肺动脉栓塞的诊治

关于肺动脉栓塞的诊治讲授内容概念流行病学危险因素病理和病理生理分类临床表现诊断治疗预防第2页,共73页，2024年2月25日，星期天“八五”期间我国第一部《肺血管疾病学》“九五”科技公关计划课题肺栓塞的早期防止研究；肺栓塞的血液流变学及血管内皮损伤；肺栓塞的介入治疗。“十五”肺血栓栓塞症规范化诊治方法的研究“十一五”2006-2010提高肺栓塞诊治水平的研究第3页,共73页，2024年2月25日，星期天基本概念

concept肺栓塞PulmonaryembolismPE肺血栓栓塞症pulmonarythromboembolismPTE肺梗死pulmonaryinfarction

PI指肺组织因肺动脉血流灌注和/或静脉流出受损，导致局部组织缺血、坏死

深静脉血栓形成

deepvenousthrombosis

DVT静脉血栓栓塞症

venousthromboembolismVTE

DVT与PTE——同一疾病在不同阶段不同部位的表现第4页,共73页，2024年2月25日，星期天

PTE-DVT第三位常见的心肺血管疾病美国：PTE年新发例数65万,英国：PTE年发病约6.5万法国：PTE年发病超过10万意大利：PTE年发病不少于6万

西方国家，总人群中DVT和PTE的年发病率分别为1.0‰和0.5‰流行病学Epidemiology第5页,共73页，2024年2月25日，星期天危险因素

RiskfactorsforDVT/PTE（essential）第6页,共73页，2024年2月25日，星期天危险因素

RiskfactorsforDVT/PTE（Second）第7页,共73页，2024年2月25日，星期天病理pathology

肺栓塞的大体解剖观第8页,共73页，2024年2月25日，星期天病理

肺栓塞的显微镜下观第9页,共73页，2024年2月25日，星期天病理血栓形成的条件心血管内皮细胞损伤、血流状态的改变、血液凝固性增加血栓形成的过程血管内皮损伤暴露内皮下胶原、血小板粘附于胶原、血小板激活、释放血小板颗粒、血小板凝聚、凝血途径启动、血栓形成血栓的分类白色血小板头、混合血小板纤维素RBC体、红色纤维素RBCWBC尾、透明纤维素血栓的结局软化溶解吸收、机化完全机化2周、再通、钙化第10页,共73页，2024年2月25日，星期天病理生理pathologicalphysiology

肺血栓与深静脉血栓第11页,共73页，2024年2月25日，星期天病生呼吸功能肺栓塞肺血管阻塞→肺泡死腔↑无栓塞部位肺组织血流量增大→局部V/Q单位↓→相对肺泡低通气血栓释放5－羟色胺、组胺、缓激肽和肺泡低co2可引起支气管痉挛使气道阻力增加肺水肿、肺出血、肺泡表面活性物质减少，使肺顺应性降低、肺泡萎陷、肺不张右房压升高引起功能性闭合的卵圆孔开放，产生右向左分流，同时由于肺内原闭合的血管直接通路开放，产生肺内右向左分流

以上因素均可导致通气血流比例失调，引起肺泡动脉血氧分压差增大低氧血症、代偿性过度通气、甚至呼衰。肺梗死慢性血栓性肺动脉高压第12页,共73页，2024年2月25日，星期天病生循环功能肺栓塞↓冠状动脉灌注↑右心室氧需↑右心室壁张力↓右心室排血量↓右心室氧供↓左心室排血量↑肺动脉压力↑右心室后负荷解剖阻塞神经、体液作用、低氧引起右心室扩张/功能不全右心室缺血室间隔移向左心室低血压↓体循环灌注↓左心室前负荷第13页,共73页，2024年2月25日，星期天临床表现clinicalfeatures症状PeerReviewStatus:ExternallyPeerReviewedbytheAMA第14页,共73页，2024年2月25日，星期天临床症状不仅取决于栓子机械阻塞肺动脉的程度（血栓大小、多寡、栓塞部位范围）、发病速度、还与发病前患者的心肺功能状态有关，临床表现悬殊1呼吸困难劳力性，活动后，既往有心力衰竭或肺疾病的病人，呼吸困难提示PTE发生。2胸痛呼吸、咳嗽时加剧，为胸膜纤维素炎。心肌耗氧增加心绞痛。3咳嗽多干咳，4咯血提示肺梗死和充血性肺不张。24h内发生，鲜红色，量不多。5晕厥脑供血不足6呼吸困难、过度通气、胸痛引起患者烦躁不安、焦虑。7三联征呼吸困难、胸痛、咯血第15页,共73页，2024年2月25日，星期天临床表现体征第16页,共73页，2024年2月25日，星期天1、呼吸系统呼吸急促大于20次，病变部位可闻及细湿罗音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征2、发热多为低热、与出血性肺不张和肺梗死后坏死物质吸收有关，表现为高热应警惕感染或血栓性静脉炎3、心血管系统心动过速或心律失常，肺动脉高压和右心衰表现，P2亢进，三尖瓣返流性杂音，颈静脉充盈搏动增强，下肢浮肿。危重可出现低血压、休克、心跳停止第17页,共73页，2024年2月25日，星期天DVT临床表现体征下肢上肢下腔静脉或上腔静脉第18页,共73页，2024年2月25日，星期天ThesignsofDVT患肢肿胀,周径增粗,疼痛或压痛浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重

>50%无自觉症状体征第19页,共73页，2024年2月25日，星期天第20页,共73页，2024年2月25日，星期天Homan氏征阳性伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌疼痛测量双侧大小腿周径>1cm

测量点髌骨上缘15cm,髌骨下缘10cm第21页,共73页，2024年2月25日，星期天DVT临床表现体征上肢腋静脉和锁骨下静脉锁骨下静脉插管、血管内支架、肿瘤压迫下腔因下肢DVT向上延伸，表现为双下肢回流障碍，躯干浅静脉扩张上腔多由肺、纵隔恶性肿瘤或转移的淋巴结压迫上腔静脉，双上肢静脉回流障碍，头颈部肿胀、颈前胸壁和肩部浅静脉扩张，可伴有头痛和原发疾病症状第22页,共73页，2024年2月25日，星期天第23页,共73页，2024年2月25日，星期天诊断Diagnose疑诊确诊求因第24页,共73页，2024年2月25日，星期天D-二聚体分析

疑诊第25页,共73页，2024年2月25日，星期天血气分析肺泡－动脉血氧分压差P（A-a）O2增大，动脉血氧分压和血二氧化碳分压降低。

疑诊第26页,共73页，2024年2月25日，星期天心电图表现最常见窦性心动过速不完全性或完全性右束支传导阻滞电轴右偏及顺钟向转位肢导联低电压SⅠQⅢTⅢⅠ、avL的S波>1.5mmⅢ、avF有Qs波，但Ⅱ无Qs波，Ⅱ、Ⅲ、avF的T波倒置或V1~V4波倒置ST段异常可呈一过性

疑诊第27页,共73页，2024年2月25日，星期天图12000年8月27日（急诊）ECG大致正常2000年8月29日（门诊）ECG示RBBBSⅠQⅢTⅢV1V2T波倒置V3V4T波双向

疑诊第28页,共73页，2024年2月25日，星期天肺栓塞胸片检查PeerReviewStatus:ExternallyPeerReviewedbytheAMA

疑诊第29页,共73页，2024年2月25日，星期天Westmark’s征（Knuckle征）

栓塞近侧肺动脉扩张伴远端肺纹理稀疏第30页,共73页，2024年2月25日，星期天Hamptom’s驼峰肺内实变的致密区呈圆顶状，顶部指向肺门，常位于下肺肋膈角区横膈上方外周楔形致密阴影第31页,共73页，2024年2月25日，星期天心动超声征象直接征象看到血栓间接征象右房、室扩张右室活动减弱室间隔异常活动三尖瓣反流速度增快肺动脉扩张无吸气性下腔静脉塌陷减弱

疑诊第32页,共73页，2024年2月25日，星期天下肢深静脉超声检查

Color-Flow-Doppler-ultrasound

非挤压性充盈缺损

疑诊第33页,共73页，2024年2月25日，星期天螺旋CT

PulmonaryinfarctsaremorereadilyidentifiedonCT.ModernCTscannersnowhavefasteracquisitiontimesandareprovidingadetailedassessmentofthelungparenchymathatisnotavailablefromthechestradiograph.ThetypicalappearanceofapulmonaryinfarctonCTincludesapleuralbaseddensitywithconvexbordersandalinearstrandattheapexofthetriangle

确诊第34页,共73页，2024年2月25日，星期天acutecentralpulmonaryembolism

第35页,共73页，2024年2月25日，星期天第36页,共73页，2024年2月25日，星期天段及亚段肺栓塞LA7+8第37页,共73页，2024年2月25日，星期天核素肺通气/灌注扫描Ventilation/PerfusionLungScan

确诊第38页,共73页，2024年2月25日，星期天核素肺通气/灌注扫描典型征象是呈肺段分布的肺血流灌注缺损，并与通气不匹配高度可能至少2个或更多肺段的局部灌注缺损，该部位通气良好，或胸片无异常具有诊断意义正常或接近正常非诊断性异常介于两者之间

确诊第39页,共73页，2024年2月25日，星期天磁共振显像MRIMRI肺动脉造影MRPA对段以上肺动脉内血栓的诊断敏感性和特异性均较高，可用于对碘造影剂过敏者。

确诊第40页,共73页，2024年2月25日，星期天第41页,共73页，2024年2月25日，星期天

肺动脉造影正常肺动脉

确诊第42页,共73页，2024年2月25日，星期天Thisselectivestudywasdonebecauseofaperfusiondefectintheleftlowerlobeonaventilationperfusionscan.Thefirstangiographicstudywasinconclusive.Therefore,asubselectivestudywasdonethatdemonstratedtheclotwithcertainty.第43页,共73页，2024年2月25日，星期天Themostreliablesignsofpulmonaryembolusare:AnIntraluminalfillingdefect血管腔灌注缺损AnAbruptterminationofabranchvessel管腔血流中断第44页,共73页，2024年2月25日，星期天求因明确有无DVT寻找发生DVT和PTE的诱发因素第45页,共73页，2024年2月25日，星期天CTV第46页,共73页，2024年2月25日，星期天临床分型

classificantion

急性肺血栓栓塞大面积PTE(massivePTE)： 休克和低血压； 动脉收缩压<90mmHg

或下降幅度≥40mmHg，持续15min以上；除外其他原因所致血压下降非大面积PTE(non-massiveFTE)： 不符合以上大面积PE标准的PE

次大面积PTE(submassivePTE)亚型 超声心动图示右心室运动功能减弱 右心功能不全表现第47页,共73页，2024年2月25日，星期天慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH慢性、进行性发展的肺动脉高压的相关的临床表现,后期出现右心衰竭影像证实肺动脉阻塞，经常呈多部位、较广泛的阻塞，肺动脉内贴血管壁、偏心或环绕、钙化倾向血栓常可发生DVT存在右心导管示静息肺动脉平均压>25mmHg，活动后>30mmHg，右心室壁增厚右心室游离壁厚度>5mm第48页,共73页，2024年2月25日，星期天鉴别诊断differentialdiagnosis呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快、发热等呼吸系统表现，出现肺不张为、肺部阴影，胸腔积液的患者，需与胸肺疾病鉴别如肺炎、胸膜炎等以胸痛、心悸等循环系统表现为主的患者易诊断为其它的心脏疾病如冠心病、主动脉夹层等以晕厥、惊恐等表现为主的患者有时被诊断为其它心脏或神经及精神系统疾病如心律失常、脑血管性晕厥、癫痫等第49页,共73页，2024年2月25日，星期天特发性肺动脉高压与CTEPH相似点：症状：疲乏，活动时呼吸困难最常见，胸痛、昏厥、咯血、紫绀也较常见临床经过：进行性呼吸困难，右心衰竭血流动力学：右心室压力升高、肺毛细血管嵌压正常治疗：包含抗凝治疗区别点：特发性肺动脉高压CTPA无肺动脉腔占位征，放射性核素肺灌注扫描正常或呈普遍放射性稀疏第50页,共73页，2024年2月25日，星期天

CThasbeenshowtobeespeciallyusefulintheassessmentofpatientswithchronicdyspneaandknownpulmonaryarteryhypertension.ThesepatientsareoftendifficulttodiagnoseasisexemplifiedbythispatientwithknownsclerodemaandpulmonaryarteryhypertensionwhoseCTunexpectedlyshowedalargecalcifiedclotintherightpulmonaryartery.第51页,共73页，2024年2月25日，星期天病例第52页,共73页，2024年2月25日，星期天第53页,共73页，2024年2月25日，星期天第54页,共73页，2024年2月25日，星期天第55页,共73页，2024年2月25日，星期天治疗Treatment

一般处理： 送入监护病房，加强生命体征的监护 防止栓子脱落，绝对卧床 情感支持如镇咳、止痛、镇静等

治疗第56页,共73页，2024年2月25日，星期天呼吸循环支持治疗一般患者采用经鼻导管或面罩吸氧治疗低氧血症；无创伤性或经气管插管机械通气治疗呼吸衰竭，避免气管切开；尽量减少正压通气对循环的不种影响右心功能不全但血压正常可使用多巴酚丁胺和多巴胺，血压下降可增加剂量或使用其他血管加压药物，去甲肾上腺素

治疗第57页,共73页，2024年2月25日，星期天溶栓治疗的适应证主要适用于大面积PTE溶栓时间为14天以内排除禁忌证者并发症出血

治疗第58页,共73页，2024年2月25日，星期天溶栓禁忌证绝对禁忌证

活动性内出血

近期的自发性颅内出血相对禁忌证

大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史（2周内）

2月内缺血性中风

10天内胃肠道出血

15天内严重外伤

1月内神经外科或眼科手术

控制不好的重度高血压

近期心肺复苏

血小板<100×109/L，PT<50%

妊娠严重肝肾功能不全 细菌性心内膜炎

糖尿病出血性视网膜病变

治疗第59页,共73页，2024年2月25日，星期天溶栓治疗尿激酶

4400u/Kg尿激酶溶于100ml于不少于10分钟静推，2200u/Kg尿激酶溶于250ml用12小时维持尿激酶2万u/Kg溶于液体2小时静泵重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA50mg加入液体中2小时内静滴链激酶

治疗第60页,共73页，2024年2月25日，星期天抗凝治疗尿、链激酶溶栓后每2~4小时监测PT或APTT，当其降到正常2倍时抗凝，rt-PA溶栓后即可抗凝

治疗第61页,共73页，2024年2月25日，星期天普通肝素普通肝素是一硫化的糖胺聚糖，是间接凝血酶抑制剂，主要通过与血浆中抗凝血酶AT结合形成复合物，从而增强后者抗凝作用，AT能使以丝氨酸为活性中心的凝血因子失活。出血紧急终止时鱼精蛋白。第62页,共73页，2024年2月25日，星期天低分子肝素

LMWH是肝素的短链剂，间接凝血酶抑制剂，不能灭活凝血酶原2a但可灭活Xa。优点药物吸收完全，生物利用度高，半衰期较长3～6小时，抗凝剂量－效应关系好，血小板减少、大出血及骨质疏松发生率低，根据体重皮下注射一般不需要常规监测凝血指标，使用简便。根据各厂家说明用药。血小板减少症，过敏，出血性脑卒中，糖尿病性视网膜变和需要进行神经麻醉患者应慎用，肾功能不全者也不适宜选用低分子肝素。

治疗第63页,共73页，2024年2月25日，星期天华法林

warfarin应用肝素后1～3天加