溃疡病与胃癌外科治疗

溃疡病及胃癌的外科治疗

五年制本科（3学时）

卜建石第一节胃十二指肠溃疡的外科治疗一、病因和发病机理二、溃疡病外科治疗的适应症1.胃大部切除术的适应证：（1）手术绝对适应证

①溃疡病急性穿孔，形成弥漫性腹膜炎。

②溃疡病急性大出血，或反复呕血，有生命危险者。

③并发幽门梗阻，严重影响进食及营养者。

④溃疡病有恶变的可疑者。

⑤应激性溃疡。

⑥胰源性溃疡。（2）手术相对适应证

①多年的溃疡病患者反复发作，病情逐渐加重症状剧烈者。

②虽然严格的内科治疗而症状不能减轻，溃疡不能愈合，或暂时愈合而短期内又复发者。

③其他社会因素如病人的工作性质，生活环境，经济条件等，要求较迅速而根本的治疗者。（3）手术的禁忌证

①单纯性溃疡无严重的并发症。

②年龄在30岁以下或60岁以上又无绝对适应症者。

③患者有严重的内科疾病，致手术有严重的危险者。

④精神神经病患者而溃疡又无严重的并发症者。2.胃迷走神经切断术的适应症：（1）胃大部切除或胃肠吻合术后有边缘溃疡发生者，一般认为迷走神经切断术比再次胃大部切除术为优，因为手术简便，危险性小。（2）胃小变靠近贲门部的溃疡，如能证实无恶变，则与作全胃切除或近端胃切除不如作迷走神经切断术并行胃空肠吻合。（3）十二指肠溃疡患者一般情况不佳，不能负担胃大部切除者，或溃疡与胰腺，胆管等有严重粘连而不能切除时，可考虑迷走神经切断加胃空肠吻合。（4）在毕罗I式胃大部切除后，为减少溃疡复发可同时行迷走神经切断术。

三、外科治疗溃汤病的理论根据和地位

1、外科切除溃疡病灶后，根本上解决了慢性穿透性或胼胝性溃疡不易愈合问题，同时清除了病灶对大脑皮层的不良刺激，有助于消除症状，防止复发。２、切除溃疡病好发部位，绝大多数好发于十二指肠球部，胃小弯附近幽门窦部等，这些部位在胃大部切除时均被切除，溃疡再发的机会自然就很小。３、减少胃酸的分泌，由于胃体部在手术时大部被切除，分泌胃酸及胃蛋白酶的腺体大为减少，手术后的胃液分泌中仅有低度游离酸，也可减少溃疡再发的可能。

４、增加了胃酸被中和的程度，手术后碱性十二指肠内含物进入胃内的机会增多，可使胃液的酸度进一步中和而降低。

5、缩短食物在胃内停留时间，胃粘膜被刺激机会减少，也可以减少溃疡发生的可能。

6、胃迷走神经切断后，胃液分泌量和酸度明显减低，基础胃酸分泌量可减少80～90%，消除了神经性胃酸分泌，也就从根本上消除了导致溃疡病发生的主要原因。

7、迷走神经切断后，游离酸完全消失，基础酸中不出现游离酸，消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，从而减少体液性胃酸分泌，达到治愈溃疡的目的。四、外科治疗溃疡病的手术方法（一）胃空肠吻合术（二）胃大部切除术

1、毕罗（Billroth）氏I式

2、毕罗（Billroth）氏II式（1885年）胃大部切除术具体操作原则

1、胃切除范围；

2、吻合口大小；

3、吻合口与横结肠关系；

4、近端空肠长度；

5、近端空肠与胃大小弯的关系；（三）胃迷走神经切断术

1、迷走神经干切断术；

2、选择性迷走神经切断术；

3、高选择性胃迷走神经切断术。

五、溃疡病外科治疗的并发症（一）胃大部切除术后并发症

1、胃出血；

2、十二指肠残端破裂；

3、胃肠吻合口破裂或瘘；

4、胃大部切除术后的梗阻现象；

5、胃大部切除术后倾倒综合症；

（见下表）

早期与晚期倾倒症之鉴别早期倾倒症晚期倾倒症发病率12%5．2%发作时间术后不久术后半年左右与饮食的关系食后立即发生食后2-3小时发作病发时间30-45分钟30-40分钟病程长短持续不定通常2-5年消失主要症状1．上腹胀闷1．四肢颤抖２．出汗２．头晕３．发热感３．上腹空虚感４．心跳↑４．恶心诱发原因过量食物糖类食物缓解方法平卧休息进食特别是糖加重因素更多的食物运动可能的发病原理内脏神经的机械性牵引刺激低血糖

6、吻合口溃疡；

7、碱性反流性胃炎；

8、营养障碍。（二）迷走神经切断术后并发症

1、胃潴留；

2、腹泻；

3、胃小弯坏死穿孔；

4、复发性溃疡。

第二节溃疡病的并发症一、溃疡病急性穿孔

（一）病因病理（二）临床表现

1、腹痛；

2、休克；

3、恶心、呕吐；

4、腹部触痛；

5、腹肌紧张；

6、腹腔游离气体；

7、X线检查；

8、其他症状。（三）诊断和鉴别诊断

需与下列疾病相鉴别

1、急性阑尾炎；

2、急性胰腺炎；

3、急性胆囊炎。（四）治疗

1、非手术治疗；

2、手术治疗

①单纯穿孔缝合术；

②胃大部切除术。二、溃疡病大出血

（一）病因病理（二）临床表现

1、柏油样便与呕血；

2、休克；

3、贫血；

4、其他症状。

（三）诊断和鉴别诊断（四）治疗如有下列情况，应考虑手术治疗。1、急性大出血，伴有休克现象者，多系较大的血管出血，难以自行止血。2、在6～8小时内输入血液600～1000ml后情况不见好转，或暂时好转而停止输血后又再度病情恶化者。3、不久前曾发生类似的大出血者。4、正在内科住院治疗中发生大出血者，表示溃疡侵蚀性大，非手术治疗不易出血。5、年龄在50岁以上或有动脉硬化者，估计出血难以自行止血。6、大出血合并穿孔或幽门梗阻。手术治疗：

1、胃大部切除。

2、单纯贯穿结扎止血。

3、贯穿结扎溃疡出血处理，再施行迷走神经切断加引流术。三、幽门梗阻（一）病因病理溃疡病并发幽门梗阻有四种：

1、痉挛性梗阻

2、炎症水肿性梗阻

3、瘢痕性梗阻

4、粘连性梗阻（二）临床表现

1、呕吐；2、胃蠕动波；3、震水音，用手叩击上腹时，可闻及水震荡声；4、其他尿少、便秘、脱水、消溲。（三）诊断和鉴别诊断鉴别诊断：1、活动期溃疡所致幽门痉挛和水肿。2、胃癌所致的幽门梗阻。3、十二指肠球部以下的梗阻阳性病变。①十二指肠肿痛②环状胰腺③十二指肠淤滞症。（四）治疗

1、非手术治疗：胃肠减压、水电平衡、全身支持治疗2、手术治疗：①胃空肠吻合②胃大部切除术③迷走神经切除术（加胃窦部切除或胃引流术）④高选择性迷走神经切除术（加幽门扩张术）

第三节胃癌的外科治疗胃癌大体形态：（一）早期胃癌

1、三个基本型（隆起型、浅表型、凹陷型）

2、混合型（二）进展期胃癌

1、块状型

2、溃疡型

3、弥漫型（革袋状）胃癌的转移途径：

1、直接蔓延

2、淋巴转移

3、血行转移

4、腹腔种植一、手术治疗

（一）各种手术的选择

1、根治性切除术

R0术式：未将第一站淋巴完全清除

R1术式：将第一站淋巴完全清除

R2术式：将第二站淋巴完全清除

R3术