压疮教学查房

压疮教学查房压疮教学查房1

学习目标1、说出压疮的概念。2、叙述压疮发生的原因。3、说出压疮易发生的部位。4、说出压疮的评估。5、叙述压疮各期的临床表现及护理。6、预防压疮的误区。22021/1/12学习目标1、说出压疮的概2***压疮的概念是什么？***

压疮（pressureulcer）

是局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧，营养不良而致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破坏和坏死。压疮(新概念)是皮肤或潜在组织由于压力，或者复合剪切力或摩擦力而导致的损伤，常发生在骨隆突处的局限性损伤。32021/1/12***压疮的概念是什么？***压疮（pressureul3概述皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分，压疮一直是我们临床护理中一个较为棘手的问题42021/1/12概述皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分，压疮一直是我们4压疮的发生率

一般住院病人3-14%住院老年人病人发生率10-25%昏迷.截瘫病人发生率24-48%脊髓损伤病人发生率25-85%患病未入院在家中治疗发生率50%52021/1/12压疮的发生率

一般住院病人3-14%52021/1/125（一）压疮的原因(Cause)

1.力学因素皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），最长承受时间为2h.垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力损伤深层的皮肤造成皮肤缺血性损害损伤表皮62021/1/12（一）压疮的原因(Cause)垂直剪切力摩擦力垂直剪切力6

2、局部皮肤刺激

3、石膏绷带和夹板使用不当

72021/1/122、局部皮肤刺激72021/1/1274、全身营养不良或水肿82021/1/124、全身营养不良或水肿82021/1/128（三）好发部位（Sites)

压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。92021/1/12（三）好发部位（Sites)压疮多发生91、仰卧位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部102021/1/121、仰卧位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部102021/1103、俯卧位肩峰足趾膝部面颊和耳廓

乳房（女性）生殖器（男性）112021/1/123、俯卧位肩峰足趾膝面颊和乳房生殖器112021/112、侧卧位耳部肩峰肋部髋部

内外踝部膝关节的内外侧122021/1/122、侧卧位耳部肩峰肋部髋部内外踝部膝关节12

4、坐位132021/1/12

4、坐位132021/1/1213

（二）压疮的评估患者的一般情况（营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄、体重、血管病变、脱水等）压疮的临床分期压疮的危险因素142021/1/12（二）压疮的评估患者的一般情况（14（四）压疮危险性的评估(assessment)老年人

瘦弱及肥胖者

瘫痪和意识不清者

营养不良、贫血及糖尿病患者

水肿及发热病人

疼痛

因医疗护理措施限制不能活动者152021/1/12（四）压疮危险性的评估(assessment)老年人瘦弱15Braden量表最高23分，最低6分；15―18分，轻度危险；13―14分，中度危险；10―12分，高度危险；9分以下，极度危险162021/1/12Braden量表最高23分，最低6分；15―18分，轻度危16<14分，则有发生压疮的危险Norton量表172021/1/12<14分，则有发生压疮的危险Norton量表172021/17Waterlow量表182021/1/12Waterlow量表182021/1/12181、伤口评估-创面的大小、深度以及组织丢失量的估计二维面积:长

宽测量最长和最宽处。顺着身体纵轴的方向为长，相对的为宽度使用测量尺三维面积:长

宽

深伤口注膜伤口注水工具：探针、棉棒、换药钳/镊结痂伤口需先除去上面结痂,才可測得深度拍照头脚192021/1/121、伤口评估-创面的大小、深度以及组织丢失量的估计二维面积:191、伤口评估-创面的大小、深度以及组织丢失量的估计

潜行深洞(Undermining)：伤口皮肤边缘与伤口床之间形成的袋状空穴，无法用肉眼见到的深部破坏的组织。用无菌棉签测量深度以顺时针方向轻柔地探测量度最深的水平面深度如：12点方向有2-3CM的潜行202021/1/121、伤口评估-创面的大小、深度以及组织丢失量的估计

潜行深洞201、伤口评估-创面的大小、深度以及组织丢失量的估计

窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端.瘘管:两个空腔器官之间或从一个空腔器官到皮肤之间的通道称瘘管,用顺时针方向表示所在伤口位置.212021/1/121、伤口评估-创面的大小、深度以及组织丢失量的估计

2120211、伤口评估-创面的大小、深度以及组织丢失量的估计举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有3厘米的窦道.222021/1/121、伤口评估-创面的大小、深度以及组织丢失量的估计举例:六点222、伤口评估-伤口外观肉芽组织(granulation)：健康肉芽组织牛肉红样柔软发亮腐肉(slough)：松散、黄色，失去活力坏死：棕色或黑色，失去活力表皮增生：出现上皮细胞，呈粉红色肉压过长:肉牙过长,高出皮肤水平,描述伤口外观可用百分之几表示,25%\50%\75%232021/1/122、伤口评估-伤口外观232021/1/12233、伤口评估-伤口感染感染伤口的临床特征：

异味渗出增多或脓性分泌物缺失/异常/无色的肉芽组织伤口局部疼痛增加

伤口延期愈合伤口边缘的改变伤口局部红、肿、热可能伴有体温、中性粒细胞的升高可通过伤口细菌培养来证实242021/1/123、伤口评估-伤口感染感染伤口的临床特征：242021/1/24

压疮的临床分期1.淤血红润期（Ⅰ度压疮）红、肿、热、痛、麻，有的无肿热反应。此期皮肤的完整性未被破坏，为可逆性改变，及时去除病因可阻止压疮的发展。252021/1/12压疮的临床分期1.淤血红润期（Ⅰ度252.炎性浸润期（Ⅱ度压疮）损伤达到皮下脂肪层，如果红肿部继续受压，血液循环得不到改善，受压皮肤转为紫红，皮下产生硬结，皮肤因水肿变薄而出现水泡，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。262021/1/122.炎性浸润期（Ⅱ度压疮）损伤达到皮下脂肪层，如果红肿部继26

3、溃疡期浅度溃疡期：表皮水泡破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后有脓液覆盖溃疡形成272021/1/123、溃疡期浅度溃疡期：27227坏死溃疡期：重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。282021/1/12坏死溃疡期：重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。感染向28压疮的敷料选用透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜1.改善局部供血供氧。2.减少摩擦，减轻局部压力。3.吸收皮肤分泌物，保持皮肤的PH值。4.维持适宜温度。292021/1/12压疮的敷料选用1.改善局部供血供氧。292021/1/1229Ⅰ期压疮伤口护理方案1

-在受影响部位及其周围使用皮肤保护膜或其它液体敷料（赛肤润）,-每班或需要时再次使用使用方案2

-用生理盐水清洁受影响部位的皮肤,待干燥

-将透明薄膜贴上,范围大出受影响皮肤范围2CM-必要时更换(敷料脱落\伤口破溃或水肿)方案3-用生理盐水清洁,待干燥

-用薄型水胶体敷料覆盖

-5天左右更换或粘贴不牢时更换302021/1/12Ⅰ期压疮伤口护理方案1302021/1/1230II期压疮伤口护理:小水疱(直径小于5MM)方案1-用生理盐水清洁,待干燥-用透明薄膜敷料贴上,-5天更换一次,或粘贴不牢时更换方案2-用生理盐水清洁,待干燥

-用水胶体敷料覆盖于伤口上,-5天更换一次,或粘贴不牢时更换312021/1/12II期压疮伤口护理:小水疱(直径小于5MM)312021/131II期压疮伤口护理:大水庖((直径小于5MM)

-消毒,在水疱边缘用注射器抽出庖内液体,-用无菌纱布或棉签压干液体

-粘贴透明膜真皮层受损，渗液多的II期压疮-可使用厚的水胶体敷料或渗液吸收贴322021/1/12II期压疮伤口护理:大水庖((直径小于5MM)322021/32有坏死组织/腐肉、硬痂彻底清创,去除坏死组织,减少感染伤口清创是基本的处理原则坏死组织存在：影响伤口评估影响肉芽的生长影响伤口收缩影响表皮细胞的爬行促进细菌的生长产生臭味清除坏死组织在促进伤口愈合的过程中是非常必要的溃疡期压疮伤口护理332021/1/12有坏死组织/腐肉、硬痂彻底清创,去除坏死组织,减少感染清除坏33溃疡期压疮伤口护理焦痂：黑色或黄色痂皮覆盖伤口表面，需进行清创（可外科清创、自溶清创）方案1：用生理盐水清洁伤口,干燥用薄膜敷料盖于伤口,24-48小时,可使痂皮软化,每次换药,用剪刀剪除坏死组织,方案2：用生理盐水清洁伤口,干燥水凝胶+外敷料，根据渗液,可隔日更换，每次换药,用剪刀剪除坏死组织,342021/1/12溃疡期压疮伤口护理焦痂：黑色或黄色痂皮覆盖伤口表面，需进行清34溃疡期压疮伤口护理渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口方案：用生理盐水清洁伤口,干燥使用藻酸盐、美盐等吸收性敷料覆盖在伤口每48小时或根据渗液情况换药352021/1/12溃疡期压疮伤口护理渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口35202135溃疡期压疮伤口护理红色伤口:肉芽新鲜,保护新鲜肉芽组织,

促进肉芽生长方案1:用生理盐水清洁伤口,干燥用生理盐水纱布换药qd方案2:用生理盐水清洁伤口,干燥根据渗液选择藻酸盐、溃疡糊填充伤口用纱布或封闭敷料覆盖362021/1/12溃疡期压疮伤口护理红色伤口:肉芽新鲜,保护新鲜肉芽组织,3636溃疡期压疮伤口护理感染伤口处理:控制感染伤口培养清洁伤口：双氧水/NS冲洗,清创：机械清创、外科清创使用抗菌敷料：银离子、美盐等更换敷料次数：根据选择的敷料特性和伤口渗液情况而定当出现菌血症、败血症、蜂窝组织炎、骨髓炎需全身使用抗生素372021/1/12溃疡期压疮伤口护理372021/1/1237何时更改治疗方案？创面加深或加大创面上渗出液变多伤口在2-4周内没有明显的改善迹象伤口出现感染治疗方案执行有困难382021/1/12何时更改治疗方案？382021/1/1238Maklebust(1991),AHCPR(1994)：

气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级褥疮的处理措施。预防压力的误区392021/1/12Maklebust(1991),AHCPR(1994)：预防39应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！危重病人是不可行的！（﹤30°﹤30′﹚预防剪切力的困惑402021/1/12应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间？！危重40热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤独自搬动危重患者频繁、过度清洁皮肤预防摩擦力的误区412021/1/12热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤预防摩擦力的误区412021/1/41使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺穴、甚至坏死。涂抹凡士林等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。预防潮湿的误区422021/1/12使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺42现代敷料的种类透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等水胶体敷料

：如康惠尔透明贴、溃疡贴/粉、安普贴、多爱肤、德湿可等水凝胶：清创胶、清得佳、得湿舒等

藻酸盐敷料:优赛、液超妥、藻酸钙钠盐、德湿