脑卒中的早期识别和处理

关于脑卒中的早期识别和处理第2页,共97页，2024年2月25日，星期天以色列总理沙龙日本首相小渊惠三第3页,共97页，2024年2月25日，星期天第4页,共97页，2024年2月25日，星期天脑出血后血肿扩大第5页,共97页，2024年2月25日，星期天第6页,共97页，2024年2月25日，星期天HowCommonisStroke?Strokeisthe3rdleadingcauseofdeathintheUS

IntheUS,700,000strokesoccureachyearApproximately1in4peoplediewithinoneyearafterhavinganinitialstroke美国近20年卒中的发病率、死亡率逐年下降 AmericanHeartAssociation.HeartDiseaseandStrokeStatistics—2006Update.

Dallas,Texas:AmericanHeartAssociation;2006.©2006,AmericanHeartAssociation.第7页,共97页，2024年2月25日，星期天第8页,共97页，2024年2月25日，星期天

中国每12秒有一人发生卒中每21秒有一人死于卒中2008年调查：卒中已成为中国第一位的死因第9页,共97页，2024年2月25日，星期天第10页,共97页，2024年2月25日，星期天第11页,共97页，2024年2月25日，星期天第12页,共97页，2024年2月25日，星期天7D间环环相扣是患者生存链第13页,共97页，2024年2月25日，星期天

院前急性脑卒中救治体系（7Ds）卒中发作120/EMSDispatchEMS-现场院前卒中筛检表确定发病时间ABC监测/Glu快速通知医院IV溶栓血管内急诊治疗PatientDetectionDispatch如果需要溶栓，30min到达卒中中心Call120fast!EMS根据卒中中心认证分诊初级卒中中心高级卒中中心公众早期识别症状症状发生5min内5min内EMSDiliveryEMS到达20min第14页,共97页，2024年2月25日，星期天

急性脑卒中救治体系患者到院急诊医生目标分诊MR检查O2,IV通道监测体征LabExam卒中小组CT排除出血NIHSS发病时间符合溶栓无溶栓禁忌症不符合符合临床及MRI入选标准IV溶栓考虑Door---IAthrombolysis(PTA)90minDoorDataIV10minDecision40min10minDoor---IVthrombolysis60min70minIAIA溶栓常规治疗Drug第15页,共97页，2024年2月25日，星期天怎样发现卒中病人？

第16页,共97页，2024年2月25日，星期天第17页,共97页，2024年2月25日，星期天第18页,共97页，2024年2月25日，星期天第19页,共97页，2024年2月25日，星期天怎样发现卒中病人？一侧面瘫第20页,共97页，2024年2月25日，星期天怎样发现卒中病人？

一侧或双侧上肢下肢的麻木、无力、瘫痪。第21页,共97页，2024年2月25日，星期天第22页,共97页，2024年2月25日，星期天EMS反应第23页,共97页，2024年2月25日，星期天第24页,共97页，2024年2月25日，星期天第25页,共97页，2024年2月25日，星期天EMS反应:准备转运应该做到:卒中症状发生文件(时间,进展,先驱因素)立即转运的固定通知卒中单元/ER的接诊小组家属或目击者随同第26页,共97页，2024年2月25日，星期天第27页,共97页，2024年2月25日，星期天急诊室处理

到医院的前几个小时...

第28页,共97页，2024年2月25日，星期天急诊首诊医生应该想什么?即刻的诊断与评估:rapid是否是卒中?(EG)缺血性卒中?/脑出血?/其他疾病?缺血--需要紧急溶栓治疗?缺血--血管分布区?出血—血肿扩大?再出血?出血—部位?是否存在急性的内科或神经科的并发症?可能的病因和病理生理?严重性?危及生命?预后初步判断第29页,共97页，2024年2月25日，星期天起病时间判定(缺血/出血)对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时第30页,共97页，2024年2月25日，星期天卒中的严重性和预后卒中的严重性与预后有很大关系；在中风后1年最初的NIHSS<10分的急性脑血管病患者60-70%恢复较好，而NIHSS>20分的患者该比例只有4-16%；NIHSS也能提示溶栓患者出血的风险：NIHSS>20分的患者颅内出血的机会是17%，而NIHSS<10分的患者颅内出血的风险仅有3%。第31页,共97页，2024年2月25日，星期天第32页,共97页，2024年2月25日，星期天临床决策第33页,共97页，2024年2月25日，星期天第34页,共97页，2024年2月25日，星期天48小时第35页,共97页，2024年2月25日，星期天急性脑血管病的一般处理维持水及电解质平衡：以防血液浓缩、红细胞比容升高及血液动力学特性改变。液体平衡应当计算每日尿量和隐性失水（尿量加500ml，发热病人每增加1度，增加300ml液量）。每日监测电解质并纠正其紊乱，使其维持在正常水平;如果给予胰岛素，要考虑对钾的需要量增加。维持正常的血浆渗透压在300-320mosms/L。通过血气分析纠正酸碱平衡的失调。

第36页,共97页，2024年2月25日，星期天急性脑血管病的一般处理其它药物治疗措施（镇静、止痛、止吐）躁动的常见原因为发热、容量不足，去除病因后再考虑使用镇静剂及抗精神病药。推荐小心使用弱到强的安定药，迅速起效的苯二氮卓类最好。必要时加用其他药如止痛药和神经安定药对症处理严重的头痛。剂量和服药时间应根据临床需要。止吐剂治疗呕吐。第37页,共97页，2024年2月25日，星期天第38页,共97页，2024年2月25日，星期天第39页,共97页，2024年2月25日，星期天目前对急性期血压控制范围,无一致意见慎重,适度原则缺乏大规模,多中心研究但出血性卒中和缺血性卒中急性期降压可能有所不同脑卒中急性期血压处理第40页,共97页，2024年2月25日，星期天第41页,共97页，2024年2月25日，星期天第42页,共97页，2024年2月25日，星期天第43页,共97页，2024年2月25日，星期天强化降压组早期血肿扩大的发生率明显低于对照组第44页,共97页，2024年2月25日，星期天第45页,共97页，2024年2月25日，星期天第46页,共97页，2024年2月25日，星期天第47页,共97页，2024年2月25日，星期天第48页,共97页，2024年2月25日，星期天不用扩张脑血管药物:缺血区域脑血管自动调节能力部分或完全丧失,血管麻痹.扩张血管药物可以扩张正常血管,不能扩张麻痹状态的缺血区血管,增加正常部位血流,进一步减少缺血部位血流,加重病变部位缺血.—颅内盗血降压不用扩张脑血管药（硝酸甘油）,可以用乌拉地尔(不扩张脑血管)脑卒中急性期血压处理第49页,共97页，2024年2月25日，星期天药物选择:美国:硝普钠/拉贝洛尔欧洲:乌拉地尔中国:3种避免利血平,避免硝苯地平舌下含服,血压下降过快,脑缺血脑卒中急性期血压处理第50页,共97页，2024年2月25日，星期天急性卒中需立即降压的指征急性心肌梗死急性肾功能衰竭主动脉夹层动脉瘤溶栓者血压的处理应较积极高血压脑病急性肺水肿由于严重的高血压可能使颅内出血恶化，对出血性脑卒中血压的处理通常比对缺血性脑卒中更积极。第51页,共97页，2024年2月25日，星期天降压前需要做的事你做了吗?保持环境安静膀胱排空疼痛控制休息良好处理焦虑恶心呕吐镇静处理增高的颅内压紧急情况下应使用非肠道给药第52页,共97页，2024年2月25日，星期天卒中后低血压处理急性缺血性中风后出现低血压较为少见，如有要找原因：主动脉夹层、血容量不足、心肌缺血或心律失常后心输出量降低；在中风发生后的数小时纠正低血压很重要，治疗包括用盐水补充血容量、纠正心律失常，如减慢快速房颤的心室率；如果这些措施无效可以使用缩血管药物如多巴胺；第53页,共97页，2024年2月25日，星期天第54页,共97页，2024年2月25日，星期天卒中患者进食前均应作饮水试验检查第55页,共97页，2024年2月25日，星期天第56页,共97页，2024年2月25日，星期天第57页,共97页，2024年2月25日，星期天第58页,共97页，2024年2月25日，星期天卒中单元第59页,共97页，2024年2月25日，星期天什么是卒中单元?它是指改善住院卒中病人医疗管理模式、提高疗效的系统，为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。第60页,共97页，2024年2月25日，星期天卒中单元的特点卒中单元不是一种疗法，而是一种病房管理系统，在这个系统中并不包含新的治疗方法。针对住院的卒中病人，只是病人住院期间的管理。在这个新的病房管理体系中，应该是一种多元医疗模式，多学科的密切合作。病人除了接受药物治疗，还应该接受康复和健康教育，它是一种整合医疗或组织化医疗的特殊类型。第61页,共97页，2024年2月25日，星期天OT师语言治疗师责任护士医生PT师心理治疗师卒中单元的人员组成第62页,共97页，2024年2月25日，星期天卒中单元多学科的密切合作和多元医疗的整合诊断和治疗的标准化康复治疗营造较好的治疗环境和氛围心理支持健康教育有效为什么？尽可能将卒中患者收入卒中单元第63页,共97页，2024年2月25日，星期天

溶栓治疗应用可溶解血栓的药物可缩短血管再开通时间，使缺血半暗带恢复血供，改善、恢复神经系统功能。第64页,共97页，2024年2月25日，星期天第65页,共97页，2024年2月25日，星期天第66页,共97页，2024年2月25日，星期天第67页,共97页，2024年2月25日，星期天ECASS3第68页,共97页，2024年2月25日，星期天第69页,共97页，2024年2月25日，星期天第70页,共97页，2024年2月25日，星期天？？？？将卒中患者尽早收入能够进行溶栓治疗的医院第71页,共97页，2024年2月25日，星期天选择那种溶栓药物？UKSKrt-PA第72页,共97页，2024年2月25日，星期天哪些病人适合溶栓治疗？

急性缺血性卒中发病6小时内年龄>=18岁第73页,共97页，2024年2月25日，星期天

绝对禁忌症

TIA或迅速好转的卒中以及症状轻微者病史和体检符合蛛网膜下腔出血两次降压治疗后血压仍高于185/110mmHg治疗前CT检查发现有出血、占位效应、水肿、肿瘤、AVM在过去14天内有大手术和创伤活动性内出血7天内进行过动脉穿刺病史中有血液学异常以及任何原因的凝血、抗凝血疾病（PT>15sec，INR>1.4，PTT>40sec，血小板<100×109/L）正在使用抗凝剂（华法令,INR>1.5）或卒中发作前48小时内应用肝素者(APTT延长）第74页,共97页，2024年2月25日，星期天相对禁忌症意识障碍CT显示早期大面积病灶2月内进行过颅内和脊髓内手术过去3个月患有卒中或头部外伤前21天有消化道和泌尿系出血血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L卒中发作时有癫痫以往有脑出血史妊娠心内膜炎、急性心包炎严重内科疾病，包括肝肾功能衰竭第75页,共97页，2024年2月25日，星期天第76页,共97页，2024年2月25日，星期天第77页,共97页，2024年2月25日，星期天对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该尽早使用阿司匹林，剂量是150-300mg/d除非有阿司匹林使用禁忌症，否则不能用其他抗血小板药物代替阿司匹林使用溶栓治疗的急性缺血性卒中病人，应该在溶栓治疗24小时后使用阿司匹林，剂量是100-300mg/d急性缺血性卒中中国专家共识第78页,共97页，2024年2月25日，星期天抗凝治疗脑梗死：急性缺血性卒中后立即抗凝治疗并不能获得短期及长期的益处。但进展性卒中心源性口服抗凝剂同样适用于具有其他心源性栓塞危险性的患者，防止卒中的发生。TIA首次发作、发作时间长或短期内频繁发作者心源性：第79页,共97页，2024年2月25日，星期天抗凝治疗西方-缺血卒中急性期抗凝治疗对改善神经预后,预防复发益处不明显.不推荐常规抗凝改善预后和预防复发东方-FISS(唯一一项亚裔人群研究),306CVD/那屈肝素0.4ml,bid.安全有效.每5人避免1人死亡或生活依赖.亚洲人群与欧美人群差异.东方人颅内狭窄相对多,东西方抗凝治疗不同.对亚洲人群可以减少早期死亡和致残.