病毒性肝炎研究进展

关于病毒性肝炎研究进展内容提要历史回顾乙型肝炎研究进展丙型肝炎新的肝炎病毒肝炎病毒检测的技术第2页,共52页，2024年2月25日，星期天历史回顾1965Blumberg发现“澳大利亚抗原”1970Dane发现病毒颗粒1973Feinstone发现HAV颗粒1975制备血源性乙肝疫苗和HBIG1976

干扰素用于治疗慢性乙肝1977Rizzetto发现抗原1986重组HB疫苗进入市场1986Provost研制出HAV疫苗1989Choo发现HCV1990Reyes发现HEV1999拉米夫定被FDA和SDA批准2001PEG干扰素用于HCV治疗第3页,共52页，2024年2月25日，星期天HBV病毒学嗜肝DNA病毒科，基因长3.2kb4个开放读码框架：Pre-S/S、PolymerasePrecore/core、XCorepromoter和Precore区变异X蛋白与肝癌的发生有关cccDNA是HBV复制的模板大多数抗病毒药物对cccDNA的作用小或无作用第4页,共52页，2024年2月25日，星期天HBV和HCV特点

HBV双链DNA病毒嗜肝DNA病毒科4个开放读框

高病毒血症高感染性

与宿主基因整合无细胞毒性

HCV单链RNA病毒黄病毒科1个开放读框

低病毒血症低感染性

不与宿主基因整合细胞毒性(?)第5页,共52页，2024年2月25日，星期天部分双链的DNA胞浆膜乙肝病毒的复制拉米夫定的抑制作用细胞核细胞浆内质网拉米夫定A(n)有感染性的HBV毒粒(-)-DNAmRNAcccDNA有感染性的HBV毒粒有包膜的前基因组肝细胞转录逆转录HBsAg的囊膜抗原成分翻译第6页,共52页，2024年2月25日，星期天关于HBVDNA变异和突变的表述任何与已发表的野生型序列的变异均可称为“变异”（variant)。只有在特定的选择压力下出现的并且被证实有特殊表型者才被考虑为“突变”（mutant）蛋白质用小写字母表示（c,e,p,s,x）氨基酸用单个大写字母来表示，从每个蛋白的一个密码子开始计数－eW28X核苷酸亦用大写字母来表示，从EcoRI位点来计数－G1896ADNA聚合酶（有型别不同）：把聚合/逆转录酶功能区的起始部位定义为1。

M204V(M552V),M204I(M552I),L180M(L528M)LokAS,etal.Gastroenterology2001;120:1828-53.第7页,共52页，2024年2月25日，星期天HBV血清型和基因型的地理分布

基因型血清型流行地区Aadw2,ayw1欧洲西北部、美国、非洲中部Badw2,ayw1中国大陆、台湾、日本、印度尼西亚越南Cadw2,adrq+,adrq-,ayr中国大陆、台湾、日本、韩国、越南玻利尼西亚Dayw2,ayw3地中海地区、印度Eayw4非洲西部Fadw4q-,adw2,ayw4非洲中部和南部、玻利尼西亚Gadw2法国、美国

第8页,共52页，2024年2月25日，星期天不同人群HBV学情标志物的流行率（％）人群 HBsAg 所有标志物出生于流行区者 13 70～85 男性同性恋（MSM） 6 35～85 注射毒品（IDU） 7 60～80透析病人 3～10 20～80HIV感染者 8～11 89～90孕妇 0.4～1.5 家庭内/性接触 3~6 30~60第9页,共52页，2024年2月25日，星期天

HBV感染的有关定义

慢性乙型肝炎（chronichepatitisB)非活动性HBsAg携带状态(inactiveHBsAgcarrierstate)乙型肝炎已康复(resolvedhepatitisB)乙型肝炎的急性加重或发作(acuteexacerbationorflareofhepatitisB)乙型肝炎的再活动(reactivationofhepatitisB)HBeAg的清除(HBeAgclearance)HBeAg血清转换(HBeAgseroconversion)HBeAg的反向转换(HBeAgreversion)第10页,共52页，2024年2月25日，星期天HBV感染的途径与血清学类型1型：围产期感染，在亚洲和大洋洲，50%HBV感染者属此类型－免疫耐受期长，血清转换晚2型：儿童期获得性感染（接触传播）,主要见于南部非洲、阿拉斯加及地中海地区－HBeAg血清转换发生于青春期前后3型：成人期获得性HBV感染（性传播）主要见于发达国家第11页,共52页，2024年2月25日，星期天HBV感染的自然史－血清学变化在亚洲和大洋州，HBeAg的清除率为每年8%~12%亚洲儿童HBeAg的清除率较低（ALT多正常）在Alaska，HBV携带者5年的HBeAg清除率为45%，10年的清除率为80%在意大利和中国台湾，ALT升高儿童的3年的HBeAg清除率为50％，5年为70%HBsAg的清除率为每年0.5%第12页,共52页，2024年2月25日，星期天

HBV感染的自然史－临床转归就诊的HBsAg携带者肝硬化的发生率为每年2%～3%发生肝硬化的危险因素：HBeAg+,年龄

,ALT

肝硬化患者发生失代偿的危险因素为：HBeAg+，对干扰素无应答代偿性肝硬化患者的5年生存率为84%，10年为68%代偿性肝硬化患者中，HBeAg阴性者的5年生存率（97%）高于HBeAg阳性者（72%）失代偿性肝硬化患者的5年生存率仅为14%自发的或治疗后HBeAg转阴者均失代偿

,

存活率

第13页,共52页，2024年2月25日，星期天慢性HBV感染者的初次评估病史及体检肝功能、血常规、PT病毒复制指标：HBVDNA、HBeAg/抗-HBe排除引起的肝病的其它原因：抗HCV、抗HDVHCC的筛查：AFP、肝脏超声检查（US）对于符合慢性乙肝者，建议肝穿刺活检，以便对肝脏病变进行分期、分级第14页,共52页，2024年2月25日，星期天对慢性乙肝感染者进行监测的建议对于HBsAg阳性伴ALT升高者应观察3～6个月再开始治疗，以等待自发性HBeAg血清转换（III）。对于符合慢乙肝标准者（HBVDNA>105

拷贝/mL,ALT持续）应进行肝活检（III）。对于非活动性HBsAg携带者应进行定期的肝脏生化检测，因为即使静息多年之后肝脏病变也可再活动（III）。第15页,共52页，2024年2月25日，星期天干扰素的疗效-（HBeAg+CHB）ALT升高者ALT正常者：VR<10%亚洲病人:ALT正常者疗效差，ALT升高者与白种人类似儿童：与成人类似第16页,共52页，2024年2月25日，星期天干扰素的疗效-（HBeAg-CHB）治疗应答的定义：HBVDNA阴性（非扩增法）和ALT正常ETR：38%~90%，SR12（月)：10%~47%12个月疗程的疗效是6个月疗程的2倍半数复发达到SR者，15%~30%HBsAg可转阴第17页,共52页，2024年2月25日，星期天

干扰素的疗效（其他人群）IFNNonresponser：再用干扰素治疗，疗效较差。HBVDNA+肝硬化：失代偿性肝硬化不宜应用干扰素治疗；而对代偿性肝硬化病人是安全、有效的。第18页,共52页，2024年2月25日，星期天

干扰素的剂量、疗程剂量成人；5MU/日，或10MU，3次/周儿童：6MU/m2，3次/周，最大量10MU/m2疗程

HBeAg+CHB：16~24wHBeAg-CHB：至少12M干扰素治疗前不主张用激素诱导第19页,共52页，2024年2月25日，星期天

应答的持久性及远期疗效HBeAg转阴的持久性可达80%~90%（4~8年随访）HBVDNA仍可检出（PCR法）在欧洲，12%~65%的病人在HBeAg转阴后5年内，可发生HBsAg的清除台湾的研究；可降低HCC发生率，提高生存率。第20页,共52页，2024年2月25日，星期天

Lamivudine的临床疗效在HBeAg+CHB中的疗效在HBeAg-CHB中的疗效对干扰素治疗无应答者的疗效对肝硬化病人的疗效应答的持久性耐药性剂量、疗程联合治疗第21页,共52页，2024年2月25日，星期天

HBeAg+CHBWithALTElevation治疗1年的HBeAg血清转换率16%~18%（n=731）组织学改善率为49%~56%治疗时间延长，HBeAg血清转换率增加治疗2、3、4年的HBeAg血清转换率分别为27%、33%、47%治疗前ALT水平是最重要的预测因子，ALT正常、1~2倍、2~5倍、5倍以上者HBeAg血清转换率分别为2%、9%、21、47%第22页,共52页，2024年2月25日，星期天HBeAg-CHBVR、BR为63%组织学改善率60%停药后复发率90%第23页,共52页，2024年2月25日，星期天对其他临床类型CHB的疗效NonresponderstoIFNTreatment

与未用IFN治疗者类似肝硬化病人临床症状得到改善组织学改善治疗的起始时间难以确定

第24页,共52页，2024年2月25日，星期天

应答的持久性SchiffE：81%维持HBeAg血清转换，65%维持ALT正常，21%发生HBsAg血清转换（21个月随访）亚洲的研究结果：持久性应答率为38%~73%，第1、2年的累计复发率分别为38%和49%；多在停药后12个月内复发HBeAg血清转换后继续治疗的时间和治疗前HBVDNA水平是复发的独立性预测因子第25页,共52页，2024年2月25日，星期天

LamivudineResistance基因型耐药率

1年：14%~32%；2年：38%3年：49%；4年：66%耐药后继续拉米夫定治疗，仍有一定的疗效耐药后部分病人病情加重HBeAg-CHB的耐药率差别很大

1年：0%~27%2年：10%~56%

第26页,共52页，2024年2月25日，星期天Lamivudine的剂量、疗程剂量成人：100mg/d；儿童：3mg/Kg/d疗程：推荐为1年。对HBeAg-CHB，要适当延长治疗的终点HBeAg血清转换后3~6个月早期转换者，疗程仍要为1年HBeAg转阴，抗HBe未出现者

HBeAg转阴者：仍可继续治疗，但有利弊

YMDD变异者：利大于弊时可继续治疗

HBeAg-CHB：未确定复发者的再治疗第27页,共52页，2024年2月25日，星期天联合治疗Lamivudine和IFN

并未显示出优势不推荐使用Lamivudine和Famciclovir

体外试验：有协同作用体内试验（Woodchhucks）：有协同作用临床试验：有协同作用联合治疗的疗效仍需进一步确定

第28页,共52页，2024年2月25日，星期天序贯治疗方法：14例对干扰素治疗无效的病人，先单用LAM治疗20W，继之与干扰素合用4W，最后单用干扰素24W，随访24W结果：HBVDNA全部转阴

8/14达到SVR，ALT正常，组织学改善无变异发生

HBeAg血清转换5/11HBsAg和HBeAg转换3/14HEPATOLOGY2001;34:573-577第29页,共52页，2024年2月25日，星期天其他治疗FamciclovirAdefovirEntecavirEmtricitabine（FTC）Thymosin第30页,共52页，2024年2月25日，星期天HCV的特性黄病毒科1有包膜2

单股正链RNA(9.6kb)1,33000氨基酸组成的多聚蛋白3RNA聚合酶缺乏校正功能4——准种4T½:

2.7小时2每日复制量：10兆(1012)病毒颗粒21.PurcellRH.NIHConsensusConferenceonHepatitisC.1997.2.NeumannAUetal.Science.1998;282:103-107.3.RosenbergS.JMolBiol.2001;313:451-464.

4.LauerGM,WalkerBD.NEnglJMed.2001;345:41-52.第31页,共52页，2024年2月25日，星期天结合囊泡融合与病毒释放RNA复制正链负链翻译与多肽链加工脱壳与膜融合病毒装配与成熟胞饮作用DavisGLetal.SeminLiverDis.1999;19(suppl1):103-112.HCV生活周期第32页,共52页，2024年2月25日，星期天HCV感染：“现状”全球性流行 ——

3%(170亿人口)1慢性化的危险性 —— 75%–85%2疾病早期肝纤维化的发生率—— 低肝硬化的危险性 —— 在感染后20年内达10% 在感染后30年内达20%2肝硬化相关性病死率 —— 1%–5%/年3肝硬化患者中肝细胞癌 —— 1%–4%/年2

的发生率1.WHO.HepatitisC.Factsheetno.164.2.CDC.MMWR.1998;47

(RR-19):1-39.3.CDC.HepatitisCslidekit.September25,2000.第33页,共52页，2024年2月25日，星期天已知危险因素1992年前输血或血制品1胃肠外暴露：静脉药瘾1

医院内传播1未重视HCV感染的防护低收入阶层1未证实的或低危险因素围产期的传播1皮肤穿孔/破损1长期的血液透析1职业暴露因素1（例：医疗护理人员）吸毒1多位性伴侣2HCV感染：危险因素*1.CDC.MMWR.1998;47(RR-19):1-39.2.AlterMJ.Hepatology.1997;26(3suppl1):62S-65S.*I在许多情况下危险因素并不能被辨别第34页,共52页，2024年2月25日，星期天20位患者20%痊愈HCV感染的预后100位HCV急性感染80位患者80%持续感染24位患者30%稳定，慢性，无进展AdaptedfromAlterHF,SeeffLB.Semin

Liver

Dis.2000;20:17-35.28位患者28位患者

56位患者接受抗病毒治疗持久性应答(50%)肝脏疾病终末期，肝细胞癌，肝脏移植，死亡治疗失败(50%)30%呈严重进展40%有不同程度的进展32位患者24位患者第35页,共52页，2024年2月25日，星期天慢性丙型肝炎进展的加速因素以前有酗酒史或仍在酗酒者1感染时的年龄较大（40岁）1男性1其他重叠发病： HIV/HCV同时感染2HBV/HCV同时感染3肥胖症1.PoynardTetal.Lancet.1997;349:825-832.2.DiMartinoVetal.Hepatology.2001;34:1193-1199.

3.LanaRetal.MedClin(Barc).2001;117:607-610.第36页,共52页，2024年2月25日，星期天第二相检测限延迟第一相714T(n)01231234567时间（日）HCV载量(log10IU/mL)干扰素治疗早期病毒学应答NeumannAUetal.Science.1998;282:103-107.第37页,共52页，2024年2月25日，星期天治疗目标主要目标=治愈无病毒1阻止疾病进展

（坏死/纤维化）无症状次要目标=延缓/预防减少肝脏纤维化的进展1减少延缓肝硬化的发生2防止失代偿的发生防止肝细胞癌的发生21.WormanHJ.HepatitisC:currenttreatment.2.PetersMGetal.MedscapeHIV/AIDSeJournal.2002;8(1).

3.NishiguchiSetal.Lancet.1995;346:1051-1055.第38页,共52页，2024年2月25日，星期天病毒学应答：定义治疗结束时病毒学应答(ETR)在治疗末期检测不出HCVRNA

（HCV基因型2/3型，治疗24周；HCV基因型1型，治疗48周）持久性病毒学应答(SVR)在随访期结束时检测不出HCVRNA

（治疗结束后24周）无应答在治疗结束时仍能检测出HCVRNA反跳在治疗期间检测不出HCVRNA，但是后来又检测出HCVRNA

复发在治疗结束时HCVRNA阴性，但是在随访期HCVRNA阳性第39页,共52页，2024年2月25日，星期天生化与组织学应答：定义生化应答血清ALT恢复正常1

组织学应答在随访期（治疗结束后24周）结束时整个组织学活性指数（HAI）评分（Knodell评分系统2）改善≥2分1.PerryCM,JarvisB.Drugs.2001;61:2263-2288.2.HeathcoteEJetal.NEnglJMed.2000;343:1673-1680.第40页,共52页，2024年2月25日，星期天ITT分析包括临床试验中所有入选的患者所用的分析方法在研究方案中应预先设定患者所有的数据都要进行分析，研究结果代表整个试验的分析结果脱落与停药者应视为无应答MazumdarSetal.JPsychiatrRes.1999;33:87-95.第41页,共52页，2024年2月25日，星期天常规α–干扰素治疗的局限性皮下注射后快速吸收血清浓度波动大抗病毒程度不充分系统分布广肾脏清除率高血清半衰期短（2至5小时）ROFERONâ-A.PDR

®.56thed.2002.INTRONâA.PDR

®.56thed.2002.

PerryCM,JarvisB.Drugs.2001;61:2263-2288.第42页,共52页，2024年2月25日，星期天蛋白的聚乙二醇化聚乙二醇化（PEG）蛋白1：延长血浆半衰期降低清除率降低免疫原性新蛋白的特征依赖1,2：PEG部分的结构（例：大小，分支，结合键的强度）结合位点1.DelgadoCetal.ClinRevTherDrugCarrierSyst.1992;9:249-304.2.Hoffmann-LaRoche.RocheFacets.第43页,共52页，2024年2月25日，星期天时间血清水平大剂量IFN

药物动力学的优化改善α干扰素的药物动力学1周常规IFN

第44页,共52页，2024年2月25日，星期天聚乙二醇化干扰素：药物动力学特征*根据患者体重而改变†不随患者体重改变药物动力学参数IFN

PEG-Intron™PEGASYSÒ

分布容积，L1,231–9880*6–14†清除率，mL/h1-311,800–16,1701,54080吸收半衰期，h2-52.34.650峰/谷比值6无限1001.5-2.0清除半衰期，h1,3,4,72–5»4077

PerryCM,JarvisB.Drugs.2001;61:2263-2288.2.GluePetal.ClinPharmacolTher.2000;68:556-567.3.PEG-Intron™.PDR

®.56thed.2002.4.ROFERON®-A.PDR

®.56thed.2002.

5.ReddyKRAnnPharmacother.2000;34:915-923.6.Hoffmann-LaRoche.PEGASYS®Monograph.

7.INTRON®A.PDR

®.56thed.2002.第45页,共52页，2024年2月25日，星期天新发现的肝炎病毒HGVTTVSENV第46页,共52页，2024年2月25日，星期天HBVDNA的检测何种方法最合适尚不能肯定>105/mL作为诊断标准是人为的界限HBVDNA定量检测尚未标准化HBVDNA在病程中可有波动导致肝病进展的HBVDNA域值尚不得而知低水平HBVDNA的意义不明最低检测水平为105~106的方法(非扩增法)即可满足需要第47页,共