医疗质量管理办法(2016)解读与科室质量管理

医疗质量管理办法解读（2016）

与科室质量管理成都市老年康疗院吴仕英2024/4/31

目标熟悉医疗质量管理办法2016主要内容树立医疗质量与安全第一意识；主动学习现代科学管理方法的理念熟悉办法主要内容掌握科室质量管理的方向及内容明确二甲复审及今后质量管理中需要关注内容2024/4/323重大事件与警示

媒体与新近医患纠纷新闻事件胃病患者未行内镜检查致胃癌晚期死亡事件青年女性心脏病患者手术台上被强奸事件先心病与扁桃体肥大患者错行手术事件甲状腺手术喉返神经损伤自行息诉事件体检肾功能衰竭索赔案北三院产妇死亡事件魏则西事件陈仲伟事件丢肾门事件HIV群体感染事件2024/4/3一、1月，北三院产妇死亡事件

这个被冠为史上最"大牌"医闹的起因是，中国科学院理化技术研究所一名职工在北京大学第三医院(下面简称北医三院)因病抢救无效死亡。死者丈夫在微博发布申诉书控诉医院不负责任。随后，死者单位中科院理化技术研究所发函要求北医三院给出交待；紧接着，北医三院回应事件经过，并指出死者家属数十人聚集并滞留产科病房，打砸物品，追打医务人员，严重扰乱医疗秩序；事件一时间纷纷扬扬。

1月21日，医患双方均表示将通过法律途径解决问题。2024/4/34

二、4月，魏则西事件今年，年仅21岁的大学生魏则西罹患“滑膜肉瘤”晚期，在辗转多家医院治疗不见起色的情况下，通过百度搜索的推荐找到武警北京总队第二医院，医生声称可通过国外引进的疗法保“20年”，但经过二十多万元的花费治疗后，仍未见好转，后于4月12日不幸离世。不久，经网友揭发，此医院所谓疗法是国外已淘汰的技术，医院所作所为实则一场骗局，对病患而言，浪费了大量金钱不说，还耽误了病情。由此引发网友对百度推广的讨伐，在相关部门的追究下，百度也表示会对医疗付费推广做出整改。2024/4/35三、5月，陈仲伟事件

5月5日，广东省人民医院口腔科主任医师陈仲伟被人尾随回家，砍了30多刀，生命垂危，男子随后跳楼身亡。7日中午，陈仲伟因伤势过重，抢救无效辞世。享年60岁。医院通报称，砍人者自称1991年找陈医生做过口腔手术，现牙齿变色要求赔偿。事发前，砍人者多次找陈主任纠缠，陈主任曾看出其精神可能有问题，也曾报过警。却终究防不胜防。2024/4/36四、5月，丢肾门事件

5月5日，安徽《新安晚报》报道，宿州男子刘永伟2015年6月因车祸在徐州医学院附属医院做了胸腔手术，数月后在其他医院检查被告知“右肾缺失”。引发大众对医生进一步的信任危机。随后，徐州市卫生计生委组成调查组，5月10日晚，调查组发布“关于刘永伟手术后‘右肾缺失’的调查报告”。报告称，综合第三方检查结果和专家组意见，调查组形成的最终意见为：刘永伟术后右肾存在，目前呈现为外伤性移位、变形、萎缩。涉事医生终于获得清白。随后，当事医生胡波声明，要以个人的名义起诉最初刊发报道的安徽《新安晚报》。2024/4/372024/4/38《医疗质量管理办法》2016：8章48条2024/4/39促推原因医院管理年（2005-2009年）医疗质量万里行（2009-2011年）三好一满意活动（2011-2014年）进一步改善医疗服务行动计划（2015年-至今）医院等级评审医疗机构年度校验2024/4/3102017院感“一人一管一抛弃”的规定2024/4/311《医疗质量管理办法》医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。2024/4/312组织机构职责2医疗安全风险防范5总则31医疗质量保障33附则8监督管理36

医疗质量持续改进4法律责任7主要内容2024/4/313

加强医疗质量管理、规范医疗行为1医疗管理核心—医疗质量管理2

医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体3

充分发挥卫生行业组织管理作用4第一章总则总则4要点—定基调2024/4/314国家级国家医疗质量管理与控制体系省级地市级、县级各级、各专业医疗质量控制组织院级医疗质量管理委员会、医疗质量管理专门部门科级医疗质量管理工作小组第二章组织机构和职责2024/4/315

第八条

国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。

省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。

2024/4/316院科二级质量管理责任制1

医疗机构主要负责人为第一责任人2设立医疗质量管理委员会3建立科室医疗质量管理工作小组4

第二章组织机构和职责

建立医疗质量管理人员的培养与考核制度5各级架构定质控标准、指标及层级2024/4/317严格履行“以患者为中心”的服务理念1规范临床诊疗行为、恪守职业道德2严格按照登记的诊疗科目执业3

遵守法律法规、规范、标准，遵循知情同意原则4

第三章医疗质量保障遵守医疗安全核心制度、加强病历质量管理510个方向定保障：执业范围，依规依法遵制度，规范行为强理念，同期强化门急药技护院感管理2024/4/3186

加强护理质量管理7加强医技质量管理8

完善门急诊管理制度9

第三章医疗质量保障

加强医院感染管理10

加强药学部门建设和药事质量管理2024/4/3192熟练运用质量管理工具进行管理34

加强单病种质量管理5全员参与的医疗质量管理与控制的制度1

第四章医疗质量持续改进及时、准确地上报医疗质量安全相关数据信息

开展“以患者为中心、以疾病为链条”多学科诊疗模式15方面的医疗质量持续改进2024/4/3207

开展对科室医疗质量的现场检查和抽查89

10

完善满意度监测指标6

第四章医疗质量持续改进

开展全过程精确管理

各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示定期开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范培训和考核

2024/4/32112

1314

1511

第四章医疗质量持续改进

将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据

强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平质量管理部门对医疗质量管理要求执行情况进行评估进行风险预警对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进2024/4/322123

第五章医疗安全风险防范建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标不良事件报告制度及风险管理2024/4/323456

第五章医疗安全风险防范应当提高风险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷风险防范与投诉，纠纷处置2024/4/324

第六章监督管理卫生行政管理部门的监督检查建立医疗质量管理约谈制度第三方评估工作等级医院评审医疗机构校验主要负责人考核6个方面强化监督管理2024/4/325超出登记范围行医使用非卫生技术人员从事诊疗工作违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理

第七章法律责任使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的对医疗机构的处理2个对象的法律责任：机构与个体2024/4/326未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的未建立医疗质量管理相关规章制度的医疗质量管理制度不落实或者落实不到位导致医疗质量管理混乱的由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分

第七章法律责任对医疗机构的处理2024/4/327发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的未按照规定报送医疗质量安全相关信息的其他违反本办法规定的行为由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分

第七章法律责任对医疗机构的处理2024/4/328违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的

由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据《执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任

第七章法律责任对个人的处理2024/4/329泄露患者隐私，造成严重后果的开展医疗活动未遵守知情同意原则的违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据《执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任

第七章法律责任其他违反本办法规定的行为对个人的处理2024/4/330个人处理《执业医师法》第37条医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任：2024/4/331个人处理

1.违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；2.由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的18项核心制度急危重患者抢救制度《执业医师法》第24条对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。3.未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的;4.泄露患者隐私，造成严重后果的;2024/4/332危重病员抢救急危重患者抢救的具体要求抢救要求：及时、正确、告知及时不受是否缴费的限制不受患者身份的限制正确按照诊疗规范进行抢救告知与说明病情危重、条件所限免责不受执业地点、执业专业、知情同意限制尽到合理诊疗义务（《侵权责任法》2024/4/333个人处理亲历性《执业医师法》第23条医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医学文书，……医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。隐私保护泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任(《侵》第62条)“出售、非法提供公民个人信息罪”

《刑法修正案（七）》第253条2024/4/334告知责任第55条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。《侵权责任法》2024/4/335告知责任第56条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。《侵权责任法》2024/4/336医疗质量医疗质量管理核心制度医疗质量管理工具DRGS绩效评价临床路径第八章附则2024/4/337《医疗质量管理办法》小结1总则医疗质量管理是医疗管理的核心组织机构职责各级架构定质控标准、指标及层级医疗质量保障10个方向定保障：执业范围，依规依法遵制度，规范行为强理念，同期强化门急药技护院感管理医疗质量持续改进15方面的医疗质量持续改进2024/4/338《医疗质量管理办法》小结1医疗安全风险防范不良事件报告制度及风险管理监督管理6种措施：行政管理部门督查、医疗质量管理约谈、第三方评估、等级医院评审、医疗机构校验、主要负责人考核法律责任2个主体：机构和个人附件6个2024/4/339科室

医疗质量管理与持续改进2024/4/340科室医疗质量管理医疗质量管理的结构（形成）科室医疗质量管理的保障措施科室管理的主要任务科室医疗质量监测措施科室质量管理的思路医疗质量管理工具:PDCA医院等级复审中的质量管理问题2024/4/341医疗质量管理医疗质量管理的结构（形成）质量冰山现象与三层次结构水面冰山质量形成---深在水下质量表现---冰山之顶2024/4/342基础及终末质量管理基础质量管理对医疗工作需求的各要素所进行的质量管理，包括人员、时间、技术、设备、物资和信息六个方面。基础质量管理工作主要是通过思想政治教育、质量教育、管理规章制度的落实和奖惩来进行。

终末质量管理主要是以数据为依据综合评价医疗终末效果的优劣。

2024/4/343医疗质量管理的环节管理环节质量管理

主要是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理，包括病人从就诊到入院、诊断、治疗、疗效评价及出院等各个医疗环节的管理。关键性环节和重点对象如：会诊、查房、急危重病人的抢救、疑难病人救治、病历书写、新技术应用、医疗安全以及出问题的工作人员和特殊操作等。对重点环节和对象采取全面检查、抽样检查或定期检查等措施。一般环节质量管理，可采用现场控制的方法，发现问题及时纠正。2024/4/344科室医疗质量管理1、医疗质量管理是科室管理的最重要内容。2、科主任是科室医疗质量管理的第一责任人。3、建立质量管理体系。(科室质量与安全管理小组、病历质量管理小组、护理质量管理小组、药事管理及抗菌药物临床应用管理小组、院感小组...)建立医疗质量管理人员的培养与考核制度4、转变质量管理的意识和观念。(运用PDCA等现代化管理工具)5、注重员工质量教育。（“三基三严”培训、科室安全业务培训及考核）6、建立数据化的信息平台。（各种科室质量管理监测数据）科室医疗质量管理的保障措施2024/4/345良好的医疗技术和服务质量——病人满意完成病人的检查、诊断、治疗、护理、康复病人科室管理抓科室专业技术人员“三基”训练（品牌）

规范诊疗活动，确保医疗安全（诊断、治疗、手术、急危重症抢救）创新：新技术、新项目科室经济管理——正确处理社会效益和经济效益科室管理的主要任务科室医疗质量管理2024/4/346科室医疗质量管理科室质量管理的思路目的提高疗效和辅助检查质量、预防和控制医疗安全，减少医疗服务的质量损失，不断提高科室医疗服务质量效益策略1.医疗质量——医疗服务质量——全面质量管理2.医疗质量控制——质量保证——质量改进3.医院质量管理4.重点环节的质量管理：重点疾病、危重病人管理；手术及相关并发症处理等，风险评估，老年综合评估结果及医患沟通等5.质量管理保障措施和医疗质量持续改进环节2024/4/347科室医疗质量管理策略门急诊管理：病人生命体征评价，分诊流程，急诊医护人员的培训；门诊病员就诊流程、适用性检查、急诊会诊责任制等，病员随访管理

医院感染管理：定期监测制度、设施表面消毒效果、感染菌群、医院感染爆发流行的紧急处理预案、合理使用抗生素的评价与管理设施、设备安全管理：仪器设备、消防设施、危险物品、医疗废物安全处理病案质量管理：病案书写质量检查与评价、诊疗合理性评价、护理质量管理科室质量管理的思路2024/4/348科室医疗质量管理策略临床检验专业质量管理：室内控制与空间控制；报告质量影像诊断专业质量管理：质控标准：照片、报告质量；误诊，漏诊管理营养科：营养评估，支持，监测，随访、临床沟通重点病种质量监测与评价：常见疾病及临床路径管理（门诊及住院的常见疾病）科室危机管理：预警与危机准备、危机识别、隔离危机、管理危机、危机后处理科室质量管理的思路2024/4/349科室医疗质量管理环节监控（1）科室自查：各科室主任、护士长、质量与安全管理小组按照指标和科室每月质控重点，逐项对各治疗组、各个人进行每月不少于一次的督察、考核，做出客观公正的评价，并作详细记录备查。（2）院督查：医院职能部门不定期（每季度不少于一次）随机对全院医疗（医技）质量与安全、护理质量、医院感染管理、门诊质量和药物管理、检验，放射、超声等情况进行督查并现场反馈、提出整改意见。科室医疗质量监测措施2024/4/350科室医疗质量管理终末监控科室每月、每季度、每半年及年终组织一次全科性的质量与安全检查，对科室业务指标、治疗质量指标、抗菌药物管理、院内感染管理和患者安全等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改意见并奖惩兑现。科室医疗质量监测措施2024/4/351配套要求--追踪之一院级院部要有院级目标任务（办公会决定，院办下发各职能部门）职能部门各职能部门依据院级目标制定各科室，各质控单元目标任务；依据目标任务制定督导计划，质控内容及标准（可以共同制定）各质控单元各科及各质控单元依据目标任务制定科室目标任务依据目标任务制定科室检查督导计划；依据指标定期总结；2024/4/352科室医疗质量管理效果评价科室日常督察记录表中发现的问题，由质量管理小组考核直接责任人；屡教不改的可以加大考核力度，科室制定考核标准，必要时报办公室备案；次月对上月督察情况进行效果评价；显示持续改进效果每季度、每半年及年终对质量与安全持续改进情况作评估小结。作为科室和个人的工作考核依据。2024/4/353因果分析图主次排列图工作流程图甘特图矩阵图控制图散点图圆饼图雷达图曲线图A型图解法（KJ法）科室医疗质量管理PDCA循环理论追踪方法学六西格玛根本原因分析（RCA）5W2H失效模式与效应分析（FMEA）品管圈（QCC）灾害脆弱性分析（HVA）业务流程重组（BPR）关键路径法（CPM）POKA-YOKE防误防错调查问卷……质量管理的常用工具2024/4/354PDCA循环管理常用工具应用PDCA循环的特点，开展科室管理运用PDCA开展科室质量与安全管理工作PDCA循环PDCA在科室质量与安全管理中的应用科室医疗质量管理工具2024/4/355PDCA在科室质量与安全管理中的应用PDCA循环Plan计划收集资料确定行动计划Do实施实施行动计划Check检查收集绩效资料，与以前的资料对比Action行动继续执行当前的行动计划或调整/增加行动计划从这里开始2024/4/356

根据医疗机构基本标准和医院等级评审标准，开展自我评价，运用PDCA方法持续开展、改进工作，实现医疗质量和安全的持续改进是等级医院评审的基本要求。运用PDCA开展科室质量与安全管理工作PDCA在科室质量与安全管理中的应用2024/4/357P——Plan

概念：计划，确定方针和目标，活动计划。相应材料：法律法规、卫生部门规章、行政主管部门文件、医院文件（规章制度及流程）或科室根据医院整体规划或质量指标制定的计划。要求：写你要做的PDCA在科室质量与安全管理中的应用计划如何来？质控发现问题或者需要提高，法律法规要求2024/4/358D——Do

概念：执行，实地去做，实现计划内容。相应材料：执行法律法规、卫生部门规章、行政主管部门文件、医院文件（规章制度及流程）的依据材料，落实科室计划或整改措施的痕迹材料。要求：做你所写的PDCA在科室质量与安全管理中的应用2024/4/359C——Check

概念：检查，总结执行结果，注重效果，找出问题。相应材料：行政主管部门、职能科室或科室日常督查的材料要求：看你所做的PDCA在科室质量与安全管理中的应用2024/4/360A——Action

概念：行动，对总结结果进行处理，未解决的进入下一个循环。相关材料：总结、指标分析、改进措施等（通过总结、指标分析进行结果评价的材料，未达到的工作写出改进措施）。要求：指导你下一步该怎么做PDCA在科室质量与安全管理中的应用2024/4/361应用PDCA循环的特点，开展科室管理：1、应用PDCA大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环的特点，推动科室质量与安全改进：PDCA在科室质量与安全管理中的应用药事管理及抗菌药物应用管理小组APCDPDACPADCPACD护理质量管理小组感控管理小组病历质量管理小组PADC科室质量与安全管理小组辅助科室质控小组2024/4/362

PDCA循环2024/4/363PDCA在科室质量与安全管理中的应用PDCA循环管理常用工具：质量管理检查表柱状图趋势图鱼骨图排列法散点图2024/4/364运用PDCA制作记录本：P：每本记录本都应用相关的法律法规或卫生部门规章或医院文件（制度及流程）或科室工作计划作为该项工作的根据。D：执行、落实上述文件、计划的痕迹记录。C：职能部门或科室质量管理小组的督查记录A：按月、季、半年、年终对所做工作进行总结、分析的材料及对存在的问题或未完成的工作制定的整改（改进计划）。PDCA与记录本的制作2024/4/365步骤一：分析现状，找出题目（制定督查表及项目）发现题目是解决题目的第一步，是分析题目的条件。步骤二：分析产生题目的原因（鱼骨图，根因分析）

运用头脑风暴法，根因分析等步骤三：要因确认；区分主因和次因是最有效解决题目的关键。步骤四：拟定措施、制定计划；（5W1H）为什么制定该措施（Why）？达到什么目标（What）?在何处执行（Where）？由谁负责完成（Who）？什么时间完成（when）？如何完成（How）？PDCA八个步骤2024/4/366

步骤五：执行措施、执行计划；高效的执行力是组织完成目标的重要一环。步骤六：检查验证、评估效果；"下属只做你检查的工作，不做你希望的工作"。步骤七：标准化，固定成绩及流程；步骤八：处理遗留题目。所有题目不可能在一个PDCA循环中全部解决，遗留的题目会自动转进下一个PDCA循环，如此，周而复始，螺旋上升持续专项质量控制PDCA八个步骤2024/4/367程序项目资料P计划与标准法律法规、部门规章、医院的规范、规定、工作制度、流程、目标、方案、预案、对策、科室计划、职责……

D培训实施院科：培训计划、培训内容、培训图片、记录（文字资料，讲稿，PPT，签名等）各科室：培训记录各科室、各位医务人员执行、实施并记录（工作痕迹记录）……

C检查相关职能科室：每月督查记录科室：自查记录

A总结相关职能科室月、季、年总结，反馈意见：问题科室医疗安全月、季、年总结，反馈意见持续改进相关职能科室：整改措施（奖惩、再培训）：下一周期再督察，提出新问题科室：整改措施（奖惩、再培训）PDCA与记录本的制作2024/4/368医院等级复审中的质量管理问题2024/4/369老年医院临床科室质量控制内容科室管理依法执业，科室管理科内二级质控体现；环节质量医护技对核心制度的学习，掌握及落实运行病历质控合理用药医患沟通抗菌素的应用院感管理2024/4/370老年医院临床科室质量控制内容终末质量各种质量指标处方合格率、病历合格率、甲级率、平均住院日、入出院诊断符合率、三日确诊率；危重患者抢救成功率；抗菌素药物合理使用率；处方质量；门诊质量；终末病历质量2024/4/371老年医院院感质量控制内容科室管理院感管理控制计划和培训计划按制度及流程对存在问题与缺陷有落实情况的评价及记录医院感染病例监测

指标、报告、培养、管理消毒灭菌物品及药械、环境卫生学等效果检测；灭菌、消毒物品、灭菌锅、使用中消毒剂、灭菌剂、手、物表、空气检测对监测不合格情况由原因分析、整改措施及记录消毒隔离病区使用物品的综合消毒隔离2024/4/372老年医院临床科室质量控制内容无菌技术操作一次性使用无菌医疗用品的管理抗菌药物管理消毒药械管理手卫生规范执业安全标准防护医疗废物管理重点医院感染部位管理：呼吸机，导尿管多重耐药菌管理传染病管理重点科室的医院感染管理：重症监护室2024/4/373老年病医院其他质量控制老年病康复质量控制；辅助科室各科质量的控制老年病用药质量控制老年综合征质量控制；老年患者不良事件质量控制；老年患者健康教育质量控制；老年患者生活质量管理控制；老年病病历书写要求；2024/4/374老年医院护理质量控制内容科内临床问题的质量控制，有据可查，文字记录显示；安全管理：护理不良事件防范预案及落实，结合10大安全目标用药安全管理基础护理及危重患者护理饮食护理；技术水平护理文书护理人力资源护理质量与持续改进护理安全特殊护理单元护理管理体系2024/4/375如何做好等级复审阶段质控一级质控

要点

患者病情及变化掌握；诊疗计划、重要药物调整；质量整改：限时、分析原因、记住自备流水笔记一本流水笔记交班特殊老人观察；定期整理托老老人健康档案、运行病历督查，归档病历整理；病历中注意：回顾老人诊断、存在问题、药物使用调整、家属签字及沟通等内容；核心：患者病情诊治及护理，病情变化及指标观察问题：提高技术，有发现及处理问题的能力2024/4/376如何做好等级复审阶段质控二级质控

要点医院质控要求：限时及定时整改科室日常中随机出现的质量及安全问题：及时科室自查存在问题：及时及限时整改重点、危重、纠纷隐患老人医嘱要从细节上指导及把关流水笔记交班特殊老人观察及后续督查定期检查托老老人健康档案、运行病历督查，归档病历整理；病历中注意：重点老人、危重老人、疑难老人、容易诱发医疗纠纷及安全隐患老人的病历核心：科室整体医疗、护理及照护质量及安全问题：提高全科人员参与意识，重质量、保安全，能及时发现及处理问题2024/4/377如何做好等级复审阶段质控二级质控内容

科室管理

环节质控：核心制度落实及医疗资料的督查记录医护核心制度落实医护技三基三严技术的提高终末质控老人安全归档病历各种质量指标报表2024/4/378如何做好等级复审阶段质控二级质控内容

科室管理

辅助科室：对应等级复审条款，逐条落实对辅助检查时限，报告质量建立督查标准及督查机制职能部门定期督查管理及报告质量，提出整改建议及持续改进计划各种质量指标报表临床科室互动2024/4/379如何做好等级复审阶段质控二级质控时间建议晨交班时间督查交接班记录；医生汇报病史时查阅新入病员、危重病员病历书写存在问题，督促整改；每周对科室危重、特殊病员进行梳理及细节督查落实；及时：对日常工作中暴露的内容要及时督查及分析原因并进行记录，反映科室安全管理的原始记录，有利于总结及分析；每月：制定进行汇总的报表及质控总结；每季度，半年，一年按时完成科主任工作手册；辅助科室问题督查及整改的及时性2024/4/380如何做好等级复审阶段质控三级质控内容质控计划及目标依据每年卫计委要求、医院发展计划及去年质量检查存在的问题制定新一年每月、季度、半年、全年需要督查、考核、总结的质控内容；

下发科室相关的考核内容：要明确要求及目标环节质控：医护技核心制度及运行病历督查2024/4/381如何做好等级复审阶段质控三级质控内容：医院各种委员会终末质控老人安全：对不良事件进行汇总分析（医务科，护理部，照护部等职能部门）归档病历（质控办，病案质控委员会）各种质量指标（质控办）报表（信息科，质控办）专项质控

定期依据医院发展及质控中存在的持续改进效果欠佳的内容进行专项质控；

督查、整改及持续考核定期总结

月、季度、半年、年总结及分析2024/4/382如何做好等级复审阶段质控三级质控方法

质控目的

以等级复审为目的，以指导及定期督查为方法，以考核为促进整改落实的持续改进方法。走动式管理

质控工具的使用：PDCA;TQM2024/4/383