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文档简介

护理查房记录

心病一科樊亚星

2016-06-08护理查房记录

一、患者简介36床马秀荣性别女年龄72岁住院号76108入院时间2016年5月27日主管医生：路超责任护士：樊亚星护理查房记录二、入院诊断中医：胸痹气虚血瘀证西医：1、冠心病2、陈旧性心梗

3、急性冠脉综合征4、不稳定型心绞痛

5、高血压3级

6、2型糖尿病护理查房记录三、主诉及病情变化主诉：突发胸闷、胸痛1小时现症见：患者1h前在逛街时出现胸闷、胸痛症状性质呈压榨感，伴有汗出。无恶心、呕吐、无腰背不适。自行服用硝酸异山梨酯1片后，症状缓解不明显。立即呼叫120至我院急诊科就诊。急查心电图提示：窦性心律，右束支传导阻滞，ST-T改变，急诊随即将患者收入我科。护理查房记录四、既往史有高血压20余年，2型糖尿病10余年，目前使用诺和灵30R。早餐前20个单位，晚餐前26个单位3年前发现肾功能异常，伴有蛋白尿护理查房记录五、过敏史否认食物及药物过敏护理查房记录六、入院查体T：36·9P:85次|分R:19次|分BP：164|92mmHg神志清，精神差，表情痛苦，口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及少量细湿啰音，心前区无隆起，听诊心浊音界无明显扩大，各瓣膜听诊区未闻及杂音。无双下肢浮肿。夜寐纳食差，二便不调。护理查房记录七、四诊检查望诊：神志清，精神差，面色晦暗，唇色紫绀，舌体正常，舌质紫暗，苔白腻，形体肥胖，形态自如。闻诊：声音低微，气息微促，体味无异常。问诊：活动后诉时有胸闷不适，性质呈压榨感，偶有气喘。切诊：脉沉涩。护理查房记录八、检查护理查房记录护理查房记录护理查房记录九、辅助检查护理查房记录十、治疗1·内科1级护理测生命体征qid记24h出入量2·中医治疗以益气生脉，活血化瘀，通络止痛为主。西医以绝对卧床休息3-7天，持续心电监护，吸氧，低盐低脂饮食，保持大便通畅，完善入院检查。药物治疗，扩管、抗凝、抗血小板聚集，改善心肌供血，调整心功能3·用药,液体泮托40mg口服依那普利2·5mgbid

丹川5ml消心痛5mgtid

磷肌1g阿司匹林0·1gqd

阿托伐他订40mgqd欣康20mg泵

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螺内酯20mgqd护理查房记录护理诊断及护理措施一·胸闷、胸痛与心肌缺血、缺氧有关1·给予间断低流量吸氧并观察吸氧后的效果2·给予欣康泵泵入，用药期间观察患者血压情况3·平淡情志，勿七情过极，保持情绪稳定，避免紧张及过度兴奋4·病情稳定后应给予中药汤剂内服：行气活血化瘀通络止痛二、营养失调：与机体需要有关1·控制液体摄入量：减轻心脏负荷，24h入量比出量少200-300为宜2·控制钠盐的摄入：每天不超过6g3·进食次数：宜少量多餐，每日进食4-6次，每晚进食宜少，避免饱餐三、潜在并发症:心律失常及猝死1·床旁监护，配备必要的抢救设备及用药2·

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