甲状腺解剖生理概要及临床意义

关于甲状腺解剖生理概要及临床意义甲状腺位置甲状软骨下方，气管两旁上极平甲状软骨中点下极平第六气管软骨正常甲状腺重量约15-30g

甲状腺肿大指其体积超过正常1倍第2页,共72页，2024年2月25日，星期天甲状腺的正面解剖第3页,共72页，2024年2月25日，星期天甲状腺形态呈H形左右两叶+峡部+锥状叶（55%）第4页,共72页，2024年2月25日，星期天肌三角甲状腺甲状旁腺气管（颈部）食管（颈部）甲状腺的血管：

甲状腺上动脉

甲状腺下动脉(甲状腺最下动脉)C6C4C2甲状软骨中部位置：喉和气管前外侧峡侧叶和喉上神经喉外支的关系和喉返神经的关系第5页,共72页，2024年2月25日，星期天甲状腺的背面解剖第6页,共72页，2024年2月25日，星期天1

皮肤2

浅筋膜3封套层（颈深筋膜浅层）4舌骨下肌群5气管前筋膜甲状腺毗邻前—即前面的

层次：后内—喉与气管、咽与食管，喉返神经。后外—颈血管鞘、颈交感干。颈血管鞘内容的排列关系第7页,共72页，2024年2月25日，星期天甲状腺的被膜外层被膜：甲状腺外科被膜，属气管前筋膜内层被膜：甲状腺固有被膜，紧贴腺体。

第8页,共72页，2024年2月25日，星期天甲状腺的手术层次两层被膜之间具有疏松的结缔组织，其内有血管、神经、淋巴、甲状旁腺。手术应在此间隙内进行。意义第9页,共72页，2024年2月25日，星期天甲状腺的固定装置借外层被膜固定于气管和环状软骨上借左、右两叶上极内侧的甲状腺悬韧带悬吊于环状软骨上第10页,共72页，2024年2月25日，星期天病人吞咽时甲状腺随咽部运动而上、下移动临床藉此鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关注意：甲状腺癌晚期次活动亦丧失意义甲状腺肿块判定第11页,共72页，2024年2月25日，星期天第12页,共72页，2024年2月25日，星期天甲状腺的血管甲状腺的血供：甲状腺上动脉——发自颈外动脉甲状腺下动脉——发自锁骨下动脉甲状腺动脉与气管、食管动脉有广泛吻合甲状腺的静脉：甲状腺上、中静脉——汇入颈内静脉甲状腺下静脉——汇入无名静脉第13页,共72页，2024年2月25日，星期天甲状腺的血供上A←颈外A下A←锁骨下A最下A←无名A/主A弓上V→颈内V中V→颈内V下静脉→无名V第14页,共72页，2024年2月25日，星期天甲状腺正面观及血供

全部结扎，也不会发生甲状腺残留部分及甲状旁腺缺血。

第15页,共72页，2024年2月25日，星期天甲状腺的血流速度5ml/g/min第16页,共72页，2024年2月25日，星期天意义甲亢时甲状腺血流明显增加，上下极处可摸及震颤，闻及血管杂音——甲亢的重要体征。甲状腺血流丰富，手术时应确切止血。甲状腺中静脉管壁薄、管径粗，手术时易损伤。第17页,共72页，2024年2月25日，星期天

2、支配甲状腺的神经

喉内支喉外支

前支后支喉返N喉上N第18页,共72页，2024年2月25日，星期天甲状旁腺甲状腺上动脉与喉上神经喉外支伴行，靠近甲状腺上极时，二者分开。

甲状腺下动脉在甲状腺侧叶后面与喉返神经交叉。侧叶后方,中上、中下1/3处，囊鞘间隙内。甲状腺囊（假被膜）甲状腺鞘（真被膜）甲状腺

被膜第19页,共72页，2024年2月25日，星期天喉返神经走行５０％行走于下动脉干之后２０％在主干之前３０％在分支间穿行

第20页,共72页，2024年2月25日，星期天神经支配损伤后临床表现喉上N内支声门裂以上喉粘膜喉部粘膜感觉丧失进食/饮水时误咽喉上N外支环甲肌环甲肌瘫痪，引起声带松弛音调降低喉返N前支喉返N后支声带内收肌声带外展肌一侧后支伤——可无症状一侧前支或全支伤——大多声嘶两侧后支伤——呼吸困难窒息两侧前支伤或全支伤——失音神经损伤后的临床表现第21页,共72页，2024年2月25日，星期天预防喉返神经损伤如要结扎甲状腺下动脉，要尽量离开腺体背面，靠近颈总动脉结扎其主干。预先解剖出喉返神经。第22页,共72页，2024年2月25日，星期天预防喉上神经损伤

紧贴甲状腺上极结扎、切断甲状腺上动、静脉。第23页,共72页，2024年2月25日，星期天甲状旁腺紧密附着在左右两叶甲状腺背面的内侧。上下两对，共四个。外观呈黄、红或棕红色，腺体扁平、卵圆形、质软。分泌甲状旁腺素（PTH），调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡。甲状旁腺损伤可引起低钙性抽搐第24页,共72页，2024年2月25日，星期天第25页,共72页，2024年2月25日，星期天预防甲状旁腺损伤切除甲状腺时，注意保留腺体背面部分的完整。切下甲状腺标本时要立即检查其背面甲状旁腺有无误切，发现时设法移植到胸锁乳突肌中。意义第26页,共72页，2024年2月25日，星期天甲状腺的生理功能

合成、贮存、分泌甲状腺素。增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生。促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解。促进人体的生长发育及组织分化。

◆下丘脑—垂体—甲状腺轴控制系统

第27页,共72页，2024年2月25日，星期天甲状腺相关检查第28页,共72页，2024年2月25日，星期天甲状腺的血液检查甲状腺功能：T3、T4、TSH甲状腺自身抗体测定：Tg-Atb，Tm-Atb血清甲状腺球蛋白测定（Tg）第29页,共72页，2024年2月25日，星期天同位素扫描131I、99mTc第30页,共72页，2024年2月25日，星期天X-ray检查甲状腺位置胸骨后甲状腺钙化气管是否居中上消造影，食道是否受压第31页,共72页，2024年2月25日，星期天超声检查第32页,共72页，2024年2月25日，星期天CT检查第33页,共72页，2024年2月25日，星期天MRI检查第34页,共72页，2024年2月25日，星期天针吸细胞学检查第35页,共72页，2024年2月25日，星期天

常见甲状腺疾病第36页,共72页，2024年2月25日，星期天

单纯性甲状腺肿

（simplegoiter)第37页,共72页，2024年2月25日，星期天病

因甲状腺素原料（碘）缺乏环境缺碘地方性甲状腺肿（endemicgoiter）碘摄入不足，甲状腺素水平低，垂体TSH分泌增高，刺激甲状腺增生和代偿性肿大。甲状腺素需要量增高青春发育期、妊娠期或绝经期的妇女，生理性。甲状腺素合成和分泌的障碍食物和药物

(硫脲类，对氨基水杨酸类)第38页,共72页，2024年2月25日，星期天临床表现女性多见甲状腺不同程度的肿大对称、弥漫性肿大，腺体表面光滑，质地柔软。肿大腺体出现多个（或单个）结节。肿大结节引起压迫症状

压迫气管气促－－呼吸困难压迫食管吞咽困难压迫喉返神经声音嘶哑第39页,共72页，2024年2月25日，星期天单纯性甲状腺肿第40页,共72页，2024年2月25日，星期天治疗原则生理性甲状腺肿，宜多食含碘丰富的食物如海带、紫菜等。20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人可给予小量甲状腺素。甲状腺大部切除术

气管食管或喉返神经受压引起临床症状胸骨后甲状腺肿

巨大甲状腺肿影响生活和工作者结节性甲状腺肿继发功能亢进者

结节性甲状腺肿疑有恶变者

第41页,共72页，2024年2月25日，星期天

甲状腺功能亢进毒性甲状腺肿（hyperthyroidism)第42页,共72页，2024年2月25日，星期天定义及分类定义循环中甲状腺素异常增多，全身代谢亢进。分类

原发性甲亢（Graves’disease):一种自身免疫疾病，弥漫性对称肿大，常伴有眼球突出，故又称“突眼性甲状腺肿”（exophthalmicgoiter）。继发性甲亢：继发于结节性甲状腺肿，无眼球突出。高功能腺瘤：单发，自主性，无眼球突出。第43页,共72页，2024年2月25日，星期天临床表现男女比为1：4；原发甲亢较年轻，继发多>40岁甲状腺肿大突眼征自主神经系统交感神经过度兴奋循环系统：甲亢性心脏病（房颤最常见）高代谢综合征其他：压迫症状、内分泌紊乱、周期性麻痹、腹泻第44页,共72页，2024年2月25日，星期天甲状腺功能亢进第45页,共72页，2024年2月25日，星期天甲状腺功能亢进第46页,共72页，2024年2月25日，星期天诊断典型的临床表现：脉率增快及脉压增大

特殊检查方法

基础代谢率测定：基础代谢率=（脉率+脉压）-111正常值为±10%；+20%～30%为轻度，+30%～60%为中度，+60%以上为重度。甲状腺摄碘率的测定：2小时>25%,24小时>50%血清T3和T4含量测定：T3敏感度最高

4倍

T42.5倍

第47页,共72页，2024年2月25日，星期天甲状腺功能亢进外科治疗手术指征继发性甲亢或高功能腺瘤中度以上的原发性甲亢有压迫症状，胸骨后甲状腺肿抗甲状腺药物或131I治疗后复发者妊娠手术禁忌征青少年患者症状较轻者老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者第48页,共72页，2024年2月25日，星期天术前准备术前检查：

颈部透视或摄片；心电图；喉镜检查；测定基础代谢率。药物准备：碘剂(甲状腺缩小变硬；血流减少）先用抗甲状腺药物，再服碘剂。开始即用碘剂合用β－受体阻滞剂（普萘洛尔）手术标准：甲亢症基本控制；脉率<90次/分；基础代谢率<+20%第49页,共72页，2024年2月25日，星期天手术体位及切口第50页,共72页，2024年2月25日，星期天手术方法甲状腺大部切除术切除腺体的80%～90%，并同时切除峡部。切除过少－－复发，切除过多－－甲低严格止血，留置引流术后继续服碘第51页,共72页，2024年2月25日，星期天手术并发症1、术后呼吸困难和窒息多在术后48小时内，是最危急的并发症。切口内出血压迫气管；喉头水肿；气管塌陷；双侧喉返神经损伤。立即行床旁抢救；气管切开

2、喉返神经损伤：永久或暂时性声音嘶哑第52页,共72页，2024年2月25日，星期天手术并发症3、喉上神经损伤

损伤外支（运动支）：声带松弛、音调降低

损伤内支（感觉支）：粘膜感觉丧失，饮水呛咳。4、手足抽搐：伤及甲状旁腺，血钙浓度下降。5、甲状腺危象（甲状腺素过量释放）甲亢的严重合并症，与术前准备不够、甲亢症状未能很好控制及手术应激有关。高热（>39℃）、脉快（>120次/分）、合并神经、循环及消化系统严重功能紊乱第53页,共72页，2024年2月25日，星期天甲状腺危象治疗1、肾上腺素能阻滞剂：利血平心得安2、碘剂：口服，紧急时静点。降低甲状腺素水平。3、氢化可的松:拮抗作用4.镇静剂、冬眠合剂5、降温6、补充能量、吸氧7、强心第54页,共72页，2024年2月25日，星期天甲状腺炎（Thyroiditis）第55页,共72页，2024年2月25日，星期天甲状腺炎亚急性甲状腺炎上呼吸道感染后，甲状腺突然肿胀、发硬、吞咽困难及疼痛。基础代谢率略高，甲状腺摄取碘量显著降低，分离现象激素治疗慢性淋巴细胞性甲状腺炎桥本（Hashimoto）一种自身免疫性疾病无痛性弥漫性甲状腺肿，多伴甲状腺功能减退。长期用甲状腺干制剂治疗第56页,共72页，2024年2月25日，星期天甲状腺肿瘤第57页,共72页，2024年2月25日，星期天甲状腺腺瘤特点最常见的甲状腺良性肿瘤多见于40岁以下的妇女按形态学分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤临床表现

颈部出现圆形或椭圆形结节，多为单发。大部分病人无任何症状乳头状囊性腺瘤发生囊内出血，短期内迅速增大，局部出现胀痛。第58页,共72页，2024年2月25日，星期天甲状腺腺瘤治疗引起甲亢（发生率约为20%）和恶变（发生率约为10%）包括腺瘤的患侧甲状腺大部或部分切除标本送冰冻，排除恶变。第59页,共72页，2024年2月25日，星期天甲状腺癌病理类型乳头状癌成人甲状腺癌的60%和儿童甲状腺癌的全部，多见于30～45岁女性。恶性程度较低较早出现颈淋巴结转移，但预后较好。滤泡状腺癌

占20%，常见于50岁左右中年人。肿瘤生长较快属中度恶性有血运转移倾向，预后不如乳头状癌。第60页,共72页，2024年2月25日，星期天甲状腺癌病理类型未分化癌约占15%，多见于70岁左右老年人。高度恶性，发展迅速。侵犯邻近器官，远处转移，预后很差。髓样癌仅占7%来源于滤泡旁降钙素分泌细胞（C细胞）兼有颈淋巴结侵犯和血行转移，预后不一。第61页,共72页，2024年2月25日，星期天甲状腺癌临床表现甲状腺内发现肿块、质地硬而固定、表面不平。吞咽时上下移动性小肿块短期内增长明显侵犯周围组织：声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神经受压引起Horner综合征。转移表现第62页,共72页，2024年2月25日，星期天甲状腺癌诊断硬而固定的肿块，与周围器官粘连，局部淋巴结肿大，对周围器官有压迫症状，甲状腺肿块在短期内迅速增大者，均应怀疑为甲状腺癌。与慢性淋巴细胞性甲状腺炎鉴别，穿刺细胞学检查。血清降钙素测定协助诊断髓样癌。第63页,共72页，2024年2月25日，星期天甲状腺癌治疗手术切除是主要治疗方式

乳头状腺癌：患侧腺体连同峡部全部切除，对侧腺体大部切除。无淋巴结转移，不需行颈淋巴结清除术。有淋巴结转移，同时清除患侧的颈部淋巴结。滤泡状腺癌：手术原则与乳头状腺癌相同。远处转移多见，颈淋巴结清除术效果欠佳。甲状腺全切，放射性碘治疗。未分化癌：外放射治疗第64页,共72页，2024年2月25日，星期天甲状腺结节的诊断和处理原则病史儿童50%为恶性；年轻男性单个结节应警惕。甲状腺结节发展情况（突然发生、迅速增大）体检单个孤立结节恶性机会大肿物性质是否伴有淋巴结肿大第65页,共72页，2024年2月25日，星期天甲状腺结节的诊断和处理原则特殊检查核素扫描（热、温、凉、冷结节）热结节则几乎均为良性单个冷结节恶性的可能性较大，冷结节不一定都是癌肿的表现。高功能腺瘤：热结节；结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变。穿刺细胞学检查直径0.7～0.9mm的细针多个方向穿刺取样可明确甲状腺结节性质