护理文件书写规范课件9

护理文书书写规范护理文件书写规范1_1护理文书的概念指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和护理文件书写规范1_1种类基本包括两类:1.反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录，包括体温单、护理记录单、医嘱护嘱执行单、健康教育单、护理知情同意书、请假单等2.保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录，包括患者安全警示、药品物品交接记录、交班报告等护理文件书写规范1_1作用反映患者病情发展和动态变化反映患者住院期间的医疗护理过程在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的行为提供医疗护理行为的法律签证体现护理工作核心制度、护理文书管理相关制度和《临床护理技术规范》的具体实施评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量依据，评价护士专业能力的依据护理文件书写规范1_1基本要求真实、客观、准确、及时、完整。体现实时性，调整护理文书书写的场所和方式，提倡护理工作站前移到患者身边使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文书写过程中出现错字时，应当画双线在错字上(并签名)，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。实习护士、进修、助理护士不可单独签名为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防自杀等，提供给患者时要记录起始时间实施特殊护理技术前，签署知情同意书护理文件书写规范1_1管理

可复印:体温单、护理记录单、手术专科护理记录单不可复印:首次护理记录单、专科护理记录单、交班本等，主观部分的资料在发生争议时，共同封存各护理单元可根据专科特点，提出修改或制定的文书或表格的要求，经过医院护理部和专科委员会同意并备案后，方可在临床使用严禁任何人涂改、伪造、隐匿病历，注意防止病历被偷窃、抢夺。医嘱执行单，谁执行谁签名。各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置。护理文件书写规范1_1体温单眉栏要完整，不漏项。日期为2010-01-10,转床为妇产科→外科，床号为15床→30床日期:每页第一日填写为2010-01-10，其余6天，只写日期，遇新月，写月日；新年，写年月日手术或产后日数，当日写0,连写10天，如遇第二次手术，改写为Ⅱ--0时间之间的竖折号占一格，一字一格，时间具体到分物理降温30分后的体温用红圆圈表示，并与降温前的体温相连，并标示冰敷、物理降温在体温单上。如经多次降温，记录在护理记录单中。复核在原体温上方标一”V”，。35度以下，写外出、拒测、体温不升、辅助呼吸等。脉博短绌表示法:脉博与心率之间头尾用红线相连呼吸先上后下，上下错开脉搏、心率超过180次／分，一律画在180次处，并在脉搏右侧同格内用红笔画一向上箭头护理文件书写规范1_1体温单24小时出入量，统计准确，记录总量在尿量栏，引流管计量在其他栏，并标明如腹腔引流350ml导尿记录为ml/c，大小便失禁或假肛“＊”表示。灌肠后排便用1/E表示，灌肠前有1次大便，灌肠后又有大便2次，记录为12/E。清洁灌肠后大便多次，记录为：＊/E根据医嘱需要可将24小时痰量、呕吐量、身高、腹围、特殊治疗等记录其他栏内。护理文件书写规范1_1体温单

血压、体重每周最少一次，入院当天应有血压体重的测量。体重可以用平车、卧床表示。皮试结果应记录在皮试栏内。可以用通用的外文缩写。阴性结果在括号内写“-”，阳性结果，用红笔在括号内写“+”，并用红笔在第一页体温表的背面写上某年某月某日某时间某药敏试验阳性，并注明2个感叹号。如：2009年8月8号9点青霉素药敏试验阳性!!并在一览表、床头卡标记、出院指导中记录护理文件书写规范1_1首次护理记录单是入院后护士书写的第一次护理记录，包含了护理评估和护理措施，反映患者的病情和临床护理需要，为实施个案护理和专科护理提供重要依据按照专科特点选用不同的首次护理记录单。在本班内完成，如遇急症手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，可在患者入院8小时内完成。要求无漏项。上级护士审核在24小时内完成。护理重点包括基础护理、专科护理、患者安全等。基础护理包括口腔护理、头发清洁、皮肤清洁、会阴清洁等内容。专科护理包括意识护理、疼痛护理、排痰护理等。患者安全包括约束、跌倒、转运安全等护理文件书写规范1_1病程护理记录单是指对住院期间护理过程的经常性、连续性记录，可选用专科护理单。日期按照年月日的模式填写，相同的年份只需在每页的起始书写，在同一天的不同时间点记录时，除首次书写日期外，后续时间只写时间，如23:10在护理记录的过程中，根据病情需要使用某种专科护理单时，须在护理记录中要简单的提示。如”疼痛护理””产后尿潴留护理”抢救时根据医嘱或每15—30分钟测量生命体征并如实记录护理文件书写规范1_1查房会诊护理记录在入院、出院、病危病重、特殊检查治疗、手术前一天、术后三天的患者必须有护理查房记录记录要体现专科护士、护理组长或护长的指导意见，并签名床上浴及床上洗头由高责评估后开护嘱，提供适当的清洁护理频次、项目记录。责任或助护执行后签名，护嘱随病历保存。留置导尿的患者需记录导尿管留置时间、观察尿液的颜色、性质，每日会阴抹洗1—2次，有相关记录护理文件书写规范1_1手术患者的护理记录术前记录无漏项术后护理记录:重点记录麻醉方式、手术名称(要写全称，参照麻醉单)、患者返回病室时间及麻醉清醒状态、生命体征、伤口情况、术后体位、引流情况、术后医嘱执行情况等。将手术植入体内医疗器具的标识，粘贴于手术护理记录的背面，手术医生确认并签名正确计算、记录术中护理观察项目，术中特殊情况手术后，将术中特殊情况直接与病房护士交接护理文件书写规范1_1具体的书写要求各种管道情况的描述与实际情况相符、管道有标识和记录识别高危患者，有相关评估记录，按规定向上级护士报告并处理转科、抢救、特殊检查、治疗、用药前后、死亡要做好相关记录观察结果及时准确，发现异常时有复测及报告上级护士或主管医生的记录当病情危重不易翻身或家属拒绝翻动患者，护士应告知家属后果，并请家属签名，并记录出院指导要完善，如因故未做的治疗一定要告知并记录如TAT.护理文件书写规范1_1具体的书写要求脉博/心率:如只需测二者之一时，可通过”60/”“/60”,如成人、小儿、脉博短绌出入量:不必写具体名称或食物种类，记录为静滴、口服、腹腔引流即可。呕吐物、出血量、引流液等具体性状写于特殊情况记录栏。出入量进行12小时小结和24小时总结。总结的量下划双红线标记。描述排出物的性质、颜色吸氧:记录具体的氧流量和用氧方式，如鼻导管给氧2L/分手足麻木、肌力等记录具体的部位，如左上肢、双下肢。水肿要描述出水肿部位和具体情况，如双眼睑轻度水肿伤口敷料:以干洁、渗液、渗血来表示，有渗液时，记录渗液的颜色、处理方法和效果肌力:写具体的级别，肌张力用高、低、正常来表示护理文件书写规范1_1具体的书写要求识别自杀倾向、告知家属并记录记录取暖用具、方式、时间、局部皮肤情况，并有交接记录，床旁有防烫伤标识，告知家属和患者预防烫伤的知识使用约束工具时记录约束部位、局部皮肤颜色、温度、感觉、循环情况、松紧度，15---30分钟巡视一次，根据局部情况1—2小时松解一次护理文件书写规范1_1具体的书写要求阴道分娩产妇记录:产后4小时内每小时观察宫底高度、子宫收缩、阴道出血1次，24小时内班班记录，统计产后24小时阴道出血量。有特殊情况如宫缩乏力、产前有高危因素有可能发生产后出血者，增加测量次数并随时记录剖宫产产妇记录:术后2小时内第半小时、6小时内每1小时记录生命体征、宫底高度、子宫收缩、伤口、阴道流血等情况1次。24小时内班班记录，统计产后24小时阴道出血量。对于未列出的项目，可于特殊情况记录栏记录，记录要求仍遵循规定护理文件书写规范1_1专科护理单包括评估项目和护理措施两部分特点是提供了多次评估的记录；形成了指引式的陈述，既减轻护士的书写负担，又规范了专科护理行为护理文件书写规范1_1专科护理单启用和终止时机恰当根据评估结果选择恰当、有效的护理技术并按照临床护理技术规范的要求正确实施护理措施动态、连续，体现护理效果专科评价指标选择符合患者实际情况和需要，无遗漏，有动态的观察和记录护理文件书写规范1_1病室交班志重要事务:未完成输液患者、吸氧、引流管护理、静脉置管护理等项目写具体床号对于本班次中有新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的患者，要求写出床号、姓名、诊断、类别标志以及需要提请下一班人员特别注意的问题。不同于护理记录，护理记录是每个具体患者的病情动态和治疗护理的记录。交班志是一个病区整体的护理情况的反映。病室交班志每年一本，每日一页。护理文件书写规范1_1长期医嘱单在执行时，先判断医嘱内容是否规范，如有疑问应与医生联系只有2行的医嘱，必须2行都要写上日期、时间、签名。如同一病人有数条医嘱，并且日期时间相同，只须在第一行和最后一行写明日期、时间和签名，中间用直线连接.重整医嘱、患者手术或转科应在原医嘱下面划一条红线，代表停止以前所有医嘱。护理文件书写规范1_1临时医嘱单

在执行时，先判断医嘱内容是否规范，如有疑问应与医生联系执行医嘱后，在日期栏内填写执行时间，并签名注有“st”的医嘱应在15分钟内执行。临时备用医嘱（sos医嘱），在12小时内有效，一般只执行一次，执行后由护士填写执行时间及签名，如在24小时内未执行，自动失效，医生应用红笔在此项医嘱注明“DC”或“取消”字样护理文件书写规范1_1评价要素执行服药、注射、输液时，应双人核对后执行并在执行单签名采集交叉配血标本,执行单及医嘱双签名。严格执行输血双人查对制度，包括配血、取血、输血前中后查对。记录输血起止时间。护理文件书写规范1_1评价要素身份不明确者，暂写住院号、性别、诊断等，待身份确认后补填相关内容出现危机值时有立即报告及处理记录，有处理后进一步评估记录护理文件书写规范1_1评价要素危重病人转运前后应有生命体征记录传染病或传染病疑似者，应通知转运人员做好隔离防护并记录护理文件书写规范1_1常见问题评估错误，如肌力的级别、膀胱充盈的程度评估不全，观察不到位如压疮的风险记录不准确不全面如血压的测量(因请假没