护理文件书写修改课件

护理文件书写内科：全怡护理文件书写修改什么是护理文件？护理人员在护理过程中形成的文字、符号，图表等资料的总称。它包括：体温单、护理记录单、手术护理记录单、长期医嘱单、临时医嘱单、交班报告等。护理文件书写修改入院评估护理文件书写修改入院评估单填写注意事项填写完整，不能缺项。入院时间填写与体温单时间一致，精确到分钟。入院方式：急诊/平诊；入院形式：步入/扶入/轮椅/平车沟通能力：正常/听力障碍/语言障碍护理文件书写修改入院评估单填写注意事项皮肤情况：完整/有压疮写具体的。活动：正常/卧床，有特殊原因如骨折，要写明“左髋关节骨折，左下肢活动障碍”。自理能力：自理/部分自理/完全不能自理护理文件书写修改入院评估单填写注意事项饮食：正常/食欲下降天/吞咽困难/拒食睡眠：正常/药物辅助/睡眠质量差大便：1-2次/天或便秘1次/天，腹泻次/天小便：次/天入院介绍不包括探视制度特别指导：床档、床头柜和呼叫器的使用。护理文件书写修改护理记录单护理记录单是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，护理记录分一般患者护理记录和危重患者护理记录护理文件书写修改护理记录单护理记录的书写是我们护理工作中非常重要的一项工作，护理记录是具有法律效力的，在很多医疗纠纷时是非常重要的法律文件，写好护理记录也是我们护士自我保护非常重要的一个方面护理文件书写修改护理记录单书写要求1.应真实、客观、准确、及时、完整。使用规范学术语，避免自编缩略语。2.时间记录，具体到分钟。3.生命体征记录。体温单位为℃，脉搏单位为次/分，呼吸单位为次/分，血压单位为mmHg,血氧饱和度单位%。神志记录用清醒，嗜睡、意识模糊，浅昏迷，深昏迷等。瞳孔单位‘mm’.护理文件书写修改护理记录单书写要求4.出入量记录。入量包括输液，输血，鼻饲，口服饮食含水量及饮水量等，如为输液应注明液体加入药物后的总量；出量包括大便，小便，呕吐物，出血量，各种引流液量，痰量等，同时应观察其颜色及性状并记录。护理文件书写修改护理记录单书写要求5.记录要体现专科护理特点。6.护理记录顶格书写。7.液体出入总量：应于下午19:00做12小时小结，其格子上下用红笔各划一条红线；至次日晨7：00做24小时总结，其格子上下用红笔各划一条红线护理文件书写修改护理记录相关知识（一）一般病人护理记录（二）危重病人护理记录护理文件书写修改

一般病人护理记录护理文件书写修改（一）一般病人护理记录

记录内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期、时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。根据病人病情决定记录频次，病情变化随时记录。病情稳定的一级护理病人每日至少记录1次，病情稳定的二、三级护理病人每周至少记录1-2次。新入院病人病人当天要有记录。

护理文件书写修改

·一般手术病人手术前、手术当天，术后第1天要有记录。

·特殊检查，特殊治疗，特殊用药、输血病人等应及时记录病人情况，根据病人病情决定记录的频次。

·仅记尿量,血压的医嘱，可不记其他内容

·仅安置心电监护的病人，每两小时记录一次数据，每班记录一次病情变化。护理文件书写修改

危重病人护理记录护理文件书写修改（二）危重病人护理记录

（一）护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录。危重病人护理记录适用于抢救、危重，大手术及须严密观察病情的所有住院病人。护理文件书写修改危重病人护理记录应根据医嘱、护理常规和病情做好记录，记录时间应具体到分钟。病情观察应根据各专科护理特点，如实记录病人客观的病情变化，施行的护理措施和护理效果。

·内容包括病人姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期、时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。

护理文件书写修改抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

·危重病人及须严密观察病情的病人日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情变化随时记录。病情稳定后至少每班记录1次。护理文件书写修改大手术后的病人根据术后情况随时记录，至少连续记录2-3天。手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、阵痛药使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。

·危重病人护理记录白班交班前小结12小时（日间）出入量，夜班交班前总结24小时出入量，不足12小时或24小时按实际时间记录。护理文件书写修改危重病人护理记录（二）记录要点：护理行为护理措施、护理观察、护患沟通、健康指导、执行医嘱、但不应将执行医嘱做为核心内容记录。能反映病情变化与治疗护理过程，能反映护理人员准确、及时执行医嘱过程。护理文件书写修改

一般护理记录单的组成部分

首次记录住院过程记录转科、出院记录。护理文件书写修改首次护理记录护理文件书写修改（一）首次护理记录书写的内容及层次

1.入院时间、方式、诊断2.主诉不适症状3.护理查体获得的阳性体征4.生活自理情况5.护理级别6.医嘱饮食7.治疗护理措施实施情况及效果8.重要的告知项目、效果护理文件书写修改病例1于12:00平车推入病房，诊断为“支气管炎”，自诉：“喘、呼吸费力、不能平卧”，口唇发绀，双下肢水肿，Ⅰ级护理，低盐低脂饮食，吸氧2/mine,半卧位，心电监护示：窦性心率，律齐。左克静滴，采血标本急查肾功，告知卧床休息，床上进食、洗漱、大小便，体位变动不宜过大，应用左克相关知识，表示了解。护理文件书写修改（二）首次记录中容易出现的问题漏项，如漏记入院时间、方式内容层次不清，混乱出入量记录不准确初步诊断与入院诊断不符记录内容不全护理文件书写修改（三）护理首次注意事项1.首次入院记录中，对特殊饮食要有记录；凡是大于70岁的老年人，入院记录中最后要记：病员高龄，需留陪伴在身边，以防发生坠床，摔伤、走失、自杀等意外。告知家属，其表示能理解，接受并积极配合。签字为证：XXX2.冬季，所有新入院病人在“特别指导”一栏要特别注明：告知患者和家属，禁止使用热水袋，以免发生烫伤，表示理解，签字为证：XXX护理文件书写修改（三）护理首次注意事项3.护理查体有压疮的患者，必须在首次上注明：查体见骶尾部5*5cm皮肤压红，由院外带入，家属签字为证：XXX同时通知医生，保证医生的首页和护理首页保持一致。填写压疮呈报表，上报护理部。3者记录必须保持一致。护理文件书写修改住院过程记录护理文件书写修改（一）住院过程中护理记录

书写层次

（1）针对首次记录中患者健康问题的病情观察；（2）病情变化时患者的主诉；（3）发生变化的生命体征、护理查体获得的阳性体征；（4）针对病情变化采取的治疗、护理措施，效果；（5）主要的健康教育项目，效果。护理文件书写修改住院过程护理记录范例1病员于10：00在局麻下行左侧腹腔穿刺术，术中顺利，抽出淡黄色清亮液体500ml,穿刺点敷料清洁干燥，无渗血渗液。自诉：“腹胀缓解”,持续氧气吸入2L/分，告知健侧卧位休息。护理文件书写修改（二）住院过程记录中容易出现的问题缺乏连续性：如全麻返回病房时为去枕平卧位，6小时后遵医嘱更改为半卧位，记录中未予体现。。。。。主要信息遗漏。。。。。未体现专科特点护理文件书写修改转出护理记录护理文件书写修改（一）转出护理记录的书写内容及层次（1）患者当时的一般情况：生命体征、护理查体获得的阳性体征、主诉不适症状；（2）患者正进行的治疗、护理措施；（3）将转入的科室名称。（转入护理记录内容同首次护理记录）护理文件书写修改转出记录规范样例科别：神经内科姓名：马海床号：4住院号：43121

T36℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg.言语流利，四肢肌力Ⅴ级，全身皮肤完好。心电监护示：心率116次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷”。长期医嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，由王兰护士护送前往。王兰

护理文件书写修改出院护理记录护理文件书写修改（一）出院护理记录的内容和层次1.注明：预约出院，给予出院指导2.出院指导的重要内容应记录3.需要出院后连续进行的护理措施的指导应予记录护理文件书写修改（二）出院护理记录容易出现的问题出院时继续存在的健康问题无解决方案和宣教记录。出院后继续实行的治疗，护理措施。特殊用药无宣教指导。例：患者出院时继续进行的治疗和护理措施，如携带尿管或PICC导管者，应记录对出院患者或家属或法定代理人宣教指导的相关知识及掌握程度。护理文件书写修改抢救护理记录护理文件书写修改

（一）抢救护理记录内容包括危重患者记录的各项内容抢救时的各项治疗，护理措施的时间及效果等抢救开始时间，死亡时间补写记录时应写明记录时间及执行医嘱时间。护理文件书写修改（二）抢救记录容易出现的问题补记时间超过6小时未注明补记，导致记录失真抢救记录内容不全与医生的记录不相符层次混乱，言语不规范护理文件书写修改

护理记录存在问题分类分析护理文件书写修改(一）护理记录中不应出现的语言1.主观判断性语言不应写应写为（1）瘙痒与黄疸增高有关自述“皮肤瘙痒”（2）输液顺畅xx静脉输入，40滴/分输液部位无红肿（3）对症治疗，病情好转用数据说明病情好转（4）夜间睡眠尚可自诉“夜间睡眠x小时”护理文件书写修改(一）护理记录中不应出现的语言(5)血糖高于正常水平血糖8.6mmol/L(6)用物理降温，现在于19：20给予25%酒精正常范围擦浴，现T37.6℃(7)患者精神异常哭笑无常,寻骂他人，乱扔物品(8)患者血压偏高BP160/100mmHg(9)患者夜间病情稳定自诉：“夜间睡眠较好，无不适感觉。”(10)患者生命体征平稳T36℃,P18次/分BP120/80mmhg护理文件书写修改(一）护理记录中不应出现的语言2.指令性语言（1）会诊意见，继续相关检查（2）请夜班注意病情变化（3）随时观察病情变化，加强护理（4）嘱咐患者大量饮水护理文件书写修改(一）护理记录中不应出现的语言3.易纠纷的语言（1）通知医生，暂未给处置。（2）患者疼痛，可以忍受，未给处理。（3）心律不齐，通知医生，未给特殊处理

嘱继续观察（4）病人要求外出，嘱多穿衣住院病人外出应劝解，未经医生允许，不能私自离院护理文件书写修改(一）护理记录中不应出现的语言4.工作中的观察记录成主诉（1）患者自诉；“以无菌纱布包扎，无脱落。”（2）患者自诉：“全腹无压痛”护理文件书写修改(一）护理记录中不应出现的语言5.不恰当语言（1)嘱患者不能私自调节输液滴数自行（2）嘱患者勤翻身，防止褥疮发生

指导（协助）患者2小时翻身1次（3）嘱患者家属24小时留陪护告知家属需24小时留陪护（4）患者自行前往血透室，嘱其注意安全

住院患者检查必须有人陪同护理文件书写修改(一）护理记录中不应出现的语言6.语言不准确（1）患者躁动不安，偶有对答，排尿1次（记录对答是否准确，用于判断患者意识障碍程度，或用于比较）（2）问话可答，回答准确差（回答是准确，还是差，混淆不清，记：回答准确性差）护理文件书写修改(一）护理记录中不应出现的语言（3）排出少量粘痰排出黄色粘痰10ml(4)小剂量胰岛素治疗中8u胰岛素餐前30分钟皮下注射护理文件书写修改（二）护理记录和医嘱不符

护理文件书写修改医疗记录护理记录1.禁食患者饮水500ml

2空腹及三餐后血糖监测无血糖监测单及相关记录3血氧监测无记载4医疗记录患者神志恍惚神志清5清醒后半卧位记录中该患者返回病房神志已清醒，予以去枕平卧位，之后未记何时给更改卧位。护理文件书写修改(三）记录不准确性1.将医嘱的“持续给氧”写成了“间断给氧”2.将“胃肠减压”写成“留置胃管”3.24小时尿量写成尿少4.向患者及家属介绍介绍疾病相关知识，宣教内容不具体护理文件书写修改（四）记录不及时1.室速为17：00发生，下一次记录却间隔了三小时。2.医疗记录禁食水，执行情况无记录。3.入院时，骶尾部1*2cm压疮，已结痂，之后未在记录压疮情况护理文件书写修改（五）记录后无措施1.记录：T40.2℃,之后无下文，未通知医生，无相关健康指导，体温单上有物理降温标记，未反映在护理记录中2.患者自诉头痛剧烈，之后无下文。患者自述腹痛，现已缓解，无时间描述，无处理措施。护理文件书写修改（六）评价不及时1.记录：患者不敢禁食，怕再出血，护士予以心理疏导不足：之后未再记录进食情况。2.记录：对患者进行2次化疗不足：未记录患者对记录的反应，有无不适3.记录：入睡困难，给予安定10mg肌注不足：用药后患者症状是否改善无记录护理文件书写修改（六）评价不及时4.宣教患者饮水量须达到2000—4000ml/d不足：宣教后患者实际饮水量无记录5.记录：T39.3℃,给予物理降温不足：30分钟后无体温观察6.记录：患者行PICC术后出现肢体肿胀明显不足：之后未对肿胀肢体的连续观察记录护理文件书写修改（七）易纠纷记录1.患者留置导尿到出院，出院时是否携带尿管无记录若将尿管带回家应相应签字和交代，若拆除尿管要有记录患者携带膀胱造瘘管，同时记录膀胱造瘘管的引流量，同时记录患者无尿，照成纠纷。护理文件书写修改（八）体温单和记录单、医嘱单的协调一致性不够，互为矛盾1.体温单体重栏内”卧床“，记录中”活动自如“2.体温单大便次数与记录中多日不符3.医嘱单患者吸氧，记录中从未提起4.医嘱每周测腹围，记录中无腹围记录5.体温单的心律与心电监护记录中的相应时间心率不符护理文件书写修改体温单护理文件书写修改体温单绘制注意事项1.新病人连续测量体温3天6-14-22,之后改为6-14;高热每4小时测量1次,温度降至正常后3天改为6-14;危重病人从下病危当天测量6-14-18-22，三天后无发热改为6-142.