灾害护理学课件

災害條件下的緊急救治災害條件下，傷患發生集中，數量大、傷類多、傷情複雜，同時救治力量有限，救治條件艱苦，時間緊迫。要及時準確處理大批傷患，就要求救援人員到達災難現場後，首先應迅速地處理直接威脅傷患生命的傷情或症狀，同時迅速對傷患進行體檢，判明損傷部位和傷情程度，區分傷情的輕重緩急，確定救治和轉運的種類、措施和先後次序，力求維持秩序，減少混亂，以保證危重傷患優先得到救治，其他傷患普遍得到合理救治，從而提高救治工作的效率。一、現場體檢

生命體征.體溫呼吸脈搏血壓.1.體溫首先用手觸及病人肢體,測其有無皮膚濕冷、發涼,並觀察有無皮膚紋出現,若肢端冰涼、發紺,且有皮膚花紋出現提示休克存在。若有必要或傷情許可,可用體溫計直接測腋下溫度。2.呼吸首先檢查呼吸道是否通暢,注意觀察呼吸頻率、節律、深淺度,有無歎息樣呼吸、呼吸暫停、被動呼吸體位及呼吸困難,有無三凹征及發紺。3.脈搏測量脈率及脈律以及脈搏強弱。常規觸摸橈動脈,橈動脈不能捫及者觸摸頸動脈或股動脈。脈搏微弱或觸摸困難常提示病人血容量不足和心功能不良。4.血壓血壓是反映機體生命活動的重要指標。常測量肱動脈壓,若雙上肢傷無法測肱動脈壓時,應測量胭動脈壓。其壓力值比上肢動脈壓高2.6-4kPa。血壓過高需立即控制,血壓過低或脈壓縮小提示有大量出血或休克存在。(二)意識

根據病人對刺激(語言或疼痛)所產生的覺醒反應的程度,覺醒水準及維持覺醒時問來判斷意識狀態。意識狀態改變是腦功能損害的基本表現,其程度一般與腦功能障礙的程度相應,故早期認識意識障礙併發現其原囚,進行及時搶救,是挽救傷患生命的關鍵。(三)瞳孔是否等大等圓對光反射是否靈敏瞳孔是否散大固定

(四)頭部體征

1.頭顱骨頭部皮膚及顱骨是否完整,有無血腫或凹陷。'2.面部面色是否蒼白、發紺或潮紅,有無大汗。3.口口唇色澤是否正常,有無發紺;口腔內有無嘔吐物、血液,唇、舌、牙齦等有無損傷;有無脫落的牙齒,如發現牙齒松脫或戴有活動性假牙要及時清除;並注意舌根有無後墜,若舌後墜影響呼吸應立即放置口咽通氣管。4.鼻鼻的完整性,鼻腔是否通暢,有無呼吸氣流,有無血性或腦脊液白鼻孔流出。5,眼觀察眼球表面及晶狀體有無出血、充血,視力如何,眼緣是否完整。6,耳耳道中有無異物,聽力如何,有無血性或腦脊液流出,耳郭是否完整(五)頸部仔細檢查頸前部有無損傷、出血、血腫,氣管位置是否居中,有無偏移,頸後部有無壓痛點,注意有無頸椎損傷。(六)脊柱檢查時,用手平伸向傷患後背向上而下觸摸,檢查有無腫脹或形狀異常。(七)胸部檢查胸部在吸氣時兩側胸廓是否擴張對稱,胸部有無創傷、出血或可見畸形;雙手平開輕輕在胸部兩側稍加壓力,檢查有無肋骨骨折。(八)腹部觀察腹壁有無創傷、出血或畸形;腹壁有無壓痛或肌緊張,可能損傷的臟器及範圍。(九)骨盆檢杳有無疼痛或骨折存在。觀察外生殖器有無明顯損傷,男性有無前尿道損傷的體征。(十)四肢骨關節1.上肢檢查上臂、前臂及手部有無異常形態、腫脹或壓痛,有無假關節活動,橈動脈搏動是否存在。2.下肢二、檢傷分類

（一）建立分類組織分類組織由受過分類訓練的有經驗的醫療技術人員和醫療管理人員組成，每個小組由1名醫生、1名護士和數名擔架員組成，具體可視情況隨時增減。1、醫生的職責醫生必須具有組織管理能力、豐富的臨床經驗和靈活應變的能力。其任務是通過快速檢傷和詢問傷患主訴，為傷患作出初步診斷，決定傷患送往的治療組，同時對傷情危重的傷患採取必要的急救措施。2、護士的職責分類護士的工作主要是配合醫生檢傷和處置危重傷患，具體是檢測傷患生命體征，協助醫生作出診斷，登記傷患資訊，如傷患的姓名、年齡、初步診斷、去向等，並根據診斷為傷患正確佩戴分類標誌。同時做好分類物資的管理，將物品準備充足，避免因物品缺乏而影響分類工作的進展速度。預檢分診的原則預檢分診的主要依據是外傷引起的生命危險程度、嚴重損傷程度、蘇醒的可能程度、可利用的資源（醫療人力、設備等）、時間與距離。現場預檢分診要求在1分鐘內完成一個病人的預檢分診，同時提供最低限度的急救處置，可行走的病人也要預檢分診。2、預檢分診法：在現場以顏色表示移送病人的順序，在移送病員前採取急救措施，以增加生存率，減少傷殘率。具體見下表：

分類顏色病人分類舉例紅色非常緊急的心跳呼吸驟停生命體征不穩定上呼吸道阻塞需要即給予生命支持張力性氣胸需要緊急運送醫院治療出血需要1小時內治療黃色緊急的肱骨骨折生命體征穩定的嚴重損傷頭皮撕裂急救後優先運送肩關節錯位必須在發現後4-6小時內運送綠色不緊急的，能走動的傷患踝扭傷較小的損傷單純的傷口破裂不需要轉送可能不需要立刻入院治療黑色已死亡者心跳、呼吸停止沒有生還可能性者治療為時已晚三、院前急救

目的：是更有效地搶救急、危、重傷員和應對各種災難性事件。定義：院前急救指傷病員從發病或受傷現場到送達醫院之前的就地搶救以及監護、運送到醫院的過程。(二)保持氣道通暢防止窒息(三)創傷出血的現場處理(四)合理放置傷患體位

(五)建立良好的靜脈通道(六)松解傷患衣物技巧(一)脫離險境,解除致傷因素(六)松解傷患衣物技巧1.脫上衣法其脫衣順序是先脫健側,再脫患側。臥位病人脫衣應先解開衣扣,將衣服儘量向肩部方向推,背部衣服向上平拉,提起健側手臂,使其屈曲,將肘關節和前臂及手從腋窩位拉出;將脫下的一側衣袖打成圈狀(衣扣包在裏面),衣服從頸後平推至對側,然後徐徐推下患側衣袖。2.脫長褲法傷患呈平臥位,解開腰帶及扣,從腰部將長褲退至髖下,保持雙下肢平直,將長褲平拉脫出,不可隨意抬高或屈曲雙下肢。3,脫鞋襪法托起並固定住踝部,以減少震動,解開鞋帶,向下再向前順腳型方向脫下鞋襪現場救援的主要目的保全傷患生命

防止病情惡化

預防後期感染或併發症

四、適時轉運

遵循輕、穩、快及保證患者安全的方法轉運患者，搬運中注意要首先在原地搶救患者只有在包紮、止血、固定後方可搬動；要注意保持呼吸道通暢，防止昏迷患者舌後墜；搬運過程要平穩，疑頸椎骨折者用頸托，定好擔架、患者及各種管道，轉運患者時要防止管道脫落。連接心電監護儀，調試呼吸機．對轉運途中可能出現，如窒息、呼吸心臟驟停等有足夠的認識，備好搶救藥品和器材，隨時準備停車搶救。

(一)擔架轉運護理2,注意防雨、防暑、防寒

3.途中的觀察護理

1.保持擔架行進途中的平穩

(二)汽車轉運傷病員的護理2,合理放置傷患體位3.嚴密觀察傷情

1.合理安排傷病員乘坐車輛

(三)列車轉運傷病員的護理2.做到查體勤、詢問勤、處理勤

3,全面觀察,重點監護

1,對重傷員做出明顯標誌飛機轉運傷病員的護理空中吸氧流量計算

高空中人工氣道的護理

空中輸液的特殊護理

其他護理

空中血壓監測

傷患在飛機中擺放的位置

五、院內急救

轉運到醫院後，入相應科室科進行救治。

顱內壓增高IncreasedIntracranialPressure災害常見外科疾病—顱內壓增高顱內壓增高(IncreasedIntracranialPressure)是神經外科常見臨床病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血、腦積水和顱內炎症等所共有徵象,由於上述疾病使顱腔內容物體積增加，導致顱內壓持續在2.0kPa(200mmH2O)以上，從而引起的相應的綜合征，稱為顱內壓增高。顱內壓的形成顱腔內有腦組織、腦脊液和血液三種內容物,其容積固定不變,約為1400～1500ml。這三種內容物使顱內保持一定的壓力，稱為顱內壓（intracranialpressure,ICP）。顱內壓正常值

顱腔容積＝腦組織體積＋腦血容量＋腦脊液1400mL1120mL140mL140mL100%80%10%10%以腦脊液的靜水壓代表顱內壓力成人為0.7-2.0kPa(70-200mmH2O)，兒童為0.5-1.0kPa(50-100mmH2O)。顱內壓的調節與代償

主要是通過腦脊液量的增減來調節。

顱內壓低於0.7kPa(70mmH2O)時,腦脊液的分泌增加,吸收減少,使顱內腦脊液量增多,以維持顱內壓不變.相反,當顱內壓高於0.7kPa(70mmH2O)時,腦脊液的分泌減少而吸收增多，使顱內腦脊液量減少，以代償增加的顱內壓。顱內壓的調節與代償

允許顱內增加的臨界容積約為5％，超過此範圍,顱內壓開始增高。顱腔內容物體積增大或顱腔容量縮減超過顱腔容積的8％～10％，則會產生嚴重的顱內壓增高。顱內壓增高的原因1.顱腔內容物的體積增大:如腦組織體積增大（腦水腫等）、腦脊液增多（腦積水等）、顱內靜脈回流受阻或過度灌注，腦血流量增加，使顱內血容量增多。2.顱內占位性病變:顱內血腫、腦腫瘤、腦膿腫等。3.先天性畸形：狹顱症、顱底凹陷症等。顱內壓的病理生理

(一)影響顱內壓增高的因素1.年齡:嬰幼兒、小兒顱縫末閉，老年人腦萎縮，代償空間多。2.病變的擴張速度:

體積壓力反應(volume-pressureresponse，VPR)：當顱內壓增高已超過臨界點，釋放少量腦脊液即可使顱內壓明顯下降，若顱內壓增高處於代償的範圍之內(臨界點以下),釋放少量腦脊液僅僅引起微小的壓力下降。體積／壓力關係曲線：顱內壓力與體積之間的關係不是線性關係而是類似指數關係。臨界點1965年Langlitt用狗做實驗顱內壓的病理生理3.病變部位：中線及後顱凹病變影響腦脊液迴圈，靜脈竇附近的病變影響血液回流，可加重顱內壓增高。4.伴發腦水腫的程度：炎症性反應。5.全身系統性疾病：嚴重的尿毒癥、肝昏迷、高熱、酸堿平衡紊亂等引起繼發性腦水腫。(一)影響顱內壓增高的因素1.腦血流量降低，腦缺血甚至腦死亡：

顱內壓增高引起腦灌注壓下降，通過血管擴張，降低血管阻力，使腦血流量保持穩定。如果顱內壓不斷增高使腦灌注壓低於5.3kPa(40mmHg)時，腦血管自動調節功能失效，腦血流量隨之急劇下降，造成腦缺血。當顱內壓升至接近平均動脈壓水準時，顱內血流幾乎完全停止，病人就會處於嚴重的腦缺血狀態，甚至出現腦死亡。

(二)顱內壓增高的後果1.腦血流量降低，腦缺血甚至腦死亡：

腦血流量（CBF）＝

＝

正常腦灌注壓(CPP)為9.3-12kPa（70-90mmHg），ICP增高使CPP＜5.3kPa（40mHg）時腦血管自動調節失效，使腦血流量減少。

(二)顱內壓增高的後果平均動脈壓（MAP）-顱內壓（ICP）腦血管阻力（CVR）腦灌注壓（CCP）腦血管阻力（CVR）2.腦移位和腦疝（見第三節）

3.腦水腫

ICP增高使腦代謝和血流量受影響導致腦水腫，顱內壓進一步增高。腦水腫分為血管源性和細胞毒性二類，但多為混合性。

血管源性腦水腫：液體的積聚在細胞外間隙。多見於腦損傷、腦腫瘤等病變初期。是由於毛細血管通透性增加，導致水分在神經細胞和膠質細胞間隙瀦留，促使腦體積增加所致。

細胞中毒性腦水腫：液體的積聚在細胞膜內。可能是由於某些毒素直接作用於腦細胞而產生代謝功能障礙，使鈉離子和水分子瀦留在神經細胞和膠質細胞內所致，但沒有血管通透性的改變，常見於腦缺血、腦缺氧的初期。

(二)顱內壓增高的後果4.庫欣（Cushing）反應

顱內壓急劇增高時，病人出現血壓升高(全身血管加壓反應)、心跳和脈搏緩慢、呼吸節律紊亂及體溫升高等各項生命體征發生變化，稱為庫欣反應。這種危象多見於急性顱內壓增高病例，慢性者則不明顯。

(二)顱內壓增高的後果5.胃腸功能紊亂

ICP增高致下丘腦植物神經中樞功能紊亂，可出現嘔吐、胃腸出血、潰瘍和穿孔等。與顱內壓增高引起下丘腦植物神經中樞缺血而致功能紊亂有關。

6.神經性肺水腫

發生率高達5％～10％，是由於急性顱內壓增高下丘腦、延髓受壓導致α-腎上腺素能神經活性增強，肺毛細血管壓力增高，液體外滲，引起肺水腫，病人表現為呼吸急促，痰鳴，並有大量泡沫狀血性痰液。

(二)顱內壓增高的後果第二節

顱內壓增高第二節顱內壓增高

顱內壓增高是神經外科臨床上最常見的重要問題，尤其是顱內占位性病變的患者，往往會出現顱內壓增高症狀和體征。顱內壓增高會引發腦疝危象，可使病人因呼吸迴圈衰竭而死亡，因此對顱內壓增高及時診斷和正確處理，十分重要。顱內壓增高的類型

1．按病因分類：(1)彌漫性顱內壓增高

特點是顱腔內各部位及各分腔之間壓力均勻升高，不存在明顯的壓力差，因此腦組織無明顯移位。(2)局灶性顱內壓增高顱內局限的擴張性病變部位壓力首先增高，使附近的腦組織受到擠壓而發生移位，造成顱內各腔隙間的壓力差，這種壓力差導致腦室、腦幹及中線結構移位。

顱內壓增高的類型

2．按病變發展速度分類：(1)急性顱內壓增高

病情發展快，顱內壓增高所引起的症狀和體征嚴重，生命體征(血壓、呼吸、脈搏、體溫)變化劇烈。(2)亞急性顱內壓增高

病情發展較快，但沒有急性顱內壓增高那麼緊急，顱內壓增高的反應較輕或不明顯。(3)慢性顱內壓增高病情發展較慢，可長期無顱內壓增高的症狀和體征，病情發展時好時壞。引起顱內壓增高的疾病1.顱腦損傷2.顱內腫瘤3.顱內感染4.腦血管疾病5.腦寄生蟲病6.顱腦先天性疾病7.良性顱內壓增高8.腦缺氧顱內壓增高的臨床表現

1.頭痛

這是顱內壓增高的最常見的症狀，程度因人而異，一般均以早晨及夜間較明顯，部位在前額及雙顳部。頭痛程度隨顱內壓的增高呈進行性加重，用力、咳嗽、低頭等動作常可加劇頭痛發生。2.嘔吐

常出現於頭痛劇烈時，可伴有噁心，嘔吐呈噴射性，多數情況下與進食無關，但嘔吐多發生於進食後，故常因病人懼怕嘔吐而拒食。

顱內壓增高的臨床表現

3.視神經乳頭水腫

是顱內壓增高最客觀的重要體征。主要表現為視乳頭充血水腫，邊界模糊，中央凹變淺或消失，靜脈怒張、迂曲，搏動消失，嚴重時眼底可出現大片狀或火焰狀出血。（見下圖）正常視神經乳頭水腫視神經乳頭顱內壓增高的臨床表現

頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫是顱內壓增高的典型表現，稱之為顱內壓增高“三主征”。但在顱內壓增高的病例中這三主征出現的時間並不一致，有時只有其中1-2項，不一定三者都出現。顱內壓增高的臨床表現

4.意識障礙及生命體征變化：可出現嗜睡，反應遲鈍。嚴重病例出現昏迷，伴有瞳孔散大、發生腦疝。生命體征變化為血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規則、體溫升高等病危狀態，甚至呼吸停止，終因呼吸迴圈衰竭而死亡。5.其他症狀和體征：

頭暈，猝倒，頭皮靜脈怒張。在小兒患者可有頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起。顱內壓增高的診斷

全面而詳細地詢問病史和認真的神經系統檢查，可發現一些局灶性症狀與體征，如小兒的反復嘔吐及頭圍迅速增大，成人的進行性劇烈的頭痛、癲癇發作，進行性癱瘓及視力進行性減退等，要考慮到有顱內占位性病變的可能。當發現有視神經乳頭水腫及頭痛、嘔吐三主征時，則顱內壓增高的診斷大致可以肯定。及時輔助檢查明確診斷。

詳細地病史詢問和認真地神經系統檢查可發現許多顱內壓增高的局灶性症狀和體征作出初步診斷。為明確病因，進一步定位和定性診斷，應及時地選擇輔助檢查。顱內壓增高的診斷顱內壓增高診斷的輔助檢查1.電子電腦X線斷層掃描（CT）：是目前最常用的輔助檢查，對顱內占位性病變首選，具有定位和定性價值。顱內壓增高診斷的輔助檢查2.磁共振成像（MRI）：CT不能確診情況下，無創傷，但檢查費用較高。顱內壓增高診斷的輔助檢查3.腦血管造影(cerebralangiography)：

主要用於腦血管畸形和動脈瘤的診斷。CTADSA

digitalsubtractionAngiography顱內壓增高診斷的輔助檢查4.頭顱X線攝片：可見顱骨骨縫分離，指狀壓跡增多，鞍背骨質稀疏及蝶鞍擴大等。顱內壓增高診斷的輔助檢查5.腰穿：可用於測壓和治療，但對顱內壓增高明顯的有引發腦疝的危險，應慎重，故臨床目前很少採用，只有在疑有顱內炎症或蛛網膜下腔出血的病人選用。顱內壓增高的治療原則一、一般處理二、病因治療三、降低顱內壓治療四、激素應用五、冬眠低溫療法或亞低溫療法六、腦脊液體外引流七、巴比妥治療八、輔助過度換氣九、抗生素治療十、症狀治療一、一般處理①觀察生命體征(T,P,R,Bp)，掌握病情發展動態：有條件時可作顱內壓監護，根據監護中所獲得壓力資訊來指導治療。②飲食：頻繁嘔吐者暫禁食；以防吸入性肺炎。③補液：注意出入液量平衡；注意電解質及酸堿平衡。④保持大便通暢：避免用力，不可作高位灌腸，以免顱內壓驟然增高。⑤保持呼吸道通暢：對意識不清的病人及咳痰困難者要考慮作氣管切開術，以保持呼吸道通暢，防止因呼吸不暢而使顱內壓更加增高。⑥吸氧：有助於降低顱內壓。⑦檢查病因：儘快施行去除病因的治療。二、病因治療病因治療是處理顱內壓增高最理想的方法●顱內占位性病變，首先考慮作病變切除術。●位於大腦非功能區的良性病變，爭取作根治性切除；不能根治的病變應作大部切除，部分切除或減壓術。二、病因治療病因治療是處理顱內壓增高最理想的方法●有腦積水者，可行腦脊液分流術，將腦室內液體通過導管分流入蛛網膜下腔、腹腔或心房。●顱內壓增高引起急性腦疝時，應分秒必爭進行緊急搶救或手術處理。Treatment腦脊液分流術三、降低顱內壓治療常用的口服藥物有：①氫氯噻嗪25～50mg，每日1次；②乙醯唑胺250mg，每日3次；③氨苯蝶啶50mg，每日3次；④呋塞米（速尿）20～40mg，每日3次；⑤50％甘油鹽水溶液60ml，每日2～4次。常用的注射製劑有：①20％甘露醇250ml，快速靜滴，每日2～4次；②20％尿素轉化糖或尿素山梨醇溶液200ml，靜脈滴注，每日2～4次；③呋塞米20～40mg，肌肉或靜脈注射，每日1～2次。④濃縮血漿100～200ml，靜脈注射；20％人血清清蛋白20～40ml靜脈注射。四、激素應用改善毛細血管通透性和提高機體的耐受能力,減輕腦水腫.地塞米松5～10mg，靜脈或肌肉注射，每日～3次；氫化可的松100mg，靜脈注射，每日1～2次；潑尼松5～10mg，口服，每日1～3次。五、冬眠低溫療法或亞低溫療法

有利於降低腦的新陳代謝率，減少腦組織的氧耗量，防止腦水腫的發生與發展，對降低顱內壓起一定作用。亞低溫治療室六、腦脊液體外引流

適用於在短期內不能確診或病因處理，為爭取時間，採用上述方法，暫時緩解病情。七、巴比妥治療

大劑量異戊巴比妥鈉或硫噴妥鈉注射可降低腦的代謝，減少氧耗及增加腦對缺氧的耐受力，使顱內壓降低。八、輔助過度換氣目的是使體內CO2排出：當動脈血的CO2分壓下降1mmHg時，可使腦血流量遞減2％。CO2分壓↓→腦血流量↓→顱內壓（ICP）↓控制顱內感染或預防感染。九、抗生素治療十、症狀治療對病人的主要症狀進行治療，疼痛者可給予鎮痛劑，但應忌用度冷丁、嗎啡，以防止對呼吸綜述的抑制作用；抽搐發作者給予抗癲癇治療；煩躁病人給予鎮靜劑。第三節

急性腦疝張某某，男孩，8歲2008年大年初一清晨。張某某路過鄰家大門時，被“爆竹”炸傷，右顳部有一綠豆大破口滲血，家人未在意。一小時後，出現頭痛、噁心、嘔吐且逐漸加重，面色蒼白、冷汗盈盈…四小時後，昏迷不醒、二便失禁，到醫院時右瞳已散大、疼痛刺激左側肢體不活動…問題一：病童為什麼出現頭痛、嘔吐？問題二：病童為什麼會出現昏迷、瞳孔散大、偏癱？解剖學基礎

顱腔被小腦幕分成幕下腔（容納小腦、腦橋及延髓）和幕上腔。幕上腔又被大腦鐮分隔為左右兩部分（容納左右大腦半球）。通過小腦幕裂孔有中腦和動眼神經，鄰近有顳葉的鉤回和海馬回。顱腔與脊髓腔相連處稱枕骨大孔，延髓與脊髓在此孔處相連，小腦扁桃體位於延髓下端背側。解剖學基礎圖示枕骨大孔解剖學基礎圖示枕骨大孔大腦鐮小腦幕裂孔小腦幕裂孔解剖

圖示枕骨大孔解剖

圖示概述

當顱內某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大於鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓力去移位，導致腦組織、血管及顱神經等中亞結構受壓和移位，有時被擠入硬腦膜的間隙或孔道中從而出現一系列嚴重臨床症狀和體征，稱為腦疝（Brainhernia）

腦疝是顱腦疾患發展過程的最嚴重情況，因可直接壓迫腦的重要結構或生命中樞，如發現或救治不及時，可引起嚴重後果或死亡。因此，臨床上一旦發現有腦疝體征，應急診處理。病因1.外傷所致各種顱內血腫2.顱內膿腫3.顱內腫瘤4.顱內寄生蟲病及各種肉芽腫性病變5.醫源性因素ICP腦疝類型1.小腦幕裂孔疝（顳葉溝回疝）2.枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）3.大腦鐮下疝（扣帶回疝）4.小腦幕裂孔上疝（小腦蚓部疝）5.蝶骨脊疝腦疝分為以下常見的三類：①小腦幕切跡疝又稱顳葉疝：為顳葉的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下；②枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝：為小腦扁桃體及延髓經枕骨大孔推擠向椎管內；③大腦鐮下疝又稱扣帶回疝：一側半球的扣帶回經鐮下孔被擠入對側分腔。類型不同腦疝示意圖(a)大腦鐮下疝（扣帶回疝）(b)小腦幕裂孔疝（顳葉溝回疝）(c)枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）兩種腦疝示意圖小腦幕切跡疝枕骨大孔疝病理

發生腦疝時，移位的腦組織在小腦幕切跡或枕骨大孔處擠壓腦幹，腦幹受壓移位可致其實質內血管受到牽拉，嚴重時基底動脈進入腦幹的中央支可被拉斷而致腦幹內部出血。同側的大腦腳受到擠壓而造成病變對側偏癱，同側動眼神經受到擠壓可產生動眼神經麻痹症狀。腦脊液迴圈障礙，梗阻性腦積水；大腦後動脈受壓引起枕葉梗塞等。腦疝發生使顱內壓增高形成惡性循環。小腦幕切跡疝的臨床表現①高顱壓症狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、煩躁不安；②瞳孔變化：雙側瞳孔不等大，光反應消失；③運動障礙：出現對側肢體上運動神經元癱瘓；④意識改變：表現為嗜睡、淺昏迷以至昏迷；⑤生命體征紊亂：血壓升高、呼吸慢而深，脈搏慢而有力。枕骨大孔疝的臨床表現

多由於後顱窩占位病變，使小腦扁桃體經枕骨大孔，疝入頸椎椎管內，壓迫延髓呼吸心跳中樞。腦脊液迴圈通路被堵塞，顱內壓增高，病人劇烈頭痛。頻繁嘔吐，頸項強直，強迫頭位。生命體征紊亂出現較早，意識障礙出現較晚。因腦幹缺氧，瞳孔忽大忽小。由於位於延髓的呼吸中樞受損嚴重，病人此期可突發呼吸驟停而死亡。枕骨大孔疝的臨床表現①顱內壓增高的症狀：腦脊液迴圈通路被堵塞，顱內壓增高，病人劇烈頭痛。②頻繁嘔吐，頸項強直，強迫頭位。③生命體征紊亂出現較早，意識障礙出現較晚；④因腦幹缺氧，瞳孔忽大忽小。⑤早期出現呼吸驟停。枕骨大孔疝枕骨大孔疝的屍解圖片腦疝診斷

頭痛、嘔吐，視乳頭水腫，突然昏迷。昏迷後一側瞳孔散大，偏癱，為小腦幕切跡疝。突然呼吸不規則或停止，為枕骨大孔疝。兩種腦疝的鑒別診斷

小腦幕裂孔疝枕骨大孔疝病因幕上病變幕上或幕下病變病程較長，進展較慢較短，進程較快意識障礙有急性發作有，慢性發作無瞳孔先病側散大，後雙側散大光反射消失雙側先縮小，晚期散大光反射消失呼吸慢而深，晚期不規律至停止常突然停止處理

腦疝的搶救要求能早期發現，爭分奪秒進行有效的搶救，解除顱內高壓，緩解腦疝。腦疝急救原則：

1.快速靜脈或動脈推注20%甘露醇和速尿；

2.已確定病變和部位，應立即手術；

3.後顱窩占位病變，可緊急行腦室穿刺引流；

處理

難以確診或雖確診而病因無法去除時，可選用下列姑息性手術，降低顱內高壓和搶救腦疝。1）側腦室體外引流術：以迅速降低顱內壓，緩解病情。特別適於嚴重腦積水患者，是常用的顱腦手術前的輔助性搶救措施之一。處理2）腦脊液分流術：腦積水的病例可施行側腦室-腹腔分流術。處理3）減壓術：小腦幕切跡疝時可採用顳肌下減壓術；枕開大孔疝時可采枕肌下減壓術。

復習思考題：

1）顱內壓增高的定義及其正常值？

2）引起顱內壓增高的原因？

3）何為顱內壓增高的“三主征”？

4）請解釋顱內壓增高時的體積/壓力反應。

5）什麼是腦疝？引起腦疝的主要原因是什麼？

6）常見的腦疝有哪些？主要臨床表現是什麼？

引言——喚醒腎病患者前程教學目標概念病因臨床表現實驗室及其他檢查診斷要點治療要點護理思考題災害救援——

腎病綜合征

概念

由各種腎臟疾病所致的，以大量蛋白尿、低蛋白血症、水腫、高脂血症、為臨床表現的一組綜合征。病因etiology

原發性：

繼發性：

etiology發病機制為免疫介導性炎症所致的腎臟損害

引發原發性腎小球疾病的病理類型

病理生理臨床表現clinical腎病綜合症的病人還有哪些臨床表現？

患者，男，26歲，2000年12月，由於上感引起發病，開始全身乏力，腰酸，顏面和雙下肢浮腫，後來尿量減少，泡沫較多，根據病史及化驗，診斷：原發性腎病綜合征，住院治療。用利尿劑、免疫抑制劑、抗凝、中醫中藥治療，一個月後，蛋白開始下降，雙下肢浮腫明顯減輕，體重下降4千克，24小時尿量上升到900毫升，病情穩定。恢復了正常的學習和運動，以優異成績考上了大學，十天前和同學去洗澡後出現尿頻尿急，頭暈頭迷，顏面水腫，故來我院。

體格檢查：T37.2℃，P84次/分，R18次/分，BP150/90mmHg。化驗尿常規：PRO（++++）。

24小時蛋白定量7.81g/L，總膽固醇10.31g/L，甘油三脂5.37mmol/L。

社會心理狀況：由於住院前病人因失戀情緒不穩定，住院後又擔心疾病對以後就業、工作、是否會有影響，情緒悲觀夜間常失眠。腎B超檢查：雙腎縮小臨床表現

發病年齡、起病緩急與病理類型有關典型臨床表現併發症minimalglomerularglomerulonephritismesangialproliferativeglomerulonephritismesangiocapillaryglomerulonephritismenmbranousnephropathyfocalsegmentallessionspathologicclassification

微小病變系膜增生性腎炎系膜Cap腎炎膜性腎病FDGS

光鏡系膜C

↑系膜C重度↑外側釘突免疫雙軌征電鏡類型100%NSNS、CGNNS、CGNNS、CGNNS、CGN

血尿常無常見100%出現少見多見高血壓無可有可無有視病理就診時有腎損害程度而定自發緩解可以＿＿25%＿激療效果佳不一定常常無效早期好常不佳晚期無效突出特點易復發國人常見持續的腎血栓形成多併發近端可轉型IgA腎病低補體血症腎小管功能

ARF

病理臨表障礙

大量蛋白尿large-amountproteinuria

低蛋白血症

hypoalbuminemia水腫edema高脂血症

hyperlipidemia併發症

感染infection為最常見併發症以呼吸道、泌尿道、皮膚多見

血栓、栓塞thrombosis&embolism

以腎靜脈血栓最常見

急性腎衰acuterenalfailure多為腎前性氮質血症，擴容利尿可恢復少數為腎實質急性腎衰，擴容利尿無效其他動脈硬化、冠心病等蛋白質營養不良、兒童生長發育障礙鐵、鋅、銅缺乏鈣、磷代謝障礙實驗室及其他檢查

labandotherinspection

尿液檢查尿蛋白定性為+++～++++尿蛋白定量﹥3.5g/d尿中可有紅細胞、顆粒管型血液檢查血清清蛋白<30g/L血清膽固醇及甘油三酯增高低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白增高labandotherinspection腎功能檢查內生肌酐清除率正常或降低血肌酐、尿素氮可正常或升高labandotherinspection腎活組織病理檢查可明確腎小球的病理類型，指導治療及判斷預後labandotherinspection診斷要點diagnosis

診斷確

診病因分類排除繼發腎穿刺活檢確定病理類型diagnosis治療要點therapy治療要點一般治療對症治療抑制免疫與炎症反應為腎病綜合征的主要治療併發症防治中醫中藥治療therapy

利尿消腫減少尿蛋白降脂治療一般治療

休息休息至水腫消退保持適度床上及床旁活動，以防靜脈血栓形成緩解後逐步增加活動量飲食高熱量、低脂、高維生素、低鹽飲食腎功能良好者給予正常量的優質蛋白腎功能減退者則給予優質低蛋白therapy利尿消腫多數病人使用腎上腺糖皮質激素和限水、限鈉後可達到利尿消腫若上述治療水腫不能消退者可用利尿劑噻嗪類利尿藥保鉀利尿藥：與噻嗪類利尿藥合用可提高利尿效果，減少鉀代謝紊亂袢利尿藥滲透性利尿藥：少尿者應慎用靜脈輸注血漿或血漿清蛋白，提高膠體滲透壓注意利尿不能過猛，以免血容量不足，誘發血栓形成和腎功能損傷therapy減少尿蛋白持續大量蛋白尿可致腎小球高濾過，加重損傷，促進腎小球硬化應用ACE抑制劑和其他降壓藥，可通過有效控制高血壓達到不同程度的減少尿蛋白的作用therapy降脂治療高脂血症可加速腎小球疾病的發展，增加心、腦血管病的發生率多數患者僅用低脂飲食難以控制血脂，需用降脂藥降脂藥羥甲基戊二醯輔酶A還原酶抑制劑：洛伐他汀therapy抑制免疫與炎症反應腎上腺糖皮質激素有抑制免疫反應、減輕、修復濾過膜損害，並有抗炎、抑制醛固酮和抗利尿激素等作用原則：足量、緩慢減量、長期維持細胞毒藥物用於“依賴型”或“激素抵抗型”，常與激素合用環磷醯胺為最常用的藥物環孢素用於激素抵抗和細胞毒藥物無效的難治性腎病綜合征可通過選擇性抑制T輔助細胞及細胞毒效應而起作用therapy併發症防治感染不主張常規使用抗生素預防感染一旦發生感染，選擇敏感、強效及無腎毒性的抗生素血栓及栓塞高凝狀態時，應給予抗凝、血小板解聚藥一旦出現血栓或栓塞，應及早予溶栓急性腎衰竭利尿無效且達到透析指征時應進行血液透析therapy中醫中藥治療雷公藤甙抑制免疫抑制系膜細胞增生改善濾過膜通透性與激素及細胞毒類藥物聯合應用therapy護理該病人入院後如為該病人做護理評估呢？該病人有哪些護理問題？針對病人存在的護理問題應采取哪些護理措施呢?常用護理診斷/問題體液過多營養失調低於機體需要量有感染的危險有皮膚黏膜完整性受損的危險請思考相關因素？？？護理目標

病人水腫程度減輕或消失

能正常進食，營養狀況逐步改善

无感染发生

皮肤无损伤或发生感染

護理措施體液過多鈉、水限鈉；入水量根據病情而定觀察水腫轉歸記錄24h出入液量定期測量體重、定期評估水腫程度監測有無急性左心衰、高血壓腦病表現用藥護理遵囑使用利尿劑、腎上腺糖皮質激素、細胞毒等藥物觀察療效及不良反應用藥注意事項：不可隨意增量、減量或停藥口服糖皮質激素飯後服用，應用CTX多飲水營養失調：低於機體需要量

飲食護理蛋白質：一般給予正常量的優質蛋白，腎功能不全時，應根據肌酐清除率調整蛋白質的攝入量熱量：>126-147kJ(30-35kcal)/（kg.d）脂肪：少食動物脂肪，多食植物油及魚油纖維素：多食燕麥、豆類等富含可溶性纖維的食物補充微量元素：鐵、鈣營養監測記錄進食情況：評估飲食結構是否合理，熱量是否充足定期測量血漿蛋白、血紅蛋白：評估機體的營養狀態

有感染的危險預防感染減少環境中的細菌保持全身皮膚黏膜的清潔健康指導：告知病人預防感染的重要性；指導其加強休息和營養，注意保暖病情觀察監測生命體征，注意體溫有無升高觀察有無咳嗽、咳痰、肺部濕啰音、尿路刺激征、皮膚紅腫等感染徵象其他護理診斷/問題知識缺乏缺乏與本病有關的防治知識。焦慮與本病的病程長、易反復發作有關。潛在併發症血栓形成、急性腎衰竭、心腦血管併發症。

健康指導?病人即日即將出院,做為護士你將做哪些健康指導遵醫囑長期服藥定期復診避免勞累和感染加強營養適當體育鍛煉病情變化及時就診

災害後心理干預第一節災害事件對人的心理影響1、公共心理事件的影響患病率、死亡率增加經濟滑坡動亂等社會穩定性變差國際交往受影響焦慮與恐懼心理干預心理輔導宗教、反社會行為增加公共心理事件後期可控性強可控性弱資訊清晰度好資訊清晰度差初期後期公共心理時群體認知變化的軌跡討論：管理部門如何發佈資訊2.災害事件對心理的影響災害事件：任何能引起設施破壞、經濟嚴重損失、人員傷亡、人的健康狀況及社會衛生服務條件惡化的事件，當其破壞力超過了發生地區所能承受的程度而不得不向該地區以外的地區求援時，就可以認為災害事件發生了。災害事件對心理的影響

——SARS患者抑鬱與焦慮狀況的調查89例SARS患者抑鬱均值為57.98；焦慮評分的均值54.83。抑鬱與焦慮評分女性患者明顯高於男性。20-50歲年齡的抑鬱患者顯著多於20以下和50歲以上者。使用糖皮質激素組抑鬱、焦慮的發生率均顯著高於未使用激素組。

3.災害事件對人精神影響的歷程①初期：驚訝、否認、恐懼、出現從眾行為，逃避或退縮；②中期：接受事實，表現巨大的情感變化，狂喜或悲痛或發瘋；③後期：情緒逐漸平緩，行為逐漸恢復原狀；可隨時出現痛苦的回憶、後怕心理，出現行為退縮等改變。4.災害事件對心理健康的影響

通常在受到重大創傷後6個月內發生重大創傷後遺症（Posttraumaticstressdisorder），其臨床症狀有：①痛苦的或害怕的經驗反復在腦中呈現；②反復夢見創傷事件的發生；③常仿佛感受到此創傷經驗或事件再度經歷；④當面對類似創傷事件的相關情境會引起強烈的心理痛苦或生理反應；⑤個人會持續地避開與創傷有關的刺激或活動；⑥有消沉、沮喪的感覺；⑦處於持續警覺、緊張或暴躁的狀況。災害事件對心理健康的影響根據統計，至少有50%的人口會遭受造成心理創傷，67%之倖存者會有持續的心理困擾，倖存者之長期心理困擾包括：創傷後壓力症候群、恐慌症、畏懼症、焦慮症、憂鬱症、藥物或物質濫用。由於地震帶來大量人口的死亡或傷害、環境及居家的破壞，生活之不便，容易產生對政府的憤怒與對未來的不安，地震之心理影響通常會拖延很久。統計顯示，地震後32-60%的成人及26-90%之兒童會有「創傷後壓力症候群」。

5.災害心理的臨床症狀1、感知覺障礙：常出現錯覺和幻覺；對與地震、火災或其他災難相關的聲音、圖像、氣味等過分敏感或警覺；或對痛覺刺激反應遲鈍。2、情緒情感障礙：悲傷，失望、思念、失落，少數人則表現為否認、麻木、冷漠、無表情或表情倒錯；內疚自責，憤怒、易激惹。災害心理的臨床症狀3、行為障礙：以精神運動性障礙多見，激越叫喊、情感暴發、無目的的漫遊，動作雜亂而無目的；或木僵、緘默少語、呆若木雞、或長時間呆坐或臥床不起，行為退縮、不願意參加、逃避與疏離社交活動、不敢出門、害怕見人；暴飲暴食、反復洗手、反復消毒等強迫行為；容易激惹，責怪他人、不易信任他人等。災害心理的臨床症狀4、思維障礙：不同程度的意識障礙，定向力障礙，思維遲鈍、強迫性重複性回憶，即一直想著逝去的親人，無法思考別的事情；災難的畫面在腦海中反復出現，一閉上眼就會浮現最恐懼最悲傷的情境畫面，因此患者不敢閉上眼睛睡覺；常有自發性言語，思維無條理性，難與人溝通，甚至出現妄想；記憶力減退、遺忘、痛苦回憶。災害心理的臨床症狀

5、注意障礙：注意增強或不集中、注意渙散或注意力狹窄；不能把注意力和思想從心理事件上轉移開來；缺乏自信、無法做決定，健忘、效能感降低。

6、軀體化症狀：易疲倦、肌肉緊張或頭、頸、背肌疼痛；手腳發抖、多汗、心悸、感覺呼吸困難、喉嚨及胸部感覺梗塞；頭痛、疲乏、頭昏眼花；月經失調，子宮痙攣、腸胃不適、腹瀉、食欲下降；失眠、做惡夢、容易從噩夢中驚醒等。第二節

心理干預基本原則What’sit?Itis...一、干預基本原則以促進社會穩定為前提，根據整體救災工作部署，及時調整心理心理干預工作重點。心理心理干預活動一旦進行，應該採取措施確保干預活動得到完整地開展，避免再次創傷。

實施分類干預，針對受助者當前的問題提供個體化幫助。嚴格保護受助者的個人隱私。

以科學的態度對待心理心理干預，明確心理心理干預是醫療救援工作中的一部分，不是“萬能鑰匙”。應在精神衛生專業人員指導下進行心理救援。

二、工作內容綜合應用基本干預技術，並與宣傳教育相結合，提供心理救援服務。瞭解受災人群的社會心理狀況，發現可能出現的緊急心理事件苗頭，及時向有关部门報告並提供解決方法。通過實施干預，促進形成災後社區心理社會互助網路。緊急心理心理干預的時限為災難發生後的4周以內，主要開展心理心理管理和心理心理援助。三、目標人群

本次心理心理干預人群分為四級。干預重點應從第一級人群開始，逐步擴展。一般性宣傳教育要覆蓋到四級人群。第一級人群：災難親歷的倖存者，如死難者家屬、傷患、倖存者。

第二級人群：災難現場的目擊者（包括救援者），如目擊災難發生的災民、現場指揮、救護人員（消防、武警官兵、醫療救護人員、其他救護人員）。

第三級人群：與第一級、第二級人群有關的人，如倖存者和目擊者的親人等

第四級人群：後方救援人員、災難發生後在災區開展服務的人員或志願者。

三、目標人群評估、分類評估目標人群的心理健康狀況（SRQ），將目標人群分為普通人群、重點人群。對普通人群開展心理心理管理；對重點人群開展心理心理援助。四、干預前準備

估計干預對象及其分佈和數量。制定初步的干預方案/實施計畫。沒有災難心理心理干預經驗的隊員，進行緊急心理心理干預培訓。準備宣傳手冊及簡易評估工具，熟悉主要干預技術。

五、流程

建立良好的關係。不要帶紙張表格記錄。評估，確定問題。初步心理干預。隨訪。總結當天工作：提出問題，重點對象。

心理衛生

mentalhealth第一節心理衛生概述

一、心理衛生的概念

健康（health）健康乃是一種在身體上、心理上和社會適應功能上的完好狀態而不僅僅是沒有疾病。（WHO，1946）1、心理衛生的定義：

也稱心理健康，指以積極有益的教育和措施，維護和改進人們的心理狀態，去適應當前和發展的社會環境。2、健康水準的不同等級狀態3、心理衛生意義（1）有助於心理疾病的防治（2）有助於人們的心理健康的發展學習成績，工作效率，耐受挫折和逆境（3）有助於推動精神文明的建設二、心理衛生運動的簡史1792年：法國皮納爾（P.Pinel）提出要使精神病人得到康復1908年：美國比爾斯（Beers）著書（“一顆失而復得的心”）同年成立第一個心理衛生協會1930年：國際心理衛生委員會成立1936年：中國心理衛生協會成立1985年：中國心理衛生協會正式恢復三、心理健康的標準1、心理健康研究角度（1）自我體驗（2）病理學（3）心理學（4）統計學（5）社會文化1、心理健康標準（之一，許又新）1．體驗標準

（1）良好的心境

（2）恰當的自我評價

2．操作標準

（1）心理效率正常（2）社會效率或社會功能良好

3．發展標準

2、心理健康標準（之二）

智力正常情緒良好人際和諧社會適應人格完整第四節心理防禦機制一、概念與分類

1概念

心理防禦機制（defensemechanism）是精神分析學說中一個基本概念。它是一個人直接的，習慣性的心理保持機制，即當個體潛意識中本我的欲望與現實之間出現矛盾造成心理衝突時會出現焦慮反應，此時心理防禦機制則起到了減輕焦慮的作用。

2、分類

（1）．“精神病性”防禦機制：在嬰兒期就開始被使用。因為嬰兒期尚不能區分自我與客觀現實間的界線。常輕易地否定、歪曲“事實（reality）”來保護自己，正常成人偶爾會暫時使用。精神病人則常常極端地使用，故得名。它包括否認、歪曲、外射等。

（2）．幼稚的防禦機制：出現於嬰幼兒期，成人中多見於較輕的精神病人。也稱為不成熟的防禦機制。包括倒退、幻想、內向投射等。

（3）.神經症性防禦機制：在少年期得到充分利用。因為這時兒童能分辨自己的欲望和現實的要求、規範。但需要處理內心的矛盾、衝突，故常使用壓抑、隔離、轉移、反向、抵消、補償、合理化等防禦機制。因為在成人中常被神經症患者使用，故得名。

（4）．成熟的防禦機制：出現較晚。是個體成熟之後才能表現出的。這種防禦方法不但有效，能解除現實的困難，滿足自己的欲望，也能被社會所接受。包括理智化、幽默、昇華等。二常用方法1否認2外射3內向投射4倒退5轉換6轉移7補償8合理化9幽默10昇華1．否認（denial）

是最原始簡單的心理防禦方法。指拒不承認某些痛苦、難堪的事實或經歷，以減輕心理上承受的壓力，可以暫時起到緩解焦慮的作用。如小孩不當心打碎了碗，發自己闖了禍，會馬上蒙起眼睛或把手放到背後說：“不是我打的”。一些嚴重疾患如癌症患者（包括有些自身為醫生的人）開始時常往往者採用否認來拒絕接受自己不願接受的現實。醫生對否認機制應該有充分認識，以免使診斷治療受到干擾。2．外射（projection）

即以個人的想法去推想客觀事實或別人的想法也是如此。將自己認為要不得的觀念、衝突、品質誇張地歸於他人。如一個經常懷有敵意的人會找出許多理由說別人都不友好、不善良，以減輕輕自己內心的不安和痛苦。這種外射作用是產生妄想（delusion）的基本機制，最常見於妄想症病人。3．內向投射（introjections）與外射相反的心理防禦機制是“內射”，即把原本是外界的東西吸收到自己內心。變為自己人格的一部分。如一個尚未涉世的小孩子就對周圍人都不信任，保持高度警覺，是因為他已通過潛移默化，從父母那裏獲得了“防人之心不可無”的觀念，並把它吸收（內射）自己的腦子裏，成為自己的觀念了。4．退行（regression）指一個人不能適當地應對緊張的情境，其行為表現出人格發展不成熟階段的某點。如一個人排隊買火車票時要“加塞兒”，當大家紛紛指責她這種自私行為的時候，她感到無地自容，竟然一下坐在地上又哭又喊，聲稱大家合起來欺負她。5．轉換（conversion）是將內心衝突軀體化的潛意識防禦機制。例如一個成就感很強的人在接受了一項科研課題負責人的工作後不久便出現血壓升高、心律不齊。臨床上也常見心因性疼痛、痙攣、皮疹、感覺缺失甚至癱瘓等症狀。這些軀體症狀均由於心理衝突、情緒緊張焦慮變換而來，沒有相應的疾病為基礎。但可以幫助病人擺脫暫時的困境、以求心理平衡。6．轉移（displacement）人們有時對某一對象的情感，因某種原因（不合習俗或有危險）無法向對象表達，便會轉移到其他較安全、為大家所接受的對象上。如丈夫在工作中受了上級責備，回家可能把氣憤、不滿向妻子或孩子發洩，因為他不敢直接反駁上級。小嬰兒感到孤獨時一哭，家長就可能給他含個奶嘴代替母親來暫時安慰他。長大些不好再含奶嘴就改為吮手指。再大些可能轉為抽香煙。7．合理化（rationalization）又稱為“文飾作用”。是最常見的心理防禦機制。指人在遭受挫折或做了不符合社會規範的事，往往會為自己打一些能被自我和社會的理由來解釋。儘管這些理由常常不值一駁，但個人卻據此說服自己，從而免遭精神上的痛苦。如寓言中吃不到葡萄說葡萄是酸的、自己孩人智力有缺陷就說“傻有傻福”、沒考上醫學院校就說醫學院畢業不過是個天天與病人、死人打交道的技工。這種自我寬慰方式可以幫助人接受難以接受的現實。但用得過度也妨礙人對遠大目標的追求。8．補償（compensation）指個人理想受挫或因生理缺陷、行為過失而遭失敗時，轉而努力發展其他方面，藉以彌補因失敗或失誤喪失的自信。如身體有殘疾的學生不能在文藝、體育方面施展，便加倍努力使自己在數學或文學方面才華出眾。一位其貌不揚的姑娘，特別在學問和修養方面下功夫，最終成為令人敬仰的科學家。9．幽默（humor）

這是一種積極心理防禦形式。指以詼諧的語言行為應對尷尬處境，使自己擺脫困境、維持心理上的穩定。10．昇華（sublimation）是把不易實現的本能欲望經改頭換面指向能為社會所接受的、比較高尚的目標和方向。例如高考落榜、情場失意，若堅持自己的強烈欲求則很難為現實所接受。但如果能把這些欲望引導到高層次的科學發明、文學藝術創作等活動中，既使自己的欲望間接得到滿足，又有益於社會和他人。

公共衛生防護人們常常會從災害聯想到傷亡，再由屍體聯想到傳染病，從而引發恐懼並常常認為"大災之後必有大疫"。“大震之後必有大疫”，這是以前對災害之後會有疫情發生的描述，有時候伴隨災害而來的瘟疫可能會造成比災害本身更大的危害。“大災之後必大疫”，在特定的條件下確實有其內在必然性，這是被歷史反復證明了的。洛陽火災紀實但是，1991年蘇皖發生的一場歷史罕見的特大洪澇災害後，這個多年恒古不變的規律卻沒有應驗。地處裏下河的鹽城市郊區(現為鹽郡縣)大災之年，腸道傳染病總發病率比往年下降15%，原在全省發病率一直居先的傷寒也比往年下降45%。大災之後不但無大疫，防病工作反而上了一個新臺階，這留給人們重要的啟示：要確保“大災之後無大疫”最重要一點就是必須落實公共衛生防護。因此災後公共衛生防護成為災區重建的重中之重。第一節公共衛生

公共衛生的概念公共衛生是關係到一個國家或者一個地區人民大眾健康的公共事業。公共衛生與普通意義上的醫療服務是有一定區別的。為了能夠公平、高效、合理地配置公共衛生資源，必須先要明確什麼是公共衛生。關於什麼是公共衛生，至今尚無統一、明確定義。儘管在各種文稿以及人們日常生活中次出現“公共衛生”的字眼，但是對其內涵的認知可能是各有不同的。多年來，關於公共衛生的定義很多，每種定義對於我們認識公共衛生是什麼、做什麼提供了重要的視角，它們都分別地從不同的角度描述了公共衛生這一社會事業的重要性與獨特性。溫思絡將公共衛生定義通過有組織的社區努力來預防疾病，延長壽命和促進健康和效益的科學和藝術。這些有組織的社區努力包括改善環境衛生，控制傳染病，教育每個人注意個人衛生，組織醫護人員為疾病的早期診斷和預防性治療提供服務，建立社會機構來確保社區中的每個人都能達到適於保持健康的生活標準。組織這些效益的目的是使每個公民都能實現其與生俱有的健康和長壽權利”

關鍵字“有組織的社區努力與生俱有的健康和長壽權利“科學和藝術”中國副總理兼衛生部部長吳儀在全國衛生工作會議上對公共衛生作了一個明確的定義公共衛生就是組織社會共同努力，改善環境衛生條件，預防控制傳染病和其他疾病流行，培養良好衛生習慣和文明生活方式，提供醫療服務，達到預防疾病，促進人民身體健康的目的

具體內容對食品、藥品、公共環境衛生的監督管制，以及相關的衛生宣傳、健康教育、免疫接種等對重大疾病尤其是傳染病（如結核、愛滋病、霍亂，SARS等）的預防、監控和醫治；例如對SARS的控制預防治療屬於典型的公共衛生職能範疇。然而就醫學領域的分類而言，“公共衛生”一詞的內涵還是比較清楚的：針對社區或者社會的醫療措施，它有別於在醫院進行的，針對個人的醫療措施。比如：疫苗接種，健康宣教，衛生監督，疾病預防和疾病控制，各種流行病學手段等等，當然並不是完全針對傳染病而言的。二.公共衛生的職能和任務

現代公共衛生職能是政府和社會的職能。政府公共衛生機構和衛生保健的提供者是公共衛生的主體，但公共衛生體系不僅僅是衛生部門一家，更不僅是疾病預防控制機構和衛生監督機構，它應包括為整個社區和地方公眾健康和福利服務的各種組織。具體任務

按傳統公共衛生要求，把環境衛生、勞動衛生、食品衛生、學校衛生、放射衛生作為公共衛生的主要任務隨著科學發展和社會進步以及醫學模式的轉變，尤其是SARS暴發流行後，公共衛生的任務範疇有了新的拓展和要求，它應該包括以下十個方面

①疾病的預防與控制包括傳染性流行病和慢性非傳染性疾病、職業性疾病，流行病學監測與實驗室檢測，針對性計畫免疫等。②各種衛生監測：含環境、職業、食品、放射、公共場所、學校等各種衛生學檢測檢驗；③增進人們1生行為引導和健康教育；④婦女、兒童健康的系統保健；⑤人與自然的和諧，實現人與資源環境相協調，包括人口控制與環境保護，保持生態平衡，減少環境污染對人的影響；⑥面向廣大公眾的基本醫療保健、康復服務；⑦工傷、交通外傷及其他災害性事故的傷亡醫療救護；⑧重大的食物及職業中毒事件的處置與醫療救治；⑨增進群眾健康的健身活動指導；⑩衛監督執法以及衛生管理的其他內容的任務。地震災害森林火災三．災害分類洪水災害海洋災害農作物生物災害森林生物災害氣象災害1氣象災害有20餘種，主要有以下種類：（1）雨澇：內澇、漬水；（2）暴雨：山洪暴發、河水氾濫、城市積水；（3）乾旱：農業、林業、草原的旱災，工業、城市、農村缺水；（4）幹熱風：乾旱風、焚風；（5）高溫、熱浪：酷暑高溫、人體疾病、灼傷、作物逼熟；（6）熱帶氣旋：狂風、暴雨、洪水；（7）冷害：由於強降溫和氣溫低造成作物、牲畜、果樹受害；（8）凍害：霜凍，作物、牲畜凍害，水管、油管凍壞；（9）凍雨：電線、樹枝、路面結冰；（10）結冰：河面、湖面、海面封凍，雨雪後路面結冰；（11）雪害：暴風雪、積雪；（12）雹害：毀壞莊稼、破壞房屋；（13）風害：倒樹、倒房、翻車、翻船；（14）龍捲風：局部毀滅性災害；（15）雷電：雷擊傷亡；（16）連陰雨（淫雨）：對作物生長發育不利、糧食黴變等；（17）濃霧：人體疾病、交通受阻；（18）低空風切變：（飛機）航空失事；（19）酸雨：作物等受害。

2、地震災害（1）構造地震；（2）陷落地震；（3）礦山地震；（4）水庫地震等；

3、洪水災害（1）暴雨災害；（2）山洪；（3）融雪洪水；（4）冰淩洪水；（5）潰壩洪水；（6）泥石流與水泥流洪水4、海洋災害海洋災害主要有如下種類：（1）風暴潮：包括颱風風暴潮、溫帶風暴潮；（2）海嘯：分遙海嘯與本地海嘯2種；（3）海浪：包括風浪、湧浪和近岸浪3種，就其成因而言又分颱風浪、氣旋浪；（4）海水；（5）赤潮；（6）海岸帶災害：如海岸侵蝕、滑坡、土地鹽鹼化、海水污染等；（7）厄爾尼諾的危害。5、農作物生物災害（1）農作物病害：主要有水稻病害240多種，小麥病害50多種，玉米病害40多種，棉花病害、大豆、花生以及麻類等多種病害；（2）農作物蟲害；主要有水稻蟲害252種，水麥蟲害100多種，玉米蟲害52種，棉花蟲害300多種，及其它各種作物的多種蟲害；（3）農作物草害：約8000多種；（4）鼠害。6、森林生物災害（1）森林病害：2918種；（2）森林蟲害：5020種；（3）森林鼠害：160餘種。7、森林火災國家科委國家計委國家經貿委自然災害綜合研究組將自然災害分為七大類：氣象災害、海洋災害、洪水災害、地質災害、地震災害、農作物生物災害和森林生物災害和森林火災。但與我們日常生活關係最為密切的災害主要有：旱災、冷凍災害、洪澇災害、地震災害、風暴潮。四.災害成因

大災之後無大疫”的３個標準二是沒有重大傳染病特別是烈性傳染病的流行三是不能因為傳染病流行影響到救災工作和人民的正常生活和生產。一是災後因傳染病死亡的人數要遠遠低於因災害死亡的人數

災後預防四個時期災害衝擊期災後早期災後晚期後效應期

第二節環境防護

環境

社會環境

原生環境自然環境環境

次生環境良好的環境促進人類的生存和發展，不良的環境或者受到破壞的環境則阻礙著社會的進步和發展。人們已經認識到，人類的健康水準與其生存環境品質好壞有著密切的關聯，人類的健康或疾病除與生物內在因素有關外，環境因素是另一類重要因素。對健康的人來說，必須有良好的環境適應能力，並保持與環境之間的動態平衡；反之，人將出現疾病，環境將受到破壞，人與環境之間的正常平衡也將被破壞。環境防護狹義的環境防護僅指由人類引起的環境污染或生態破壞防護廣義的環境防護包括自然災害防護和由人類引起的環境污染或生態破壞防護，在此介紹僅介紹災害後的環境防護

一.生態環境防護

生態系統是由生物群落和非生物環境相互作用、相互依賴、相互制約，通過物質迴圈、能量交換及資訊聯繫所構成的自然綜合體。生物群落包括微生物、動物、植物和人類等，可分為生產者、消費者和分解者3部分，連同非生物環境是構成生態系統的4個基本要素。生態系統是一種複雜的、緩慢規律性變化的動態系統。在生態系統內部，各種生物之間以及生物與環境之間相互影響、相互制約、相互作用，不斷發生能量、物質和資訊的交換與轉移，永遠處於發展變化之中，又建立了一定的動態平衡。（一）災害對生態環境的危害人類賴以生存與發展的環境系統，既包括由水體、土壤、森林、動植物、空氣等要素綜合組成的自然環境，也包括人工營造的各種生產、基礎和生活服務設施等，各種環境因素相互協調而有機構成一個個“綜合體”。維繫一定空間區域或國家社會經濟持續協調發展的環境系統處於相對穩定即不受或少受破壞與威脅的狀況，就是環境安全。然而，當今社會正面臨日趨嚴重且類型眾多的災害，構成環境安全的現實或潛在的巨大威脅與破壞當今全球範圍內的氣候變化異常、資源匱乏、生物物種銳減、環境污染、土地沙化、水土流失等生態災難，是在人類活動主導下多因素長期累積而成的惡果，已威脅到全人類的生存安全與發展。洪澇、乾旱、泥石流、沙塵暴等災害的頻繁發生，又可以說是生態系統失衡、環境惡化誘發加劇的結果；許多地方不斷出現的大面積鼠害、蟲災，使得農作物全面歉收，亦與生態系統的破壞直接相關由於自然和人為的原因，災害種類多，發生頻率高，分佈地域廣，特別是人為災害連年有增無減，自然災害不斷加劇，對社會經濟與生態環境系統的威脅與破壞性在增強。（二）、災後生態環境防護原則

生態系統重建應遵循以下原則:第一，災後重建不是簡單的重建，而是讓我們把整個生態系統保護得更好。第二，制定計畫的時候需要非常靈活，我們需要根據不同的地區，根據不同的需求來確定它的戰略。第三，在我們進行生態系統重建的時候，