复旦内科新理论新技术血液净化常见类型与临床应用

血液净化的常见类型及临床应用广东省医学科学院&广东省人民医院肾内科&血液净化中心李锐钊主要内容概述常见血液净化模式

血液透析血液滤过血液透析滤过单纯超滤连续性肾脏替代治疗血液灌流血浆置换血浆吸附小结血液净化把患者血液引出体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的,这个过程即为血液净化。血液净化模式弥散弥散是溶质通过半透膜的一种方式，主要驱动力是浓度差，在一个限定的空间，半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势。对流对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压差的作用下，溶质及溶剂一起通过半透膜。血液净化的原理清除血液中的有害物质主要清除方式有：弥散、对流及吸附不同的净化模式清除原理不同：HD——弥散HF——对流HDF——弥散、对流CRRT——对流及部分吸附HP、IA——吸附不同物质被清除的方式也不同

小分子物质弥散效果好

中大分子物质则以对流及吸附效果好。根据不同的临床需要，甚至在病情的不同阶段，选择恰当的治疗模式。血液透析（Hemodialysis，HD）工作原理：利用半透膜两侧离子浓度差，通过弥散作用进行溶质的交换，直到离子浓度平衡。特点：治疗时间3-4小时，间歇性治疗，血液透析机器，普通的透析膜，清除小分子

物质较好（MW<5000Dal）适应证终末期肾病一般指征eGFR<10ml/min/1.73m2糖尿病肾病eGFR<15ml/min/1.73m2提前开始HD

严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者容量过多，包括急性肺水肿、顽固性高血压高钾血症，代谢性酸中毒，高磷血症贫血、体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等急性肾损伤药物或毒物中毒严重水、电解质和酸碱平衡紊乱其它：如严重高热、低体温等禁忌证无绝对禁忌证下列情况应慎用-颅内出血或颅内压增高-药物难以纠正的严重休克-严重心肌病变，并有难治性心衰-活动性出血-精神障碍不能配合血液透析治疗

血液滤过（hemofiltration，HF）工作原理：利用半透膜两侧压力差，通过对流作用在超滤水分的同时进行溶质的清除。

特点：血液滤过机器，高通量的透析器，溶质的清除没有时间饱和性，清除中分子物质较好（MW>5000Dal）。优越性血液滤过是模仿肾小球滤过和肾小管重吸收原理，以对流方式清除体内过多的水分和尿毒症毒素。与血液透析相比，血滤具有对血流动力学影响小、中分子物质清除率高等优点。适应症急、慢性肾衰患者，特别是伴有以下情况者：常规透析易发生低血压顽固性高血压常规血透不能控制的体液过多和心力衰竭严重继发性甲状旁腺功能亢进尿毒症神经病变心血管功能不稳定、多脏器衰竭及病情危重者禁忌症无绝对禁忌症，但出现如下情况时应慎用药物难以纠正的严重休克或低血压严重心肌病变导致的心力衰竭严重心律失常精神障碍不能配合血液净化治疗①

休克或低血压（高压低于80mmHg）者；②

大手术后3天内或有严重出血者；③

严重贫血；④

严重心律失常、心肌功能不全或冠心病；⑤

严重高血压；⑥

晚期肿瘤；7

极度衰竭、临危患者；8高龄患者。宜采用肝素抗凝，用量一般为首次给予5000-20000U预充,治疗前给予1000-5000u,维持量3-15U/kg/h,定时监测凝血项aptt35-45s，对有出血倾向的患者,应适当减少肝素的用量,或者选用低分子量肝素。严重出血倾向可采用无肝素，生理盐水定期预充管路。术中、后观察滤器凝血状态０级:无凝血或数条纤维凝血Ⅰ级:部分凝血或成束纤维凝血Ⅱ级:较严重凝血或半数以上纤维凝血Ⅲ级:治疗中压力明显升高,需更换滤器回顾性经验总结０级,Ⅰ级滤器-肝素用量合适Ⅱ级,Ⅲ级滤器-肝素用量不足肝素抗凝要点低凝血症,个体化肝素剂量难以掌握用量不足-滤器凝血用量过多-出血并发症选用第2代小分子肝素(诺易平)抗凝作用小分子肝素﹥低分子肝素﹥普通肝素出血并发症小分子肝素﹤低分子肝素﹤普通肝素血液透析滤过

（Hemodiafiltration，HDF）血液透析滤过（HDF）是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。适应症及禁忌症血液透析滤过适应症和血液滤过相似血液透析滤过禁忌症同血液透析连续性肾脏替代治疗

（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）一组体外血液净化的治疗技术每天持续治疗以24h小时为目标所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称不仅替代功能受损的肾脏，更扩展到常见危重疾病急救与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要主要类型缓慢连续超滤（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）连续性静－静脉血液滤过（continuousvenovenoushemofiltration，CVVH）连续性静－静脉血液透析滤过（continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF）连续性静－静脉血液透析（continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD）连续性高通量透析（continuoushighfluxdialysis，CHFD）连续性高容量血液滤过（highvolumehemofiltration，HVHF）连续性血浆滤过吸附（continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA）适应证肾性疾病重症AKI：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等非肾性疾病

MODS脓毒血症或败血症性休克ARDS挤压综合征乳酸酸中毒急性重症胰腺炎心肺体外循环手术慢性心力衰竭肝性脑病药物或毒物中毒严重液体潴留需要大量补液电解质和酸碱代谢紊乱肿瘤溶解综合征过高热禁忌证

无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用无法建立合适的血管通路严重的凝血功能障碍严重的活动性出血，特别是颅内出血大手术后或严重创伤后3天

休克或低血压（高压低于80mmHg）者；大手术后或严重创伤后3天内或有严重出血者；严重贫血；严重心律失常、心肌功能不全或冠心病；严重高血压；晚期肿瘤；极度衰竭、临危患者；高龄患者治疗时机单纯性AKI血清肌酐>354umol/L或尿量<0.3ml/(kg.h)，持续24小时以上或无尿达12小时重症AKI血清肌酐增至基线水平2～3倍或尿量<0.5ml/(kg.h)，时间达12小时脓毒血症、急性重症胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗下列情况应立即给予治疗严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多，急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等治疗模式模式选择SCUF：清除过多液体为主CVVHD：高分解代谢需要清除大量小分子溶质CHFD：ARF伴高分解代谢CVVH、CVVHDF：清除炎症介质，适用于脓毒症CPFA：去除内毒素及炎症介质血液灌流（Hemoperfusion，HP）

将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂与体内待清除的内外源性毒物、药物、代谢产物间的吸附结合过程，达到清除这些物质的一种治疗方法或手段。适应证急性药物或毒物中毒。尿毒症，特别是合并顽固性瘙痒、难治性高血压、高β2微球蛋白血症。重症肝炎，特别是暴发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症。脓毒症或系统性炎症综合症。银屑病或自身免疫性疾病。其它疾病，如海洛因成瘾、高脂血症、甲状腺危象等。禁忌证对体外血路或灌流器等材料过敏者。治疗时间与次数灌流器中吸附材料的吸附能力与饱和速度决定了每次灌流治疗的时间。常用活性炭吸附剂对大多数溶质的吸附在2－3小时内达到饱和。如果临床需要，灌流2小时后可更换一个灌流器，但一次连续灌流治疗的时间一般不超过6小时。可根据患者的病情或毒