中枢神经系统课件

中樞神經系統第一節腦

檢查技術顱骨平片腦血管造影腦USG腦CT平掃，增強，腦池造影CT，CTA腦MRI平掃，增強，MRA

顱骨平片

顱骨X線平片影像觀察與分析顱骨平片顱板內、外板及板障顱縫冠狀縫矢狀縫人字縫顱板壓跡腦回壓跡腦膜中動脈壓跡板障靜脈壓跡蛛網膜粒壓跡蝶鞍卵圓形扁平型和圓形,11.5×9.5mm內聽道對稱5.5mm生理性鈣化:松果體鈣化大腦鐮鈣化床突間韌帶鈣化脈絡叢鈣化

顱骨平片病變分析顱內高壓：占位病變及繼發性腦水腫或腦積水表現：兒童頭顱增大、囟門增寬、顱板變薄、顱縫分離、腦回壓跡增多成人蝶鞍改變腦瘤定位征⑴局限性顱骨變化⑵蝶鞍改變⑶岩骨和內聽道改變⑷鈣斑⑸松果體鈣化移位

腦USG正常腦組織呈均勻的中低水準回聲腦室壁呈光滑條帶狀回聲腦脊液為無回聲區側腦室內脈絡叢呈團塊狀高回聲

腦CT

腦CT橫斷面圖像

腦CT橫斷面圖像

腦CT橫斷面圖像

異常頭顱CT分析平掃密度改變增強掃描特徵腦室系統變化顱骨骨質改變

平掃密度改變

高密度灶：血腫、鈣化和富血管性腫瘤

等密度灶：某些腫瘤、血腫、血管性病變等低密度灶：炎症、梗塞、水腫、膿腫等混雜密度灶：各種密度病灶混和存在平掃高密度血腫鈣化

腫瘤平掃低密度灶

平掃等密度灶

平掃混雜密度灶

增強掃描特徵均勻性強化非均勻性強化環狀強化無強化

增強掃描特徵

非均勻強化

增強掃描特徵

非均勻強化

增強掃描特徵環狀強化

腦室系統變化占位效應腦萎縮腦積水

占位效應影像

腦萎縮影像

腦萎縮局限性腦萎縮小腦萎縮

腦積水影像梗阻性腦積水交通性腦積水

顱骨改變顱骨病變：如骨折、炎症和腫瘤等顱內病變：如蝶鞍、內耳道和頸靜脈孔擴大

顱骨改變影像

顱骨改變影像

腦MRI

腦組織T1WIT2WI

腦髓質略高略低腦皮質略低略高腦脊液低高脂肪組織高高骨皮質、鈣化和腦膜低低流動血液低低緩慢或異常血液增高且不均勻

腦MR影像

異常腦MRI分析水腫：T1值、T2值延長出血：因血腫期齡而異梗死變性囊腫腫塊

腦水腫MR影像

腦梗塞MR影像

腦囊性病變MR影像

腫塊MR影像

腫塊

椎管內腫瘤的X線基本表現脊椎平片椎管擴大椎弓根改變椎間孔擴大椎體後緣改變椎旁軟組織腫塊影椎管內腫瘤鈣化椎管內腫瘤的X線基本表現－續脊髓造影髓內腫瘤髓外硬膜內腫瘤硬膜外腫瘤疾病診斷腦瘤腦外傷腦血管疾病顱內感染多發性硬化先天性畸形新生兒腦病

一、腦瘤常見的腦瘤膠質瘤腦膜瘤垂體瘤聽神經瘤轉移瘤

腦瘤的影像學檢查目的確定有無腫瘤腫瘤的定位腫瘤的定量腫瘤的定性

腦膠質瘤包括星形細胞瘤、少突膠質瘤、室管膜瘤和髓母細胞瘤，星形細胞瘤最常見星形細胞瘤成人多見於大腦，兒童多見於小腦按腫瘤分化程度分為四級Ⅰ級星形細胞瘤，Ⅱ級成星形細胞瘤Ⅲ、Ⅳ級多形性膠質細胞瘤

星形細胞瘤的影像學表現

顱骨平片：顱內高壓和腫瘤定位征腦血管造影：血管移位和腫瘤迴圈CT檢查：Ⅰ級常呈低密度灶，分界清楚，占位效應輕，無或輕度強化Ⅱ～Ⅳ級呈混雜密度的囊性腫塊，可有斑點狀鈣化和瘤內出血，腫塊形態不規則，邊界不清，占位效應和瘤周水腫明顯，多呈不規則環形伴壁結節強化MRI檢查：T1WI呈低或混雜信號，T2WI呈均勻或不均勻性高信號。

診斷與鑒別診斷大多數腫瘤可以定位，80%可作出定性診斷Ⅰ級星形細胞瘤宜與腦梗塞、膽脂瘤、蛛網膜囊腫等鑒別囊性腫瘤宜與腦膿腫、轉移瘤、成血管細胞瘤等鑒別

星形細胞瘤影像

星形細胞瘤影像平掃增強

星形細胞瘤影像

星形細胞瘤影像

平掃

星形細胞瘤影像增強

腦幹膠質瘤腦膜瘤腦外腫瘤，起源於蛛網膜粒，與硬腦膜相連，中年女性多見好發部位：矢狀竇旁、腦凸面、蝶骨脊、嗅溝、橋小腦角、大腦鐮或小腦幕，少數位於腦室內大體病理包膜完整，血運豐富，常有鈣化，少數有出血、壞死和囊變組織學分型：合體型、纖維型、過渡型、砂粒型和成血管細胞型

腦膜瘤影像學表現CT表現呈等或略高密度，常見斑點狀鈣化；與硬腦膜呈廣基相連，類圓形，邊界清楚，瘤周水腫輕或無。顱板侵犯可引起骨質增生或破壞增強掃描呈均勻性顯著強化MRI表現

T1WI呈等或高信號，T2WI呈等或高信號，均勻強化，鄰近腦膜強化稱為“腦膜尾征”

診斷和鑒別診斷診斷要點影像學表現，結合腦膜瘤好發部位、性別和年齡特徵，容易診斷鑒別診斷膠質瘤、轉移瘤和腦膿腫等

腦膜瘤影像

腦膜瘤影像

惡性腦膜瘤CT像

腦膜瘤影像

腦膜瘤影像

腦膜瘤影像

腦膜瘤影像

垂體瘤絕大多數為垂體腺瘤，占顱內腫瘤第三位腫瘤包膜完整，向上生長穿破鞍膈突入鞍上池，向下可侵及蝶竇。較大腫瘤常因缺血或出血而發生壞死、囊變，偶可鈣化

垂體瘤影像學表現CT表現大腺瘤：鞍內及鞍上等或略高密度灶；蝶鞍擴大，可侵犯海面竇；均勻、不均勻或環形強化微腺瘤：＜10mm，平掃不易顯示，增強呈等、低或稍高密度結節。間接徵象有垂體高度≥8mm，垂體上緣隆突，垂體柄偏移和鞍底下陷MRI表現顯示微腺瘤優於CT，T1WI上呈稍低信號，T2WI上呈等或高信號

垂體瘤影像

垂體瘤影像垂體瘤影像垂體瘤影像腫塊侵及海綿竇

垂體微腺瘤影像

病灶

顱咽管瘤2－4％，兒童（50％20歲）鞍上多見，分為囊性（83.7％）和實性，囊壁鈣化兒童發育障礙，顱內高壓，成人視力視野障礙，精神異常及垂體功能低下

影像學表現X線平片：鞍區鈣化，蝶鞍異常，顱內高壓徵象CT:鞍上類圓形腫塊，囊性和部分囊性為多，囊壁和實體部分鈣化，囊性呈環狀或多環狀強化，實體部分呈均勻或不均勻強化，腦積水徵象MRI：信號多變多，T1WI可以是高信號，等信號，低信號或混雜信號；T2WI以高信號多見；強化方式和占位徵象與CT相似

病例

病例

診斷要點：兒童多發，鞍上囊性占位並鈣化鑒別診斷：囊性上皮樣囊腫，皮樣囊腫，蛛網膜囊腫；實性腦膜瘤，垂體瘤，巨大動脈瘤，生殖細胞瘤X線平片和腦血管造影均有較好的診斷價值;CT和MRI對腫瘤定位及定性均較準確

生殖細胞瘤0。5％，兒童和青少年多見源於生殖細胞，中線部位，尤其松果體區異位松果體瘤第三腦室後部及前部，鞍上視交叉等部位腫瘤多呈球形，包膜完整，亦可侵潤生長，沿腦室擴散典型症狀為視麻痹和性早熟

影像學表現X線：平片顱內高壓和松果體區鈣斑CT:三腦室後部出現邊界清楚，稍不規則，不均勻的高密度腫塊；鈣化率可達70％左右；明顯均勻狀強化；梗阻性腦積水；室管膜擴散時，腦室壁可出現帶狀或結節狀強化影MRI:腫瘤等T1或稍長T1,長T2信號強度，瘤周水腫不明顯；強化方式和梗阻性腦積水；室管膜擴散顯示比CT更明顯

病例

診斷要點：特定發生部位和高發的鈣化率鑒別診斷:畸胎瘤，偶爾與室管膜瘤，小腦幕裂孔腦膜瘤及轉移瘤等CT；腫瘤鈣化敏感；MRI更能顯示腫瘤的確切部位和侵及範圍，鄰近結構受累，血管的移位及腦積水

聽神經瘤位於橋小腦角區。CT顯示等、低或高密度腫塊，輕～中度瘤周水腫，偶見鈣化或出血，患側內聽道擴大，均勻、不均勻或環狀強化

聽神經瘤

聽神經瘤

聽神經瘤

鑒別診斷

血管母細胞瘤1－2％，90％小腦半球，20－40歲，男性視網膜血管瘤，VonHippel-Lindan病分囊性和實性兩種顱高壓表現，小腦症狀

影像學表現CT和MRI：多數（73％）為後顱窩囊性腫塊，邊界清楚，壁結節；增強壁結節明顯強化，囊壁可呈細條、不連續的強化實性腫瘤中間壞死，呈不規則環形強化，瘤周輕度或中度水腫四腦室受壓移位，幕上梗阻性腦積水囊性腫塊呈長T1、長T2信號，壁結節呈等信號

病例

病例

病例

病例診斷要點：成人小腦囊性腫塊，明顯強化壁結節可以診斷鑒別診斷：囊性腫瘤需與小腦星形細胞瘤、蛛網膜囊腫、小腦單純性囊腫等CT和MRI對本病均有較高診斷價值，但MRI優於CT,尤其是顯示後顱窩底部病灶

轉移瘤多見中老年人，常為多發，大腦半球常見，也可見小腦和腦幹原發灶多為肺癌、乳腺癌、前列腺癌、腎癌等腫瘤易出血、壞死、囊變、瘤周水腫明顯

轉移瘤影像學表現CT表現多發或單發結節，呈等或低密度灶，瘤周水腫明顯，增強後呈結節狀或環狀強化MRI表現：一般呈長T1和長T2信號，瘤內出血則呈短T1和長T2信號

轉移瘤影像

轉移瘤影像

轉移瘤影像

轉移瘤影像

MR平掃轉移瘤影像

轉移瘤影像

轉移瘤影像

二、腦外傷腦挫裂傷：分腦挫傷和腦裂傷顱內出血硬膜外血腫硬膜下血腫腦內血腫蛛網膜下腔出血開放性腦損傷

腦挫裂傷影像學表現CT表現低密度水腫區內散在斑點狀高密度出血灶占位性改變MR表現

T1WIT2WI

腦水腫等或低高

腦血腫高高

腦挫裂傷CT像

腦挫裂傷CT像

腦挫裂傷CT像

顱內出血CT表現硬膜外血腫腦膜動脈損傷呈梭形高密度較局限硬膜下血腫橋靜脈和靜脈竇損傷，分佈廣泛，分急性、亞急性和慢性急性呈新月形或半月形高密度，常伴其他顱腦損傷亞急性或慢性呈高、低、等或混雜密度灶CT上等密度灶，MRI上呈高信號，顯示清楚

急性硬膜外血腫CT像

急性硬膜外血腫CT像

急性硬膜外血腫CT像

急性硬膜下血腫CT像

亞急性硬膜下血腫CT像

亞性硬膜下血腫CT像

慢性硬膜下血腫CT像

顱內出血腦內血腫多發生於額、顳葉，位於受力點或對沖部位，與高血壓腦出血好發於基底節和丘腦區不同。CT上呈邊緣清楚的類形高密度灶MRI上血腫信號變化與血腫期齡有關

腦外傷遲發性血腫CT像

腦外傷遲發性血腫CT像

蛛網膜下腔出血蛛網膜下腔出血兒童腦外傷常見，出血多位於大腦縱裂和基底池CT上大腦縱裂出血於中線區見縱行窄帶性高密度影出血亦見於外側裂、鞍上池、環池、小腦上池或腦室內呈鑄形高密度影7天左右消失MRI上仍可見高信號出血灶

蛛網膜下腔出血CT像

蛛網膜下腔出血CT像

開放性腦外傷開放性腦損傷顱骨粉碎骨折、顱內碎骨片或異物存留，併發氣顱、腦脊液外漏和顱內感染等

前顱窩底骨折CT像

腦外傷積氣CT像

腦複合性血腫腦室CT像

彌漫性軸索損傷（DAI)DAI頭部受到旋轉暴力致大腦繞中軸發生旋轉，導致腦白質，灰白質交界區，胼胝體，腦幹及小腦等處受到剪切損傷彌漫性軸索斷裂，點片狀出血和水腫臨床表現為傷後意識喪失，多數立即死亡影像學表現CT：1.幕上半球彌漫性腦水腫及腦腫脹，灰白質分界模糊；2.腦室，腦池，腦裂和蛛網膜下腔變窄或消失；3.胼胝體，三腦室，中央灰質，腦幹及小腦可由點狀，片狀出血MRI:1.如為非出血性,T2WI可見腦白質,灰白質交界處和胼胝體,腦幹及小腦散在,部分不對稱的點片狀異常高信號;2.急性期出血性病灶短T2,等T1信號,周圍見高信號水腫;3.亞急性期和慢性期出血表現為高信號

三、腦血管疾病腦出血腦梗塞動脈瘤血管畸形

腦出血病因高血壓、動脈瘤、血管畸形、血液病和腦腫瘤等；高血壓最常見中老年高血壓和動脈粥樣硬化患者好發部位基底節、丘腦、橋腦和小腦，且易破入腦室血腫及伴發的腦水腫引起腦組織受壓、軟化和壞死血腫演變分為急性期、吸收期和囊變期，各期時間長短與血腫大小和期齡有關

腦出血影像學表現分期期齡CT表現急性期1-3天高密度灶，邊緣清楚，密度均勻，外周可見水腫帶，局部腦室受壓，破入腦室亞急性性3-7天血腫周圍變得模糊，水腫帶增寬，血腫縮小並密度減低，小血腫可完全吸收囊變期

2月以後較大血腫吸收後常遺留大小不等的囊腔，伴不同程度的腦萎縮分期MRI表現T1WIT2WI急性期*等信號稍低信號亞急性期高信號高信號慢性期**高信號高信號*顯示不如CT；**見含鐵血黃素沉積所致低信號環

腦血腫CT像

出血期吸收期囊變期腦血腫CT像

腦血腫CT像

腦血腫CT像

腦出血影像

腦血腫破入腦室CT像

腦出血的MRI影像

腦出血的MRI影像

左側小腦半球出血腦梗死影像學表現分類CT表現MRI表現缺血性低密度，其部位和範圍與閉塞血管供血區一致，呈扇形；2-3周時可出現“模糊效應”；1-2月後呈低密度囊腔對腦梗死灶發現早，敏感性高。發病後1小時可見局部腦回腫脹，腦溝變窄；隨後出現長T1、長T2信號異常。對基底節、丘腦、小腦和腦幹的腔隙性腦梗死灶十分敏感出血性在低密度腦梗死灶區內，出現不規則斑點狀、片狀高密度出血灶，占位效應較明顯腔隙性系深部髓質小血管閉塞所致。低密度灶10-15mm大小，好發於基底節、丘腦、小腦和腦幹，中老年人常見

腦梗死CT像

腦梗死CT像

腦梗死CT像

腦梗死CT像

腦梗死影像

腦梗死影像

腦梗死CT像

腦梗死MR像

腦梗死MR像

腦梗死MR像

腦梗死MR像

腦幹梗死出血性腦梗死病例病例蛛網膜下腔分外傷性和自發性自發性顱內動脈瘤（51％），高血壓動脈硬化（15％）和動靜脈畸形（AVM,6%)最多見臨床三聯症:劇烈頭痛，腦膜刺激征，血性腦脊液影像學表現CT；直接徵象腦溝，腦池密度增高，呈鑄形；不同部位動脈瘤破裂血液積聚不同的腦池；90％SAH24小時內顯示；一周內吸收消失MRI；24H內稍短T1,稍短T2信號強度，敏感性不如CT;亞急性期局灶性短T1信號影；慢性期T2WI上出現含鐵血黃素沉形成的低信號影，具有特徵性診斷要點：典型CT和MRI表現，結合頭痛，腦膜刺激征和血性腦脊液三聯症急性期CT較MRI敏感，而亞急性期和慢性期，MRI優於CT；CT和MRI可直接顯示導致SAH的原因如動脈瘤破裂，腦血管造影可進一步明確動脈瘤的位置動脈瘤定義：局灶性異常擴大；是蛛網膜下腔出血的常見原因20％的病例多發，先天性多見（80％），30－60多見，女性多於男性90％起源於頸內動脈系統，好發於腦底動脈環及附近分支分囊狀和梭形動脈瘤，直徑超過25mm的動脈瘤為巨大動脈瘤，並常合併鈣化和附壁血栓

動脈瘤的影像學表現分型CT表現備註無血栓性動脈瘤平掃呈圓形高密度區，均一性強化動脈瘤破裂時多數不能顯示瘤體，但可見併發的SAH、腦內血腫、腦積水、腦水腫和腦梗死等改變部分血栓性動脈瘤平掃中心或偏中心高密度區，中心和瘤壁強化，其間血拴無強化，呈“靶征”完全血栓性動脈瘤平掃呈等密度，可有弧形或斑點狀鈣化，瘤壁環行強化。在MRI上，動脈瘤的瘤腔在T1WI和T2WI上呈圓形低信號灶，動脈瘤內血栓則顯示為高低相同的混雜性信號。

動脈瘤影像

動脈瘤影像常規MRI動脈瘤影像MR血管成像CT血管成像前交通支動脈瘤血管畸形

分動靜脈畸形、靜脈畸形、毛細血管畸形、大腦大靜脈瘤和海綿狀血管瘤等動靜脈畸形最常見，好發於大腦前、中動脈供血區由供血動脈、畸形血管團和引流靜脈構成

血管畸形的影像學表現CT示不規則混雜密度灶，可有鈣化，並呈斑點或弧線形強化，水腫和占位效應缺乏。可合併腦血腫、蛛網膜下隙出血及腦萎縮等改變MRI上可見擴張流空的畸形血管團，鄰近腦實質內的混雜高、低信號，為反復出血的後果DSA、CTA和MRA可直觀地顯示畸形血管團、供血和引流血管

血管畸形影像常規MRI

血管畸形影像MR血管成像

血管畸形影像血管畸形影像血管畸形影像四、顱內感染結核性腦膜炎腦膿腫腦囊蟲病

結核性腦膜炎好發於腦底池，腦膜滲出和肉芽腫為基本病變可合併結核瘤、腦梗死和腦積水CT表現早期無異常發現腦底池密度增高，閉塞增強掃描腦膜廣泛、結節狀強化結核瘤平掃呈等或低密度灶，結節或環狀強化

結核性腦膜炎影像

結核性腦膜炎腦膿腫耳源性（顳葉和小腦）、血源性（額顳葉）、鼻源性、外傷性和隱源性病理上分為急性炎症期、化膿壞死期和膿腫形成期

腦膿腫影像學表現病期CT表現急性炎症期大片低密度灶，邊緣模糊，伴占位效應，增強無強化化膿壞死期低密度區內出現更低密度壞死灶，輕度不均勻性強化膿腫形成期平掃見等密度環，內為低密度並可有氣泡影，呈環狀強化，內壁光滑或多房分隔。MRI上，膿腔呈長T1和長T2信號異常，Gd-DTPA增強呈光滑環行強化

腦膿腫影像

腦膿腫影像

病毒性腦炎感染源:皰疹病毒,麻疹病毒等,最常見時單純皰疹病毒性腦炎發病急,病情重,死亡率高臨床上發病前有上呼吸道感染史,約25%病人口唇有單純皰疹病史影像學表現CT可見顳葉、腦島和額葉低密度病灶MRIT1WI低信號，T2WI高信號，伴有出血，有占位效應增強後可見局灶性、線樣或腦回狀強化晚期出現腦軟化、腦萎縮改變病例診斷要點：影像學表現無特異性，需結合臨床鑒別診斷:顳葉病毒性腦炎與腦梗死鑒別；累及基底節丘腦者應與病毒感染後腦白質病、肝豆狀核變性、CO中毒和黴甘蔗中毒等鑒別腦囊蟲病流行病學豬絛蟲囊尾蚴的腦內異位寄生。誤食絛蟲或節片後，被胃液消化並孵出蚴蟲，經腸道血流散佈全身，多侵犯腦、皮下、肌肉和眼部。病理學多發生於腦實質內，也可累及腦室或腦膜腦內囊蟲數目不一，呈圓形，直徑4-5mm。腦室囊蟲病多見於第四腦室腦囊蟲病散佈於蛛網膜下腔時，易阻塞腦脊液循環，產生腦積水

腦囊蟲病影像學表現CT上腦實質型腦內散佈多發性小囊，囊腔可見緻密小點代表囊蟲頭節；囊壁和頭節有輕度強化。囊蟲死亡後呈鈣化小點。不典型CT表現包括單個大囊、肉芽腫、腦炎或腦梗塞死腦室和蛛網膜下腔囊蟲病，CT顯示局部腦室或腦池

腦囊蟲病影像平掃

腦囊蟲病影像增強

多發性硬化原因未明的脫髓鞘性腦病，多見於腦室周圍髓質和半卵圓中心，亦可見腦幹、頸髓和視神經；20-40歲女性多見，病程發作性加重CT多灶性低密度或等密度區，活動期病灶有強化，激素治療後或慢性期無強化。MRI上，硬化斑T1WI呈稍低或等信號，T2WI呈高密度

多發性硬化影像

先天性畸形腦膜膨出胼胝體發育不全Chiari畸形

腦膜膨出神經管閉合不全所致，多位於中線，根據膨出的內容物可分為腦膜膨出、腦膜腦膨出CT和MRI上，可見顱骨中線區骨質缺損，伴有大小不一突出於顱腔外的軟組織包塊，其內容物CT和MRI上易於分辨

腦膨出的影像

胼胝體發育不全分完全性、部分性，常合併脂肪瘤CT上，側腦室前角擴大、分離；側腦室體部距離增寬，並向外突出；三角區和後角擴大，呈環抱狀。三腦室擴大並向前上移行於分離側腦室之間，大腦縱裂一直延伸到第三腦室頂部。合併脂肪瘤時可見縱裂間負CT值腫塊伴邊緣鈣化。MRI矢狀位上，可直觀地顯示部分性胼胝體發育不全。

胼胝體發育不全影像

胼胝體發育不全影像

Chiari畸形系後腦的發育異常，小腦扁桃體變尖延長，經枕大孔下疝頸椎管內，可合併延髓和第四腦室下移，脊髓空洞症和幕上腦室積水MRI為首選方法，矢狀位上，小腦扁桃體下疝於枕大孔平面以下3mm為可疑，5mm或以上可確診，並可見脊髓空洞症和幕上腦積水

Chiari畸形影像

新生兒腦病新生兒窒息新生兒顱內出血

新生兒窒息定義指新生兒圍產期無呼吸或呼吸功能不全引起的缺氧性腦病病因羊水吸入或母親濫用麻醉藥，多胎、早產、低體重兒、羊水早破、臍帶繞頸等病理改變腦腫脹、水腫和出血