼痛，用临床路径指导疼痛的诊疗活动疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序十四、精神科疾病的管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进科室如何做好评审创建工作十五、药事和药物使用管理与持续改进《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》、药物安全性监测管理