老年人急性心肌梗怎么办

关于老年人急性心肌梗怎么办急性心肌梗死（AMI）AMI是指在冠状动脉病变的基础上，发生持续和严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死；病理基础：斑块破裂、血栓形成致冠脉急性闭塞；及时的诊断是正确治疗的基础；第2页,共31页，2024年2月25日，星期天动脉粥样硬化血栓形成第3页,共31页，2024年2月25日，星期天心脏及冠状动脉正面背面第4页,共31页，2024年2月25日，星期天

发病情况（1）AMI的发病率随年龄的增高而逐渐增高。AMI在男性发病高峰为50~59岁，女性为60~69岁。随着年龄的增长性别之间的差别逐渐缩小。Peel分析了865例AMI患者资料，男女发病比例为50岁以下7∶1，50~59岁10∶1，60~69岁4∶1，70~79岁1∶1

。第5页,共31页，2024年2月25日，星期天发病情况（2）AMI病死率随增龄上升。我国解放军总医院1988年报告631例老年总死亡率非老年60-6970-79＞80死亡率（%）21.911162654.4第6页,共31页，2024年2月25日，星期天北京某三级综合教学医院急性心肌梗死住院死亡率及其相关因素研究(1)1998年至2002年间2108例急性心肌梗死病人住院死亡率的现况，从临床和管理两方面对其相关因素进行探讨，并结合对死亡病历的分析，找出可能的死亡原因.主要结果显示：1.粗住院死亡率为8.9％.随年龄增长住院死亡率可由＜45岁的2.1上升至≥75岁的20.8％（P＜0.001）.女性病人住院死亡率（13.2％）明显高于男性病人住院死亡率（7.3％），（P＜0.001），经年龄校正后仍显示女性住院死亡率较高.2.接受急诊经皮冠状动脉介入治疗、急诊静脉溶栓、完全保守治疗的病人住院死亡率分别为3.8％、7.7％、15.4％.五年来治疗性介入手段所占比例逐年增加.第7页,共31页，2024年2月25日，星期天北京某三级综合教学医院急性心肌梗死住院死亡率及其相关因素研究(2)3.心脏科医师组病人住院死亡率（7.5％）明显低于非心脏科医师组病人住院死亡率（25.5％，P＜0.001）.高年资心脏科医师组病人住院死亡率（4.9％）明显低于中、低年资心脏科医师病人在院死亡率（9.0％、8.6％，P＜0.05）.4.由非心脏科室入院并出院的病人住院死亡率（24.7％）明显高于从心脏科室入院并出院的病人住院死亡率（6.6％，P＜0.001），也高于从非心脏科室入院并转由心脏科室出院的病人住院死亡率（10.2％，P＜0.05）.重返冠心病监护病房率为2.3％，病人住院死亡率(11.1％)高于单次冠心病监护病房住院病人死亡率（6.9％）.5.188例死亡病例中入院3日内死亡者97例，占死亡病例的51.6％.在可以找到病案的130例死亡病例中漏诊者占7.7％，主要死因为泵衰竭（占48.9％），恶性心律失常(占14.5％），心脏破裂（占11.0％）.第8页,共31页，2024年2月25日，星期天发病情况（3）AMI的危险因素有高血压、糖尿病、高血脂、肥胖、吸烟、缺乏体力活动、饮酒等。第9页,共31页，2024年2月25日，星期天发病情况（4）某些客观因素对AMI的发作起到一定的诱发和促发作用。①饮食起居：包括体力活动过度，工作、旅行或家务过累，情绪激动、精神紧张、创伤，过饱，短时间内吸烟频繁，喝冰镇饮料或空调室温过低以及感染等。②气候因素；临床实践中发现与老年AMI发病相关的特征性天气有：高气压控制，降温过程，气温日变化大，大风天气和冷空气活动频繁等。老年AMI冬季、春季发病较多。③昼夜节律；许多研究表明心肌缺血、AMI的发生多在晨6时~12时。第10页,共31页，2024年2月25日，星期天发病机理（1）心肌梗死的基本病变是冠状动脉粥样硬化。在此基础上发生以下原因，使心肌发生急性、严重、持久的缺血而发生急性心肌坏死。第11页,共31页，2024年2月25日，星期天发病机理（2）1.冠状动脉内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉持续痉挛，使管腔迅速发生完全闭塞，此时若无侧支循环的充分建立，该动脉所供应的心肌则发生坏死。2.在冠状动脉硬化的基础上，发生严重的心律失常、休克、心排血量骤然下降、冠状动脉灌注锐减。3.剧烈体力活动，情绪过分激动，血压骤升以及用力排便，致使左心负荷增加，儿茶酚胺分泌增加，心肌需氧量、需血量猛增，冠脉供血明显不足。4.饱餐或摄入过多脂肪后血脂升高，血液粘滞度增加，血流缓慢，导致心肌严重缺血，发生心肌坏死。5.睡眠时迷走神经张力增高，易使冠状动脉痉挛，加重心肌缺血坏死。第12页,共31页，2024年2月25日，星期天溶栓治疗(4)溶栓剂链激酶（SK）、尿激酶（UK）、重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tPA）重组链激酶（rSK）可冠脉内给药，也可静脉内给药。溶栓越早AMI病死率越低。溶栓在<70分钟内进行，病死率为1.2%，心梗范围比>70分钟者降低50%，而溶栓在>70分钟进行，病死率为8.7%。第13页,共31页，2024年2月25日，星期天溶栓治疗方案（1）UK国家8.5攻关溶栓方案溶前口服ASA300mg，记录基础ECG，化验血八项ACT，电解质，肝功能和心肌酶，并避免肌注药物；UK150-200万IU+0.9%NS100ml静点30’完毕开始后2-3小时内每30’做ECG一份；观察患者HR、BP、胸痛变化；捕捉冠脉再通的征象；观察神志变化和出血倾向。24小时内测酶，看酶峰提前与否溶栓后8小时起用肝素7500UIHQ12hx7d，同时服ASA300mgQdx7d,然后改50mgQd，终身服药。溶栓后检测出、凝血指标；再通率60-70%第14页,共31页，2024年2月25日，星期天溶栓治疗方案（2）r-tPA（50mg）TUCC方案溶栓前一般准备同上，ASA300mg+肝素5000IUIVr-tPA8mgIVbolus,42mgivgttx90’r-tPA输毕立即给肝素1000IU/minx48小时（维持aPTT60Sec左右）改皮下肝素7500IUQ12hx5天术中注意事项和观察指标同上溶后45’-1hr多能再通，再通率80-85%用量小、效果好，必要时还可用100mg对再闭塞者可再溶第15页,共31页，2024年2月25日，星期天冠脉再通的判断胸痛明显减轻或缓解；ECG上抬的ST段在2hr内回复50%以上；出现再灌注心律失常（频发室早，加速性室性自主心律，室颤，严重心动过缓，AVB），经处理都能恢复。酶峰提前（CK-MB前移到14小时内）第16页,共31页，2024年2月25日，星期天并发症出血：皮肤、粘膜、穿刺点、血尿；有上消化道出血1-2%，颅内出血0.5-1.0%。过敏：SK常见，寒战、发烧、支气管哮喘和皮疹。低血压：SK、rSK多见，也可能是下壁、后壁AMI的再灌注所致第17页,共31页，2024年2月25日，星期天溶栓治疗中的存在问题再通率低，TIMIⅡ/Ⅲ级血流率60-80%TIMIⅢ级血流率40-50%

禁忌症——适合溶栓者仅50%左右出血并发症-消化道出血1-2%，颅内出血0.5-1.0%。

第18页,共31页，2024年2月25日，星期天急诊PTCA+支架优点：冠脉再通率高，约90%TIMIⅢ级血流率高达85%再闭塞率很低无出血并发症禁忌症很少缺点：需要一定条件设备和一组专业人员难以普及到基层医院第19页,共31页，2024年2月25日，星期天药物治疗（1）硝酸酯、β-受体阻滞剂、ACEI和ARBS、抗血小板和抗凝剂无禁忌症者均必须使用镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用G-I-K：可用可不用，最好不用降脂药第20页,共31页，2024年2月25日，星期天药物治疗（2）硝酸酯NTG、ISDN、5-单硝等；NTGivgtt10-20ug/minx48hr,同时口服制剂抗心肌缺血、缩小梗塞面积、保护心功能LVEDP↓40%、室壁张力↓，抑制左室扩大和重构，预防心衰发生是AMI的必用药物之一副作用：头胀、头痛和低血压，RVMI时易发生第21页,共31页，2024年2月25日，星期天药物治疗（3）β-受体阻滞剂：β乐克、氨酰心胺等使HR、SBP和心肌耗氧量↓能缩小梗塞面积阻滞儿茶酚胺的作用，抗室性心律失常改善血液动力学和心功能，抑制左室扩大和重构改善预后无禁忌症，必须使用，可PO/IV副作用：窦缓、AVB、使心衰加重。第22页,共31页，2024年2月25日，星期天药物治疗（4）ACEI（卡托普利、依那普利、雷米普利等）抑制循环和组织中的RAA系统活性扩血管、降低心脏后负荷、改善血液动力学和心功能有效预防AMI后的左室扩张和重构，预防心衰的发生限制和缩小梗塞面积AMI只要无禁忌症（低血压，双肾动脉狭窄，肾衰）必须使用，且易早期应用用量宜从小到大，渐增加到目的剂量副作用：低血压、咳嗽和肾功能损害，停药即好第23页,共31页，2024年2月25日，星期天药物治疗（5）ARBS（沙坦类）血管紧张素受体1阻滞剂，在受体水平阻断AngⅡ的作用能完全阻断RAA系统AngⅡ↑→更易激活AT2，产生有利作用能防治AMI的左室重构无咳嗽副作用临床上可作为ACEI的替代品，用于不能耐受ACEI患者的治疗第24页,共31页，2024年2月25日，星期天抗血小板和抗凝

(AntiplateletandAnticoagulationtherapy)抗血小板（ASA）可使AMI死亡率、再梗率和脑卒中发生率↓25-50%，所有患者都应使用；ASA：剂量0.3x1周，再改50mgQD,终身服用抗凝（肝素、LWMH）可预防静脉血栓形成和脑栓塞，有助于IRCA再通或保持通畅，应常规使用。第25页,共31页，2024年2月25日，星期天其他药物治疗钙拮抗剂：硝苯地平在AMI时禁用，可反射HR↑，增加死亡率特殊情况下，如冠脉反复痉挛，可用合心爽镁制剂：在老年AMI不能溶栓或溶栓治疗未通过者应用能↓死亡率对并发室性心律失常者可用GIK理论上对稳定心电有益；对未溶栓或溶栓治疗未通过者，可能有害，因大量液体可导致容量负荷增加，促进左室重构和扩大，产生心衰；对已再灌注的患者有益与否，待临床试验验证第26页,共31页，2024年2月25日，星期天梗塞恢复期（出院前）治疗冠脉+左室造影（应当做，或必须做）血运重建治疗：

PTCA+支架植入

CABG或行室壁瘤切除心室减容术降脂治疗第27页,共31页，2024年2月25日，星期天老年人AMI的临床特点1.老年人AMI的疼痛症状不典型，无痛性心肌梗死较多见。

2.老年人AMI以心衰、休克、脑循环障碍和胃肠道症状为首发症状者多见。

3.原有基础疾病的症状突出，如肺心病、哮喘等，以咳嗽、心悸症状为主或与AMI的主要症状胸闷、心慌、气短共存而重叠，易忽视AMI的存在。

4.不少老年人AMI与急性脑血管意外并存，称为“心脑综合征”。

5.老年AMI患者并发症多，预后差。第28页,共31页，202