营养支持是我们必须掌握的治疗

关于营养支持是我们必须掌握的治疗营养支持意义第2页,共44页，2024年2月25日，星期天我们应用的营养支持方法是正确的吗？常规应用人体白蛋白或水解蛋白反复输血和血浆常规单瓶输注脂肪乳和氨基酸大量输入高渗葡萄糖消化道完好的病人长期行静脉营养支持……第3页,共44页，2024年2月25日，星期天哪些病人需行营养支持？外科病人营养不良的发生率>50％SICU病人营养不良的发生率>80％严重感染病人几乎100%营养不良凡合并营养不良和摄入不足的病人均应行营养支持治疗第4页,共44页，2024年2月25日，星期天营养不良的后果并发症增多康复期延长住院期延长死亡率增高医疗费用增加第5页,共44页，2024年2月25日，星期天无处不在的营养不良肿瘤科:化疗;放疗心脏科:心源性恶液质呼吸科:COPD;呼吸衰竭内分泌科:糖尿病甲状腺疾病（甲亢与甲减）第6页,共44页，2024年2月25日，星期天无处不在的营养不良胸外科:先天性心脏病冠心病神经内外科:昏迷中风普通外科:肠衰竭围手术期第7页,共44页，2024年2月25日，星期天肠功能衰竭的常见疾病短肠综合征肠瘘放射性肠损伤肠梗阻腹部创伤炎性肠病MOD的一部分------第8页,共44页，2024年2月25日，星期天人体营养必须的营养素水葡萄糖1g：4Kcal蛋白质1g：4Kcal脂肪1g：9Kcal维生素电解质与微量元素纤维素第9页,共44页，2024年2月25日，星期天营养支持分类第10页,共44页，2024年2月25日，星期天营养----现代临床诊治中的软肋为什么要全营养为什么不能单用葡萄糖？为什么要用脂肪乳剂？为什么要用平衡型氨基酸？水溶性维生素的重要性脂溶性维生素的重要性磷的重要性锌------临床营养支持的问题第11页,共44页，2024年2月25日，星期天单能源TPN：葡萄糖的毒性作用必须脂肪酸的缺乏糖代谢紊乱

高血糖：高渗性非酮症昏迷酮症酸中毒脂肪肝免疫功能受损低血糖：低血糖休克与死亡低血磷机体脂肪与水增加静脉炎与血栓形成第12页,共44页，2024年2月25日，星期天为什么要提供脂肪乳剂？提供非蛋白质热卡(9kcal/gfat)提供必需脂肪酸亚油酸亚麻酸提供脂溶性维生素免疫调控第13页,共44页，2024年2月25日，星期天双能源TPN的益处更符合生理的营养支持模式减少糖代谢紊乱防止并逆转肝脂肪浸润防止并治疗必需氨基酸缺乏减轻呼吸应激降低代谢应激允许外周输注第14页,共44页，2024年2月25日，星期天对脂肪乳剂的要求颗粒大小相容性稳定性输注速度第15页,共44页，2024年2月25日，星期天应用脂肪乳需注意的问题不主张单瓶输注，如需用则每250ml输注时间应>6小时有肝功能不良者宜用中长链结构脂肪乳（MCT力能）高血脂患者不宜应用（SAP）应用总热卡量宜与葡萄糖保持1：1一旦发生寒战、发热应立即停用并酌情应用激素第16页,共44页，2024年2月25日，星期天第一代产品－水解蛋白作为氮源缺点：氨基酸利用率低，氨基酸组成不理想水解释放出不溶于水的胱氨酸合成蛋白质需经肝脏分解，加重肝脏代谢负担血液中高浓度二肽、三肽，导致发热过敏等第17页,共44页，2024年2月25日，星期天第二代产品－－不平衡氨基酸缺点采用盐酸制剂，氯离子含量高，高氯性酸中毒氨基酸不平衡，过分强调EAA

忽视NEAA第18页,共44页，2024年2月25日，星期天第三代产品－－平衡氨基酸以营养为目的的氨基酸制剂应含有的各种氨基酸，且相互比例恰当平衡氨基酸要求：1）氨基酸的总氮量必需充分满足机体的需要2）必需含有8种必需氨基酸和2种半必需氨基酸3）各种氨基酸的量符合国际公认模式，必需氨基酸占40～50％，非必需氨基酸50～60％第19页,共44页，2024年2月25日，星期天第20页,共44页，2024年2月25日，星期天第21页,共44页，2024年2月25日，星期天第22页,共44页，2024年2月25日，星期天第23页,共44页，2024年2月25日，星期天应用氨基酸应注意的问题平衡型氨基酸是最常用的种类，特种氨基酸仅在肝肾功能不全时选用单瓶输注过快可发生不良反应氨基酸不是单纯的“营养品”少数病人可能出现寒战高热第24页,共44页，2024年2月25日，星期天住院病人是维生素缺乏

的高危人群体内维生素的储备不足疾病对维生素代谢的影响由于疾病、药物、手术干预等造成需要量的增加缺乏维生素，轻则造成组织、器官功能的损害，重则危及生命第25页,共44页，2024年2月25日，星期天应激明显增加水溶性维生素

需要量术前准备、创伤等造成的精神紧张增加维生素的需要量高分解代谢状态增加维生素需要量细菌生长繁殖消耗机体大量维生素组织修复需要足够量的维生素大量补液、排尿增加、消化液丢失(如胃肠减压、呕吐、腹泻、消化道瘘)使水溶性维生素大量丢失第26页,共44页，2024年2月25日，星期天

预防性补充多种水溶性维生素的重要作用降低特定疾病的危险性维护机体器官代谢功能加速机体的康复第27页,共44页，2024年2月25日，星期天应激状态增加水溶性维生素需要量维生素高代谢状态下需要量2~4支水乐维他B1(mg)16.516~12B2(mg)2027.2~14.4菸酸(mg)100280~160B6(mg)1638~16叶酸(g)12003800~1600B12(g)15410~20生物素300~6003120~240维生素C225~2705200~400第28页,共44页，2024年2月25日，星期天肠源性感染肠道在缺血、缺氧和长期废用时，肠粘膜受损，对细菌的防御能力减退，肠道内细菌可透过肠粘膜进入肠壁的淋巴系统与门脉系统，进而导致全身炎症反应综合征（SIRS）。第29页,共44页，2024年2月25日，星期天肠源性感染研究证实肠内营养能提供日需营养量的30~60%，尤其是添加谷氨酰胺，能有效的维护胃肠道粘膜屏障功能。第30页,共44页，2024年2月25日，星期天谷氨酰胺的重要作用谷胺酰胺（高分解代谢时必须外源补充）修复肠粘膜屏障阻止细菌/内毒素移位增加细胞内谷胱苷肽合成抑制氧自由基调节免疫系统功能调节炎性/抗炎性因子比例诱导热休克蛋白合成增加中性粒细胞LTC4分泌促进尿氨和HCO3-的生成和回收调节酸碱平衡第31页,共44页，2024年2月25日，星期天抵御感染能力下降感染率升高肠粘膜细胞的增值受阻肠道屏障功能障碍肠道菌群异位淋巴细胞缺乏能源物质体液免疫和细胞免疫受损补充“力肽”（丙氨酰谷胺酰胺）或口服缺乏谷胺酰胺的危害第32页,共44页，2024年2月25日，星期天肠外营养经PV输注的趋势1968年Dudrick与Wilmore创用了静脉营养(intravenoushyperalimentation)营养物质需要量减少：营养液渗透压下降；全合一技术：渗透压进一步下降方法：外周静脉轮换使用小号针头肠内提供部分营养底物（PN＋EN）短期使用第33页,共44页，2024年2月25日，星期天营养支持途径“金标准”的改变年代营养支持途径20世纪70年代当患者需要营养支持时，首选中心静脉营养20世纪80年代当患者需要营养支持时，首选周围静脉营养20世纪90年代当肠道有功能，且能安全使用时，使用它当前应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内营养与肠外营养联合应用第34页,共44页，2024年2月25日，星期天肠外营养支持的不足肠粘膜屏障功能障碍胆囊内胆泥结石胆汁淤积和肝功能损害糖代谢紊乱：低血糖，高血糖肝功能损害，黄疸。第35页,共44页，2024年2月25日，星期天提倡应用三腔袋---

即开、即混、即用葡萄糖溶液氨基酸溶液脂肪乳第36页,共44页，2024年2月25日，星期天卡文TM

（三腔袋）---

即开、即混、即用标准化的肠外营养配方，可满足80%患者的需要，目前为长链脂肪乳。无需配置，数秒即可混合减少营养液被污染的几率与单瓶输注相比维持更好的氮平衡室温下保存24个月无需冷藏运输第37页,共44页，2024年2月25日，星期天肠内营养制剂的优势肠内营养（enteralnutrition,EN）是通过口服或管饲经肠道提供代谢需要的热量及营养物质。符合生理，保护肠粘膜屏障功能（机械屏障、免疫屏障、化学屏障、生物屏障）。刺激消化液分泌、胃肠道激素分泌、促胆囊收缩、胃肠蠕动、增强内脏血流，减少肝胆并发症，符合生理。第38页,共44页，2024年2月25日，星期天肠内营养的主要禁忌症严重的腹胀、腹泻、腹痛短肠综合症消化道出血严重溃疡性结肠炎第39页,共44页，2024年2月25日，星期天临床营养中常见的问题与错误强调PN，忽视EN，术后EN开始过迟强调高热卡支持，忽视病人应激与代谢状况很少应用“全合一”技术，不合理支持，利用率下降单瓶输注护理工作量增加，感染机会增加，并发症增加只重视糖与脂肪输入，忽视维生素与“调理素”第40页,共44页，2024年2月25日，星期天临床营养中常见的问题与错误不合理选用脂肪乳和肠内营养行PN时不监测、控制血糖，胰岛素应用不正确将白蛋白、血浆、全血当作“营养剂”应用因人而不因病施行营养支持治疗输注导管与管道护理不当第41页,共44页，2024年2月25日，星期天典型病例介绍（1）男，25岁，体重100kg，SAP发