COPD临床评估与治疗热点问题

COPD临床评估与诊治热点问题呼吸疾病国家重点实验室广州呼吸疾病研究所广州医科大学第一附属医院陈荣昌GOLD

2013定义与概述

诊断与评估治疗的选择稳定期COPD的治疗急性加重的治疗COPD与共患病Updated2013COPD是一种可预防和治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和伴发病影响患者整体疾病的严重程度。GOLD2013COPD定义（GOLD2013）GlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD

COPD所致的疾病负担COPD是全球主要的疾病和死亡原因由于持续的暴露于发表的危险因素和老年化，COPD的负担预计在未来数十年将会不断增加.COPD导致显著的经济

负担调查人口（40岁以上）:>20,000COPD总患病率8.2%,男性：12.4%，女性5.1%中国的COPD流行病调查19.30%(140万)19.10%(140万)脑血管疾病17.60%(128万)COPD15.0%(100万)心血管疾病1.2%(90,000)糖尿病0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%死因%(2000年)MOHDiseaseControlDepartmentandNCDC.ReportonChronicDiseaseinChina.2006.KongLingzhi.2005ReportinNCDCAnnualConference.肿瘤COPD——中国人群的主要致死病因(2000年)中国COPD死亡率

（2000年:近128万）2008年城市居民主要疾病死亡构成占总死亡数(%)农村居民主要疾病死亡构成占总死亡数(%)1恶性肿瘤27.12恶性肿瘤25.392脑血管病19.65脑血管病21.733心脏病19.62呼吸系统疾病16.884呼吸系统疾病11.82心脏病14.115损伤和中毒外部原因5.08损伤和中毒外部原因8.596消化系统疾病3.43消化系统疾病2.657内分泌、营养和代谢问题2.86其他疾病2.048其他疾病2.11内分泌、营养和代谢问题1.799泌尿、生殖系统疾病1.13泌尿、生殖系统疾病0.9210神经系统疾病1.03神经系统疾病0.71中国慢性病报告.中国疾病预防控制中心.2006.中国卫生统计年鉴2009.

在中国，COPD被严重诊断不足40%35%30%25%20%15%10%5%0%35.1%35.3%6.5%占COPD患者百分比曾被确诊为COPD无症状经肺功能测试诊断在调查中，所有被诊断为COPD的患者中，仅有35.1%的患者以往曾被确诊为COPD，提示COPD被严重诊断不足。Zhongetal.AJRCCM2007;176:753-7608相当多数的COPD患者对病情严重度认知不足RennardS,etal.EurRespirJ2002;20:799–805认为病情轻中度的患者比例75.2%60.3%35.8%客观反映呼吸困难程度：轻→重认为病情为轻度的患者比例认为病情为中度的患者比例认为病情为重度的患者比例主观感知病情严重度：轻→重MRC评分严重度%9中国COPD患者治疗不足：用药依从性差

——约半数患者自行减量或停药何权瀛等.中国实用内科杂志2009;29(4):354-357.自行减量（51%）Q34：您会经常不经医生擅自减少用药剂量或次数吗？否自行停药（47%）Q35：如果您感觉好和认为不需要时，您会停止药物治疗吗？否10COPD临床诊治中的热点问题临床表型和生物标记物---个体化治疗治疗的反应与患者的期望支气管舒张剂的选择支气管舒张剂与联合治疗的比较抗炎治疗的探索多种药物的联合应用早期干预AECOPD的异质性与个体化治疗共患病的处理康复治疗（1）慢阻肺-支气管哮喘重叠综合征：ICS+长效支气管舒张剂；（2）非频繁加重表型：长效支气管舒张剂和/或茶碱；（3）以慢支炎为主频繁加重表型:长效支气管舒张剂+ICS和PDE-4抑制剂（罗氟司特）等；（4）以肺气肿为主的频繁加重表型：长效支气管舒张剂(+ICS);(5)局部肺气肿特别明显：肺减容术一、COPD临床表型与治疗选择MiravitllesM,etal.TreatmentofCOPDbyclinicalphenotypes:puttingoldevidenceintoclinicalpractice.EurRespirJ2013,41:1252-1256.初步的研究探索结果，多数个体难以明确分到某一表型稳定期COPD炎症介质谱对

治疗反应性的预测作用研究

硕士研究生：柳威

导师：陈荣昌教授诱导痰结果COPD血清生物标记物的表达二、治疗的期望与评估COPD治疗后肺功能变化（与哮喘比较）COPD肺功能的动态变化

（使用支气管扩张剂后FEV1）校正的平均

FEV1变化量(mL)024487296120156时间(周)–150–100–50050100安慰剂SALMFP***†舒利迭®15241521153415331248131713461375受试者人数11281218123012811049112711571180979105410781139906101210061073819934908975*与安慰剂相比p<0.001;†与沙美特罗和丙酸氟替卡松相比p<0.001 Calverleyetal.NEJM2007FEV1改善率频数分布图Group3：5%≤FEV1changeratio＜10%稳定期重度COPD治疗后的变化男性，72岁反复咳嗽、咳痰30多年，劳力性气促8年治疗前步行<100m，生活自理有困难治疗后步行>100m，生活可以自理治疗前/后FEV1:0.78L

0.77LCOPD治疗的目标与评价临床指标：

症状、运动耐受能力、生活质量（短时，轻微）急性发作、病死率等（长期规范治疗）生理学指标：FEV1：改善轻微肺容量变化（功能残气量和动态过度充气）：改变比FEV1更明显，与呼吸困难和运动耐受能力改善有更好的相关呼吸动力学变化：呼吸肌肉力量、呼吸中枢驱动新的评价指标：

HRCT，炎症介质谱等死亡率↑生活质量↓气道炎症↑

肺功能加快下降反复急性加重COPD急性加重与疾病进展WedzkhaJA,etal.Lancet2007;370:786-79623COPD管理目标:实现当前最佳控制

和减少未来风险

COPD的治疗目标最佳COPD控制停止吸烟获得当前最佳控制预测因子未来疾病风险减少通过以下因素评估通过以下因素评估症状急性加重健康状态丧失急性加重药物治疗肺功能/结构丧失死亡率未来共病情况达到降低预测肺功能/结构共病每日活动健康状态缓解药物的使用PresentedfromERS2009三、支气管舒张剂的选择短效

2短效抗胆碱能药物（异丙托品）长效抗胆碱能药物（噻托溴胺）长效

2甲基黄嘌呤（茶碱）新的长效支气管舒张剂（Indacaterol，每天1次用药）联合用药Indacaterolprovides24-hourbronchodilationinCOPD:aplacebo-controlledblindedcomparisonwithtiotropiumClausVogelmeier,RespiratoryResearch2010,11:135新的长效

2激动剂茚达特罗（Indacaterol）是作用维持24小时，每天使用1此的长效

2激动剂，其支气管舒张作用大于福莫特罗和沙米特罗，与噻托溴铵相似（A级）茚达特罗可以显著改善气促、健康状况和急性发作（B级）其安全性与安慰剂相似，除了部分病人吸入药物时咳嗽(24%vs7%)。KornmannO,DahlR,CentanniS,etal.EurRespirJ2011;37:273-9.DahlR,ChungKF,BuhlR,etal;Thorax2010;65:473-9.BuhlR,DunnLJ,DisdierC,etal,EurRespirJ2011;38:797-803.ChapmanKR,RennardSI,DograA,etal,Chest2011;140:68-75.TTTTTT长效支气管舒张剂联合应用对FEV1的作用VanNoordJA,etal.EurRespirJ.2005;26:214-222.11*P<0.03vsformoterol,**P<0.02vstiotropium,***P<0.02vsformoterol,****P<0.0001vseachagent*******,***N=71四、支气管舒张剂与联合治疗的比较(INSPIRE的研究中，ICS+LABA联合治疗与塞托溴胺比较)*急性发作率无差异;*联合治疗组完成研究全程的病例数更多WedzichaJA,etal.AJRCCM2008;177:19-2629INSPIRE研究：与噻托溴铵相比，

LABA/ICS联合治疗显著降低死亡风险WedzichaJA,etal.AJRCCM2008;177:19-26治疗时间（周）死亡风险下降

52%*在治疗结束后2周，7名患者被排除出分析(3名为SFC组,4名为TIO组)治疗期间的Cox比例风险模型分析* 0 13 26 39 52 65 78 91 10401234567死亡发生率(%)舒利迭噻托溴铵8HR0.48(95%CI0.27,0.85)P=0.012五、COPD抗炎治疗的探索单纯吸入激素（不再推荐）支气管舒张剂（不具有明显的抗炎作用）支气管舒张剂+吸入激素发展新的抗炎药物（磷酸二酯酶抑制剂+炎症介质的拮抗剂等）FP-安慰剂舒利迭®-FPP=0.04舒利迭®-安慰剂P＝0.03FP=丙酸氟替卡松-44.67(-90.0～1.6)治疗差异(95%CI)治疗差异(95%CI)FP-安慰剂40302010-0-10-20-30-40-50-60-70-29.36(-57.8～-0.9)-31.68(-61.1～-2.3)巨噬细胞-2.32(-32.5～-27.8)与FP相比，舒利迭®显著减少支气管粘膜活检标本的炎症细胞ICS/LABA联合治疗抗炎作用优于单用ICSBourbeauJ,etal.Throax2007;62:938-943CD8+T淋巴细胞舒利迭®-FPP=0.01舒利迭®-安慰剂P0.001-53.4(-96～-9)-98.05(-143.1～-53.0)200-20-40-60-80-100-120-140-160不同的PDE4的剂量-效应曲线的差别PDE4PLAYSANIMPORTANTROLEININFLAMMATIONPPPPPDE4inhibitionPDE4InflammationAdaptedfromRabeKF.ExpertRevResp.Med2010;4:543–555.THEPDE4ENZYMEISEXPRESSEDINKEYINFLAMMATORYCELLSINVOLVEDINCOPDLEUKOCYTEPDEISOFORMSTRUCTURALCELLSPDEISOFORMMastcells 4,7Eosinophils 4,7Neutrophils 4,7Monocytes 1,3,4,7Macrophages 1,3,4,5,7T-cells

(CD4+andCD8+) 3,4,7Airwaysmoothmuscle 1,2,3,4,5,7Epithelialcells 1,2,3,4,5,7,8Endothelialcells 2,3,4,5Sensorynerve 1,3,4Cholinergicnerves 1,3,4Adaptedfrom:GiembyczMA.MonaldiArchChestDis2002;57:48-64.RECORD-ROFLUMILASTIMPROVEDLUNGFUNCTIONINPATIENTSWITHMODERATETOSEVERECOPDRabeKF,BatemanED,O’DonnellD,etal.Lancet

2005;366:563-571.RabeKF,BatemanED,O’DonnellD,etal.Lancet

2005;366:563-571.RECORD-ROFLUMILASTREDUCEDEXACERBATIONSINPATIENTSWITHMODERATETOSEVERECOPD六、多种联合治疗有额外的益处吗？250例有急性加重史的COPD患者停用原来治疗的药物，替换为噻托溴铵随机加用:

安慰剂

沙米特罗

沙米特罗/氟替卡松

Aaronetal.AnnIntMed.2007;146:545Optimal研究的实验设计OptimalStudy–急性加重频率Tio+SFCTio+SalmeterolTio+Placebop>0.1Aaronetal.AnnIntMed.2007;146:545ChangeinFEV1(ml)4362052Time(weeks)01801209060300150Tiotropium+PlaceboTiotropium+salmeterolTiotropium+SFCp=0.049OptimalStudy–肺功能（FEV1）Aaronetal.AnnIntMed.2007;146:5450-2-4-6-10-84362052ChangeinSGRQTotalscoreTime(weeks)Tiotropium+PlaceboTiotropium+SFCAaronetal.AnnIntMed.2007;146:5450Tiotropium+SalmeterolOptimalStudy–健康状况p=0.02p=0.01七、早期干预0204060806947EUROSCOPUPLIFTstageII4947ISOLDE(II-III)5955UPLIFTIIIUPLIFTIV3823StageIStageIIorII&IIIStageIVStageIIIFEV1(ml/yr)下降~60ml/yr~50ml/yr~40ml/yr~20ml/yrBRONCUS(75%GSII)TORCH(II:35%)

(III-IV:65%)LHSII越是“轻度”COPD，FEV1下降越快Exacerbationsperyear>21

0mMRC0-1CAT<10GOLD4

mMRC>

2CAT>

10GOLD3GOLD2GOLD1SAMAprnor

SABAprnLABAor

LAMAICS+LABAorLAMAGlobalStrategyforDiagnosis,ManagementandPreventionofCOPD

稳定期COPD:推荐首选的药物治疗ABDCICS+LABAand/or

LAMA©2013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease包括ICS的联合治疗是否适合与中度COPD（TORCH研究的亚组分析）受试者百分比（%）过去1年中已报道的急性加重的次数05101520253035404550012345+>40%

患者在研究前1年并无急性加重01020305060严重≥50%30%～50%非常严重<30%受试者百分比%FEV1预计值%中度>30%的中度COPD患者40Calverleyetal.AJRCCM2008;178:332-338即使对既往无急性加重史的

COPD患者，舒利迭

也能预防急性加重0510152025303501>2与安慰剂组相比下降的百分比过去一年中急性加重次数舒利迭

氟替卡松沙美特罗JenkinsCR,CalverleyP,AndersonJ,etal.ERS20070-10-20-30-40-50-60-70安慰剂舒利迭®FEV1

下降(mL/年)患者数535562对FEV1>50%的COPD患者及早使用舒利迭

能延缓疾病进展TORCHdata,presentedfromAPSR2008对FEV1>50%的COPD患者及早使用舒利迭

能降低所有原因死亡率舒利迭®安慰剂3年死亡概率（%）患者数535562TORCHdata,presentedfromAPSR2008八、急性加重的异质性与个体化治疗COPD急性加重的诱因和机制WedzichaJA.Lancet2007；370：786-796AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554–564全身性炎症支气管狭窄；水肿；痰液呼气性气流受限心血管疾病急性加重症状动态性肺过度充气COPD炎症性气道加剧的气道炎症反应病毒细菌污染共同作用效果诱发因素COPD气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为急性加重。全身性炎症支气管狭窄；水肿；痰液呼气性气流受限心血管疾病急性加重症状动态性肺过度充气病毒xx慢性炎症基础上发生的急性炎症加重——COPD急性加重机制AECOPD的诱发因素是什么？呼吸系统感染（细菌、病毒、偶有真菌）气道痉挛（空气污染，气候改变等导致）药物治疗的中断排痰障碍其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病合类似AECOPD的表现：并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸Anthonisen分型I类患者同时具有三个标准推荐使用抗生素II类患者具有两项标准有脓性痰,推荐使用抗生素无脓性痰,不推荐使用抗生素III类患者仅具有一项标准不推荐使用抗生素标准:1)气促加重2)咳嗽痰量增加3)脓性痰7标本的百分比100255075N=121（痰标本数）PMN>25Gram

StainCulturePositive>10cfu/mL脓性(n=87)粘液性(n=34)StockleyRA,etal.Chest.2000;117:1638-1645.Permissionrequested.

AECOPD的临床特征—脓性痰细菌感染相关的AECOPD伴有炎症的增加

–脓性痰与粘液痰的比较粘液痰脓性痰P-value分离到病原体33%90%>107CFU/mL19%83%<0.001常分离到的病原体副流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌脑膜炎奈瑟氏菌副流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎球菌卡他莫拉NA炎症指标增加NoYesNAAdaptedfromGompertzS,etal.EurRespirJ.2001;17:1112-1119.AECOPD时CRP的增高

—脓性痰与粘液痰的比较*P<0.05versusexacerbation,#

P<0.005versusexacerbation,

***P<0.001versusexacerbationwithmucoidsputum***0804020粘液痰60脓性痰CRPmg·L-1*#第一天(就诊)第56天(临床稳定状态)ReproducedwiththepermissionofEuropeanRespiratorySocietyJournalsLimited.Changesinbronchialinflammationduringacuteexacerbations

ofchronicbronchitis.GompertzS,etal.EurRespirJ.2001;17:1112-1119.AECOPD病原体的复杂性病毒流感病毒1,2副流感病毒1,3呼吸道合胞病毒(RSV)1,2人类偏肺病毒1小核糖核酸病毒1,3冠状病毒3细菌常见的1流感嗜血杆菌卡他莫拉菌肺炎球菌金黄色葡萄球菌重症急性加重时常见的1铜绿假单胞菌G-杆菌非典型病原体3肺炎衣原体肺炎支原体军团菌1.SykesA,etal.ProcAmThoracSoc.2007;4:642-646.3.MartinezFJ.ProcAmThoracSoc.2007;4:647-658.2.RohdeG,etal.Thorax.2003;58:37-42AECOPD分离到的常见细菌与气流受限的关系P=0.016fordifferencesindistributionsPercent472723233313304063010203040506070StageIStageIIStageIIISpneumoniaeandGrampositivecocciHinfluenzae/McatarrhalisEnterobacteriaceae/PseudomonassppEllerJ,etal.Chest.1998;113:1542-1548.Permissionrequested.PCR检测病毒的研究结果PopulationVirusGeneralAdultHighRiskCOPDInpatientCOPDICUCOPDRSV4.5-11.6%4.3-12.0%2.6-15.3%6.5%InfluenzaA18.4%3.4%15.6-17.6%13.1%InfluenzaB1.9%NR4.7%5.6%Rhinovirus10.5%25.6%11.7-24.7%6.5%Coronavirus0.8%8.5%7.8%2.8%Parainfluenza1.1%5.1%3.9%10.3%Metapneumovirus1.5-3.4%0%0%2.8%Adenovirus0.8%0%1.3%NR总数～40-50%NR=notreportedAdaptedfromRamaswamyM,etal.COPD.2009;Feb:64-75.多次分离到RSV与FEV1下降加快相关AnnualDeclineinFEV1(mL/year)**P=0.01versuslowerRSVAdaptedfromWilkinsonTM,etal.AmJRespirCritCareMed.2006;173:871-876.急性加重的恢复:病毒与非病毒感染比较Non-ViralExacerbationViralExacerbation8000100402010203040DaysfromOnsetofExacerbation5060%ExacerbationsRecovered60P=0.006forviralversusnon-viralinfectionsReprintedwithpermissionoftheAmericanThoracicSociety.Copyright©AmericanThoracicSociety.SeemungalT,etal.2001.Respiratoryviruses,symptoms,andinflammatorymarkers

inacuteexacerbationsandstablechronicobstructivepulmonarydisease.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine.164:1618-1623.

OfficialJournaloftheAmericanThoracicSociety.DianeGern,Publisher.病毒与细菌的复合感染增加对肺功能和症状严重程度的影响PPM=potentiallypathogenicmicroorganisms*P<0.05versuscoldandbacterialpathogen+,*P<0.05versuscorrespondinglylabeledcategoriesNoPPM&

NoColdPPMAloneColdAloneCold&BacterialPathogen*012345ExacerbationSymptomsCountNoPPM&NoColdPPMAloneColdAloneCold&BacterialPathogen*+*+SeverityofFallinFEV1(%ofBaseline)**ReproducedwithpermissionofChest,from“EffectofinteractionsbetweenlowerairwaybacterialandrhinoviralinfectioninexacerbationsofCOPD”,WilkinsonTM,etal,Vol129,Copyright©2006;permissionconveyedthroughCopyrightClearanceCenter,Inc.AECOPD与血浆炎症标志物的增加MarkerUnitsBaselineMedian(IQR)ExacerbationMedian(IQR)Median

(%change)PValue(Wilcoxon)CRPmg/L4.0(2.0-12.0)15.6(4.5-74.0)+185<0.001IL-6pg/ml1.55(0.94-3.07)3.25(1.48-6.12)+66<0.001MPIF-1pg/ml734(574-944)901(72-1,237)+18<0.001PARCpg/ml1.1(0.8-1.5)x1051.3(0.9-1.7)x105+100.002ACRP-30pg/ml1.5(0.9-2.3)x1071.6(1.1-2.6)x107+110.001s-ICAM-1pg/ml4.8(3.7-5.9)x1055.0(4.1-6.4)x105+60.003ReprintedwithpermissionoftheAmericanThoracicSociety.Copyright©AmericanThoracicSociety.HurstJR,etal.2006.AmericanJournalof

RespiratoryandCriticalCareMedicine.174:867-874.OfficialJournaloftheAmericanThoracicSociety.DianeGern,Publisher.AECOPD时肺部炎症与肺功能下降有关ChangesinSputumNeutrophils

atExacerbation(106/g)N=64r=0.325P<0.001PercentDecreaseFEV1atExacerbation1007550250-505101520253035PapiA,etal.2006,“InfectionsandAirwayInflammationinChronicObstructivePulmonaryDiseaseSevereExacerbations,”AmericanJournalofRespiratoryand

CriticalCareMedicine,Vol173:1114-1121.OfficialJournaloftheAmericanThoracicSociety©AmericanThoracicSociety,ChristinaShepherd,ManagingEditor,12/18/08.AECOPD时气道中性粒细胞增加*P<0.01versusstabledisease*3000MedianNeutrophils/mm225020010015050Thisstudyshowsthatthenumbersofneutrophilswassignificantlyincreasedduringexacerbations(P<0.01).AcuteExacerbation,NeutrophilStableDiseaseExacerbationsAdaptedfromSaettaM,etal.AmJRespirCritCareMed.1994;150:1646-1652.不同的诱发因素都伴有中性粒细胞的增加**P<0.001E=ExacerbationrequiringhospitalisationC=StableconvalescenceSputumNeutrophils(106/g)**10000,011001100,1VirusesECViruses+

BacteriaECBacteriaECNo

PathogensEC******ReprintedwithpermissionoftheAmericanThoracicSociety.Copyright©AmericanThoracicSociety.PapiA,etal.2006.

Infectionsandairwayinflammationinchronicobstructivepulmonarydiseasesevereexacerbations.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine.

173:1114-1121.OfficialJournaloftheAmericanThoracicSociety.DianeGern,Publisher.一项对AECOPD患者气道的活检研究显示：

——气道粘膜嗜酸性粒细胞显著增高研究显示COPD患者急性加重期气道粘膜嗜酸性粒细胞显著增加，是COPD稳定期嗜酸性粒细胞的30倍SaettaM,etal.AJRCCM.1994;150:1646-1652.急性加重期嗜酸性粒细胞中位值稳定期嗜酸性粒细胞中位值嗜酸性粒细胞EG-2中性粒细胞细胞数/mm2AECOPD时支气管嗜酸细胞增加010050*EG-2-positiveCellsinBronchialBiopsies(cells/mm2)SubjectswithbronchitisandnearlynormalFEV1duringexacerbationshad,onaverage,30-foldmoreeosinophilsintheirbronchialbiopsiesthandidthoseexaminedunderbaselineconditions(P<0.001).AcuteExacerbation,NeutrophilStableDiseaseExacerbations*P<0.001versusstabledisease200150EG-2-positive=positiveforbindingofmonoclonalantibodydirectedagainsteosinophilcationicproteinAdaptedfromSaettaM,etal.AmJRespirCritCareMed.1994;150:1646-1652.一项对COPD患者痰炎症细胞的分析显示，不稳定性COPD患者*，急性加重期痰中嗜酸性粒细胞的绝对值和相对值﹟均明显增加，与稳定期相比P＜0.05FujimotoK,etal.EurRespirJ2005;25:640–646.一项对AECOPD患者痰检研究显示：

——痰嗜酸性粒细胞显著增高稳定期急性加重稳定期急性加重嗜酸性粒细胞×105cell·g-1相对嗜酸性粒细胞（%）*在研究观察的2-3年期间发生急性加重的COPD患者；﹟嗜酸性粒细胞占痰有核细胞总数百分比全身皮质激素在AECOPD中的作用循证医学A级依据（改善症状、改善肺功能、减少失败率、缩短住院时间）疗效不如哮喘急性发作是否全部患者能够获益吗？老年人、免疫功能低下者，激素不良反应增加（血糖、继发感染等）问题雾化吸入皮质激素在多大程度上可以替代口服/静脉激素？－替代？－减量？－序贯？雾化吸入糖皮质激素有效治疗

COPD急性加重EurRespirJ2007;29:660–667一项为期10天包括159例COPD急性加重患者的随机、对照研究，比较了标准支气管扩张剂治疗联合雾化吸入布地奈德或全身激素治疗的疗效。支气管扩张剂组支气管扩张剂＋

强的松龙组支气管扩张剂＋

布地奈德组60504030FEV1%predBaseline24h72h7days10days住院时间**与支气管扩张剂组相比P=0.004九、共患病的处理COPD伴发病（comorbidities）GOLD2011的主要更新之一（新添章节）新指南重点关注：心血管、骨骼肌功能异常、骨质疏松、焦虑与抑郁、肺癌、感染、代谢综合征与糖尿病全身表现（Systemicmanifestation）：体重下降、营养不良、骨骼肌功能异常等传统的并发症（complications）：自发性气胸、肺动脉高压与慢性肺心病、慢性呼吸衰竭、肺栓塞、COPD是一种可预防和治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加。急性加重和伴发病影响患者整体疾病的严重程度。GOLD2011GOLD2011中COPD定义首次在COPD定义中提及伴发病COPD的实际死亡原因

（由临床终点委员会判定的死亡总体原因）

WiseetalPATS20065年死亡率该研究来自于对社区人群动脉粥样硬化发病风险研究(ARIC)和心血管健康研究(CHS)中基线时年龄>45岁的20,296例个体的分析肺功能损害及伴发病

与COPD患者死亡风险密切相关EurRespirJ.2008Oct;32(4):962-9.无伴发病1项伴发病2项伴发病3项伴发病伴发病：糖尿病、心血管疾病、高血压GOLD：慢性阻塞性肺疾病全球策略限制性通气功能障碍正常危险比气流受限不是气促的唯一因素ExtentofbreathlessnessandairflowlimitationaresignificantlyrelatedThereisconsiderableoverlapbetweenGOLDstageandextentofbreathlessnessECLIPSEBaselinedataMean=1.3Mean=1.8Mean=2.3mMRCscoreStageII(%)StageIII(%)StageIV(%)TotalpopulationGOLDstageRho=-0.36,p<0.001AgustiAetal.RespRes2010

COPD伴发病和全身表现的机制肺癌外周肺炎症缺血性心脏病心力衰竭骨质疏松糖尿病代谢综合征正色素性贫血抑郁全身炎症IL-6,IL-1β,TNF-α骨骼肌萎缩恶液质急性时相蛋白:C反应蛋白血清淀粉样蛋白A表面活性蛋白D“溢出”BarnesPJetal,EurRespirJ.2009;33:1165–1185骨骼肌萎缩恶液质急性时相蛋白:C反应蛋白血清淀粉样蛋白A表面活性蛋白D全身炎症IL-6,IL-1β,TNF-α缺血性心脏病心力衰竭抑郁骨质疏松糖尿病代谢综合征正色素性贫血IL-6：白介素6IL-1β：白介素1βTNF-α：肿瘤抑制因子α共同的致病因素炎症反应和全身的影响气道的损伤和清除能力下降疾病间的相互影响？共同的易感基因？COPD伴发病处理：总体原则伴发病存在严重影响COPD疾病进展，需要积极治疗各种伴发病均应按照各自常规指南进行治疗，目前无依据表明合并COPD时需要改变各种伴发病的治疗方案

GOLD2011COPD合并缺血性心脏病（IHD）

处理原则COPD患者中IHD发病率增加，但容易被忽略/诊断不足一、COPD患者合并IHD治疗：应该按照IHD指南进行治疗。应用β阻断剂：如果有β1阻断剂应用指征，推荐使用选择性β1阻断剂治疗，其有益的一面高于治疗带来的潜在风险，即使重症COPD患者也如此。

二、IHD患者的COPD治疗：按COPD常规治疗进行在合并存在不稳定心绞痛时，应该避免使用高剂量的β2激动剂。（注意个体化的问题）

GOLD2011合并心力衰竭（HF）的处理原则常见：30%稳定期的COPD患者合并一定程度的HF（与AECOPD鉴别）

大约

30%的HF患者临床上合并COPD（住院需求增加）

HF、COPD和哮喘是呼吸困难的常见原因（尤其是老年人）

一、COPD患者合并HF治疗：HF应该按照常规HF的指南进行治疗（临床上常因为COPD使HF不能获得充分治疗）选择性β1阻断剂：改善HF的生存率，而且安全

[比索洛尔（bisoprolol）治疗COPD患者合并HF时，FEV1有一定程度的降低，但未出现症状和生命质量的恶化，临床获益明显高于潜在风险]

二、HF患者的COPD治疗：COPD应该按常规进行治疗重症HF患者吸入β2激动剂治疗需要密切观察随诊（有个别研究报道HF患者吸入β2激动剂治疗增加了死亡和住院的风险）

GOLD2011合并高血压（HBP）的处理原则高血压是COPD最为常见的伴发病，对疾病预后有影响。

一、COPD患者合并高血压的治疗：高血压应该按照高血压指南进行常规治疗有指征应用时，应该选择选择性β1阻断剂。

二、高血压患者的COPD治疗：COPD应该按常规进行治疗GOLD2011十、康复治疗COPD中膈肌无力和疲劳的因素初长和形状的改变肌肉萎缩能量供应不足负荷增加能量和体液因素神经反射与行为调节其他GOLD2013明确提出：所有患者都能够从康复治疗中获益COPD呼吸康复治疗ACCP-AACVPRCHEST.2007;131:4S-42S对有症状、日常生活能力下降的慢性呼吸系统疾病患者采取的多学科综合干预措施在患者个体化治疗中加入综合性呼吸康复方案提高运动耐力，改善健康相关生活质量减轻呼吸困难症状增加患者参与社会活动的能力定义目的患者评估健康教育运动训练（呼吸训练、下肢和上肢运动训练）营养支持社会心理支持内容康复训练与药物（噻托溴铵）对运动耐量的影响*P<0.05

康复期研究药物**16%32%42%安慰剂

(n=53)噻托溴铵

(n=55)Casaburieta