寰枢椎脱位外科治疗的技术进展

枕大孔前缘连接，限制其在正常范围内左右转动[1]。寰齿关节还能维持寰枢寰枕关节和寰枢椎关节的正常形态对颅颈交界区的稳定性至关重要[2]。寰枢(一)寰枢椎脱位的病因和形态学分类倾斜[3-5]。疾病发展过程为：(1)寰枕融合后，寰枕关节消失，部分寰枕致限制齿状突矢状面内活动的翼状韧带、横韧带变得松弛。寰枢椎脱位[6]。后天性因素包括：外伤性、类风湿性、肿瘤性等等[7-11]。其中外伤性寰枢椎脱位较常见[7-8],主要包括Jefferson骨折、齿状突骨折、脱位和侧方滑移等[12],不同形态学类型寰枢椎脱位的发病机制是目前研究的热点。(1)寰枢椎水平脱位：是最为常见的脱位方式，即寰枢椎在矢状面内出线，甚至超过Wackenheim线和McRae线，也被称为颅底凹陷[13];Goel将颅位；B型颅底凹陷为稳定型颅底凹陷[14]。(3)旋转脱位：指寰椎发生旋转且不能自主复位，是由寰枢椎之间韧带结构损伤所致[15]。(4)寰枢椎分离移位：此类型可见于Jefferson骨折[16]、寰枢椎前后弓骨折、横韧带断裂、寰椎侧块分别向两侧分离移位。(5)寰枢椎侧方滑移：是指寰枢椎之间韧形态常为水平+垂直脱位。对于水平脱位，手术(二)根据寰枢椎脱位复位难易程度分类2013年Wang等[17]基于外科治疗904例寰枢椎脱位患者的回顾性研究结身麻醉肌松状态下，1/6体重颅骨牵引0.5h对寰枢椎脱位复位的效果将寰枢椎目前，Wang等[17]的分类方法仍是最具权威且实用的寰枢椎脱位分类方研究纳入的904例寰枢椎脱位患者中，基于这一分类标准近1/3的患者为不可复性寰枢椎脱位，只有2例患者为骨性融合寰枢椎脱位，其余2/3患者为寰枢椎失稳或可复性寰枢脱椎位。针对上述4类寰枢椎脱位，余患者均达到满意复位；对于2例骨性融合寰枢椎脱8%,骨性融合率为100%,并发症发生率为10%。(三)不可复性寰枢椎脱位治疗策略的革新2019年后路寰枢椎关节撑开融合技术的出现使既往的寰枢椎脱位分类和治疗策略受到一定冲击。Guan等[18]通过系统分析发现应用后路关节间松解融口松解复位。后路寰枢椎关节融合技术的出现有望改进Wang等[17]制定的经典的寰枢椎脱位分类标准和治疗策略。2022年我们团队报道了基于后路寰枢椎关节间松解融合技术改进的难复性寰枢椎脱位的治疗策略[19],研究纳入82例难以复位的寰枢椎脱位患者，其中80例不伴有寰齿融合的患者经一期后路撑开、融合器置入的方式治疗，术后CT随访发现60例患者(75.0%)寰齿间距恢(一)寰枢椎融合技术和复位技术的发展不融合率高达25%[20]。之后有学者提出了经寰枢关节间螺钉内固定技术和寰外侧植骨亦有相当的骨融合失败率。2004年Goel[14]报告了寰枢椎关节间融针对寰枢椎脱位患者单纯后路固定融合不足以缓解患者神经结构受到压迫者采用术中提拉技术复位寰枢椎脱位，取得了一定的效果[21],但对于一些颅2006年Wang等[22]报告了采用前路寰枢椎松解技术复位颅骨牵引不能复位的不可复性寰枢椎脱位，复位率达到72.7%,但经口松解技术难度较大，部分患者需要进行气管切开，使得其应用受限。2010年Jian等[23]报告了采用后路内固定系统撑开技术复位合并颅底凹陷的寰枢椎脱位，复位率达到96.4%。2013年Chandra等[24]对后路关节间松解复位寰枢椎脱位技术进行改进，将融合器(二)后路寰枢椎复位+关节间融合技术的发展及优势2019年我们团队报告了后路寰枢椎关节间撑开松解融合技术，应用于寰枢椎脱位手术失败病例的翻修，效果满意[26]。2021年我们进一步报告了采用承受的应力大幅降低，减少了术后内固定系统松动、断裂的风险[27]。通过后[1]LopezAJ,ScheerJK,LeiblKE,etal.thecraniovertebraljunction[J].NeurosurgFocus,2015,38(4):E2.DOI:10.3171/2015.1.FOCUS14807.[2]SteinmetzMP,MrozTE,BenzelEC.Craniovertebchanicalconsiderations[J].Neurosurgery,2010,66(3Suppl):S7-S12.DOI:10.1227/01.NEU.0000366109.85796.42.[3]SalunkeP,SharmaM,SodhiHB,etal.Conglocation:adynamicprocessandroleoffacetsinirreducibility[J].JNeurosurgSpine,2011,15(6):678-685.DOI:1ndmorphometricanalysisofthecongenitalanomalywithoccipitalizationoftheatlas[J].Spine(PhilaPa1976),2012,37(3):E170-E173.DOI:10.1097/BRS.Ob013e318227efe7.[5]XiaZY,DuanWR,Zhaoyofbasilarinvaginationandatlantoaxialdislocation[J].Wo[J].CanMedAssocJ,19eurol,1982,18(5):388-392.DOI:10.1016/0090-3019(82)90161-6.[8]PedersenAK,KostuikJP.Completefracture-dislocationoftheatlantoaxialcomplex:casereportandrecoicationofdensfractures[J].JSpinalDisord,1994,7(4):350-355.[J].JAmAcadAudiol,2003,14([10]KraussWE,BledsoeJM,ClarkeMJ,etal.Rheumatoidthecraniovertebraljunction[J].Neurosurgery,2010,66(3Suppl):S83-S95.DOI:10.1227/01.NEU.0000365854.13997.B0.[11]GreenbergAD.Atlanto[12]JainVK.Atlantoaxialdislocation[J].NeurolIndia,2019-17.DOI:10.4103/0028-3886.93582.007,58(1):62-64.DOI:10.1159/000102172.[14]GoelA.Treatmentofbasilarinvaginationbyatlantoaxialjoint004,1(3):281-286.DOI:10.3171/spi.200281.[15]FieldingJW,HawkinsRJ.Atlanto-axialrotatoryfixation.(Fixedrotatorysubluxationoftheatlanto-axialjoint)[J].JBoneJointSurgAm,1977,59(1):[16]KestersonL,BenzelE,OrrisonW,etal.Evaluationtofatlasburstfractures(Jeffersonfractures)[J].JNeurosurg,1991,75(2):213-220.DOI:10.3171/jns.19213.treatmentstrategyforatlantoaxialdislocations[J].Sp1976),2013,38(21):E1348-E1356.DOI:onnecessaryforthetreatmentofn?AsystematicreviewandMeta-ana[J].中华医学杂志，2022,102(43):3443-3448.DOI:10.3760/112137[20]BrooksAL,JenkinsEB.Atlanto-axialarthrodesisbythewedgecompressionmethod[J].JBoneJointSurgAm,1978,60(3):279--E313.DOI:10.1097/01.brs.000021[23]JianFZ,ChenZ,Wrationforthetreatmentofbasilarinvaginationwithatlantoaxiallocation[J].Neurosurgery,2010,66(4):678-687.DOI:10.[24]ChandraPS,KumarA,ChauhanA,etal.Distraction,compandextensionreductionofbasilarinvaginationandatlantoaxialdislocation:anovelpilottechnique[J].Neurosurgery,2013,72(6)-1053.DOI:10.1227/NEU.Ob013e31828bf342.multiplanarrealignmentfovagination:2-dimensionaloperativevideo[J].OperNeuown),2019,16(2):55-57.DOI:10.1093/ons/opy161.[26]DuanW,ChouD,JiangB,etal.PosteriorrevisioanintraarticulardistractiontechniquewithcagegatlantoaxialdislocationassociaeurosurgSpine