脑梗塞疾病查房

关于脑梗塞疾病查房脑血管疾病的分类短暂性脑缺血发作(TIA)脑卒中缺血性卒中：脑血栓形成、脑栓塞出血性卒中：脑出血、蛛网膜下腔出血第2页,共42页，2024年2月25日，星期天

脑梗死（cerebralinfarction，CI）概述：

因脑部血液循环障碍缺血、缺氧致局限性脑组织的缺血性坏死或软化。又称缺血性脑卒中（cerebralischemicstroke）

占全部脑卒中的60%～90%。发病率为110/10万。临床常见的有脑血栓形成和脑栓塞。

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脑血栓形成

（cerebralthrombosis，CT）脑血栓形成（CT）：

是指颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，血管腔变狭窄，或在狭窄的基础上形成血栓，以致脑局部急性血流中断，脑组织缺血、缺氧、软化坏死，并出现相应的神经系统症状与体征（如偏瘫、失语）。

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病因

最常见的是脑动脉粥样硬化。高血压、高脂血症、糖尿病、脑动脉炎。少见有胶原系统疾病、先天性血管畸形、巨细胞动脉炎、肿瘤、真性红细胞增多症、血高凝状态等。颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称为血栓-栓塞（thrombo-embolism）

第5页,共42页，2024年2月25日，星期天发病机制睡眠────┐血管壁病变失水│┌血压下降┐↓休克├→│血流缓慢│→血栓形成→脑梗死心力衰竭││血粘度增加││↑心律失常│└血凝固异常┘└→栓子脱落→栓塞红细胞增多症┘第6页,共42页，2024年2月25日，星期天病理改变６h内组织改变不明显，可逆。1２～２４h后脑组织肿胀、变软、灰白质界限不清。

７～１４天后脑组织软化、坏死并开始液化。３～４周后坏死组织被吞噬、清除，机化修复。第7页,共42页，2024年2月25日，星期天临床表现好发于中老年人，多见于50～60岁以上的动脉硬化、高血压、冠心病或糖尿病患者。男性稍多于女性。通常可有前驱症状，如头昏、头痛等；约25%的病人病前曾有TIA史。起病形式：多数在安静休息时发病，部分于睡眠中发生，次晨被发现不能说话，一侧肢体瘫痪。通常在1～3天内病情发展达到高峰。常表现为各种类型的失语、偏瘫和偏身感觉障碍。第8页,共42页，2024年2月25日，星期天临床类型可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续时间超过24h，但在1～3周内完全恢复，不留任何后遗症。完全型：起病6h内病情达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷，多见于血栓-栓塞。第9页,共42页，2024年2月25日，星期天临床类型（续）进展型：脑缺血症状逐渐进展，阶梯式加重，可持续6h至数日，可出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，严重者可引起颅内压增高、昏迷、死亡。缓慢进展型：症状在起病2周后仍逐渐发展。多见于颈内动脉颅外段血栓形成，且多与全身或局部因素所致的脑灌流减少有关。第10页,共42页，2024年2月25日，星期天临床类型（续）前循环梗死后循环梗死腔隙性梗死第11页,共42页，2024年2月25日，星期天实验室及其他检查

血液检查血糖、血脂、血液流变学、血常规检查等。CT检查24h以后脑梗死区出现低密度灶。MRI、TCD、DSA第12页,共42页，2024年2月25日，星期天诊断要点

中老年病人有高血压、高血脂、糖尿病等病史，发病前有TIA史在安静休息时发病发病时意识清醒，偏瘫、失语等NS局灶症状体征逐渐加重

结合头部CT及MRI检查，可明确诊断第13页,共42页，2024年2月25日，星期天

治疗要点

急性期治疗1.早期溶栓

发病后6h内采用溶栓治疗可使血管再通，减轻脑水肿，缩小梗死灶。常用的溶栓药物：重组组织型纤溶酶原激活剂、尿激酶、链激酶等。

2.调整血压急性期的血压应维持在发病前平时稍高的水平。第14页,共42页，2024年2月25日，星期天

治疗要点（续）3.防治脑水肿常用20%甘露醇、地塞米松、呋噻米、人体白蛋白等。4.抗凝治疗主要用于进展型脑梗死病人。5.血液稀释疗法常用低分子右旋糖酐静滴。6.血管扩张剂7.钙通道阻滞剂尼莫地平、西比灵等。8.高压氧治疗

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治疗要点（续）9.抗血小板聚集治疗10.脑保护治疗11.中医药治疗活血化瘀、通经活络12.外科治疗13.血管内介入治疗如颈动脉支架放置等

恢复期治疗：目的是促进神经功能康复。第16页,共42页，2024年2月25日，星期天脑血栓形成的护理

护理评估常用护理诊断/问题护理目标护理措施及依据护理评价健康宣教第17页,共42页，2024年2月25日，星期天

护理评估1.病史评估

起病情况：如起病的时间、方式、有无明显的前驱症状和伴发症状。

病因和危险因素：年龄、性别，有无脑动脉硬化、高BP、高脂血症及TIA病史，是否遵医嘱正确服用降压、降糖、降脂及抗凝药物。

生活方式与饮食习惯：注意是否长期摄入高钠盐、高动物脂肪，有无烟酒等特殊嗜好，有无家族史。

心理-社会状况：病人、家属和照顾者第18页,共42页，2024年2月25日，星期天一般资料：患者：张**

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已婚乐清市乐成镇南草洋工人主诉：“突发左侧上下肢无力1天余”入院时间：2012年06月11日15：20简要病史：患者1天余前活动时突发左侧上下肢无力，左上肢无法上举，不能站立，言语尚清，能听懂他人言语，当时无意识丧失、呼之不应，无畏寒发热，无头痛头晕及恶心呕吐，无大小便失禁，无四肢抽搐，送本院就诊，头部CT检查报告“未见明显异常”，在急诊室予以“阿替普酶针、纳洛酮针”等静滴后，症状改善明显，左侧上下肢能抬举，无头痛，无四肢抽搐，现为求进一步治疗，拟“脑梗塞”住入我科。既往史：“心脏病”史近10年。

简要病史第19页,共42页，2024年2月25日，星期天

护理评估（续）2.身体评估

意识与精神状态头面颈部检查：瞳孔、视野、眼球运动、面部表情，鼻唇沟，听力，吞咽或咀嚼，言语，颈动脉搏动等。四肢躯干检查：肢体活动与感觉、步态、不自主动作，四肢肌力、肌张力、肌营养，关节活动，皮肤情况及括约肌功能。生命体征监测：

T、P、R、BP。第20页,共42页，2024年2月25日，星期天

肌力的评估0级：肌肉无任何收缩（完全瘫痪）。1级：肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动节）2级：肌肉收缩可引起关节活动，但不能抵抗地心引力抬起3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。4级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。5级：正常肌力。护理评估（续）第21页,共42页，2024年2月25日，星期天第22页,共42页，2024年2月25日，星期天偏瘫步态(右侧偏瘫)第23页,共42页，2024年2月25日，星期天

简要病史（续）入院时：T：36.8℃BP：147/102mmHgP：65bpmR：20bpm患者神志清，精神不振，两瞳孔对称，直径约3mm，对光反射存，两鼻唇沟对称，伸舌居中，口齿尚清，对答尚切题，感左侧上下肢无力，无头晕头痛及恶心呕吐不适，心律绝对不齐，两肺呼吸音尚清，左侧上下肢肌力4级，右侧上下肢肌力5级，四肢肌张力正常。

医嘱予Ⅰ级护理，低脂低盐饮食

跌倒/坠床评估4分，压疮评估22分，ADL90分。第24页,共42页，2024年2月25日，星期天病情演变2012.6.12今仍感左侧肢体无力，无头痛，无四肢抽搐，查体：血压161/93mmHg，肌力同前治疗措施：低分子肝素钠针抗凝，前列地尔针改善脑循环，依达拉奉针清除自由基，纳洛酮针保护脑细胞，观察血压变化，必要时控制血压第25页,共42页，2024年2月25日，星期天护理评估（续）3.实验室及其他检查血糖、血脂、血液流变学头部CT、MRI检查TCD检查

第26页,共42页，2024年2月25日，星期天简要病史（续）实验室检查：

2012.6.12血钾：3.0mmol/L,总胆固醇：4.86mmol/L,甘油三酯：1.28mmol/L,低密度脂蛋白：2.84mmol/L,D二聚体：1.2mg/L特殊检查：头颅CT：未见明显异常。

第27页,共42页，2024年2月25日，星期天病情演变（续）2012.6.13患者仍感左侧肢体无力，但较前略有好转，进食后感腹胀，无头痛及恶心呕吐不适，查体：血压151/100mmHg，肌力同前治疗措施：予加用氯化钾口服液补钾，立普妥片降脂，稳定斑块，多潘立酮片改善胃肠动力第28页,共42页，2024年2月25日，星期天病情演变（续）2012.6.14患者左侧肢体无力较前有所好转，感头胀，无明显头痛，无四肢抽搐，无发热畏寒，无二便失禁，查体：血压160/106mmHg，左侧上下肢肌力4+级，右侧上下肢肌力5级治疗措施：予改Ⅱ级护理，另予尼莫地平片改善血管痉挛，余同，继观第29页,共42页，2024年2月25日，星期天常用护理诊断/问题

低钾血症与疾病受限，摄入减少有关躯体活动障碍与偏瘫或平衡能力降低有关

生活自理能力缺陷与偏瘫、神经肌肉障碍有关活动无耐力与卧床时间过长、体能虚弱有关潜在并发症再次脑梗、脑出血、肺部感染、泌尿系感染第30页,共42页，2024年2月25日，星期天

护理目标一周内，血清钾恢复至正常水平病人适应卧床或生活自理能力降低的状态，能采取有效的沟通方式，生活和情感需要得到满足，情绪稳定，舒适感增强。能配合和坚持语言或肢体康复训练，掌握正确的进食，生活基本自理。能描述可能导致受伤和感染的原因并采取积极应对措施，不发生受伤、误吸、压疮及各种感染。第31页,共42页，2024年2月25日，星期天护理措施及依据1、低血钾

观察患者生命体征、神志、肌力等的变化，心电监护监测血电解质，遵医嘱正确补钾第32页,共42页，2024年2月25日，星期天护理措施及依据（续）2.躯体活动障碍

（1）生活护理：卧位（强调急性期平卧头低位，以增加脑部血供）、饮食（低脂低盐饮食）、皮肤护理、压疮预防、个人卫生处置等（2）安全护理：护栏、扶手、手杖、呼叫器等，床、地面、运动场所，衣服、鞋，运动方式、运动时间、运动量等第33页,共42页，2024年2月25日，星期天病房走道扶手床栏第34页,共42页，2024年2月25日，星期天护理措施及依据(续)（3）康复护理早期康复干预：重要性、开始时间、训练内容卒中单元（strokeunit,SU）：指改善住院病人的医疗管理模式，专为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康康复，提高疗效的组织系统。将卒中的急救、治疗、护理及康复有机地融为一体，改善病人预后，提高生活质量。

第35页,共42页，2024年2月25日，星期天护理措施及依据（续）肢体功能康复保持良好的肢体位置（软枕支持）翻身（患侧卧位最重要）重视患侧刺激床上运动训练第36页,共42页，2024年2月25日，星期天护理措施及依据（续）Bobath握手桥式运动关节被动运动起坐训练恢复期康复训练（转移动作、坐位、站立、步行、平衡及ADL训练）综合康复治疗（针灸、理疗、按摩等）第37页,共42页，2024年2月25日，星期天

护理措施及依据(续)（4）用药护理：溶栓抗凝药：严格药物剂量，监测AT和APTT、观察有无皮肤及