胰腺外伤诊治

关于胰腺外伤诊治概论胰腺和十二指肠损伤约占所有创伤性腹部损伤的3%-5%；闭合性胰外伤在腹部外伤中占比1%－5%，开放性腹部外伤占比12%；早期症状和体征隐匿，各种辅助检查缺乏特异性；漏诊率、误诊率高。AsensioJA,FelicianoDV,BrittLD,KersteinMD.Managementofduodenalinjuries.CurrProblSurg1993;30:1023.第2页,共72页,2024年2月25日，星期天损伤机制在十二指肠和胰腺的钝挫伤中，约75%-85%是由机动车碰撞导致的；其余的十二指肠和胰腺钝性损伤是因坠落和打击引起的；另外，刀刺伤、枪击伤等亦是导致胰腺损伤的常见原因。AsensioJA,FelicianoDV,BrittLD,KersteinMD.Managementofduodenalinjuries.CurrProblSurg1993;30:1023AsensioJA,DemetriadesD,HanpeterDE,etal.Managementofpancreaticinjuries.CurrProblSurg1999;36:325.IlahiO,BochicchioGV,ScaleaTM.Efficacyofcomputedtomographyinthediagnosisofpancreaticinjuryinadultblunttraumapatients:asingle-institutionalstudy.AmSurg2002;68:704.第3页,共72页,2024年2月25日，星期天损伤分级目前使用最广的创伤分级系统是由美国创伤外科协会(AmericanAssociationfortheSurgeryofTrauma,AAST)制定的。虽然对损伤的处理并不完全与分级有关，但损伤分级可提供一种就损伤的严重程度进行沟通的实用方法。MooreEE,CogbillTH,MalangoniMA,JurkovichGJ,ChampionHR,GennarelliTA,McAninchJW,PachterHL,ShackfordSR,TraftonPG.Organinjuryscaling,II:Pancreas,duodenum,smallbowel,colon,andrectum.JTrauma1990;30:1427-1429PMID:2231822第4页,共72页,2024年2月25日，星期天AAST胰腺损伤分级:Ⅰ级：轻微挫伤不伴胰管损伤，或浅表撕裂伤不伴胰管损伤Ⅱ级：严重挫伤不伴胰管损伤或组织缺失，或严重撕裂伤不伴胰管损伤或组织缺失Ⅲ级：胰腺远端横断或实质/胰管损伤Ⅳ级：胰腺近端横断或累及壶腹部的实质损伤Ⅴ级：胰头广泛断裂MooreEE,CogbillTH,MalangoniMA,JurkovichGJ,ChampionHR,GennarelliTA,McAninchJW,PachterHL,ShackfordSR,TraftonPG.Organinjuryscaling,II:Pancreas,duodenum,smallbowel,colon,andrectum.JTrauma1990;30:1427-1429PMID:2231822第5页,共72页,2024年2月25日，星期天损伤分级此外，还有在1997年提出的CT影像分级；WongYC,WangLJ,LinBC,ChenCJ,LimKE,ChenRJ.CTgradingofbluntpancreaticinjuries:predictionofductaldisruptionandsurgicalcorrelation.JComputAssistTomogr1997;21:246-250PMID:9071293第6页,共72页,2024年2月25日，星期天损伤分级2000年提出的ERCP影像分级；TakishimaT,HirataM,KataokaY,AsariY,SatoK,OhwadaT,KakitaA.Pancreatographicclassificationofpancreaticductalinjuriescausedbybluntinjurytothepancreas.JTrau-ma2000;48:745-751;discussion751-752PMID:10780612第7页,共72页,2024年2月25日，星期天IlahiO,BochicchioGV,ScaleaTM.Efficacyofcomputedtomographyinthediagnosisofpancreaticinjuryinadultblunttraumapatients:asingle-institutionalstudy.AmSurg2002;68:704-77;discussion704-77[PMID:12206605]针对AAST分级的治疗流程第8页,共72页,2024年2月25日，星期天SharpeJP,MagnottiLJ,WeinbergJA,etal.Impactofadenedmanagementalgorithmonoutcomeaftertraumaticpancreaticinjury.JTraumaACS.2012;72:100–5.基于损伤部位的治疗流程第9页,共72页,2024年2月25日，星期天BifWL,MooreEE,CroceM,etal.WesternTraumaAsso-ciationcriticaldecisionsintrauma:managementofpancreaticinjury.JTraumaAcuteCareSurg.2013;75:941–6.WesternTraumaAssociation诊疗流程

第10页,共72页,2024年2月25日，星期天诊疗流程归纳第11页,共72页,2024年2月25日，星期天影像学进展虽然CT技术正在不断改进，但漏诊胰腺和十二指肠损伤(钝挫伤)仍是一个问题，胰管损伤的漏诊率5%-10%。ERCP是最准确的检测和定位胰管损伤的影像学技术，主要适用于腹部CT不能明确是否存在胰管损伤的血流动力学稳定的患者；某些通过ERCP确定的管道损伤可行内镜下技术进行治疗(如胆管支架、胰管支架)。MRCP的一个优点是无创性。对于胰腺损伤的诊断，MRCP的缺点包括耗时，在检查时难以对伤者进行监测，不能进行治疗，而且并非广泛可用。RekhiS,AndersonSW,RheaJT,SotoJA.Imagingofbluntpancreatictrauma.EmergRadiol2010;17:13.VelmahosGC,TabbaraM,GrossR,etal.Bluntpancreatoduodenalinjury:amulticenterstudyoftheResearchConsortiumofNewEnglandCentersforTrauma(ReCONECT).ArchSurg2009;144:413.第12页,共72页,2024年2月25日，星期天治疗原则一般原则（控制出血、清除坏死、通畅引流）损伤控制原则个体化治疗原则第13页,共72页,2024年2月25日，星期天非手术治疗对于发生十二指肠(十二指肠血肿)或胰腺(挫伤、表浅撕裂伤)Ⅰ级或Ⅱ级钝性伤的患者，十二指肠和胰腺损伤的非手术性治疗是安全的。对于穿入伤，目前还没有非手术性治疗的报道。对于通过CT或胰胆管造影发现存在胰管损伤的患者，不适合进行非手术性治疗。非手术性治疗主要包括胃肠减压和营养支持。CogbillTH,MooreEE,FelicianoDV,etal.Conservativemanagementofduodenaltrauma:amulticenterperspective.JTrauma1990;30:1469.TouloukianRJ.Protocolforthenonoperativetreatmentofobstructingintramuralduodenalhematomaduringchildhood.AmJSurg1983;145:330.JewettTCJr,CaldarolaV,KarpMP,etal.Intramuralhematomaoftheduodenum.ArchSurg1988;123:54.BifflWL,MooreEE,CroceM,etal.WesternTraumaAssociationcriticaldecisionsintrauma:managementofpancreaticinjuries.JTraumaAcuteCareSurg2013;75:941.第14页,共72页,2024年2月25日，星期天手术治疗不伴胰管损伤

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根据损伤的分级，不伴胰管损伤的胰腺损伤的手术处理如下：Ⅰ级损伤是伴小血肿、轻度包膜损伤及创伤性胰腺炎的轻度挫伤。当在手术室确定轻度挫伤时，无需进行特殊干预(甚至无需引流)。

Ⅱ级损伤是未累及主胰管的胰腺撕裂伤。胰腺实质的出血明显，应通过局部清创和引流治疗。VelmahosGC,TabbaraM,GrossR,etal.Bluntpancreatoduodenalinjury:amulticenterstudyoftheResearchConsortiumofNewEnglandCentersforTrauma(ReCONECT).ArchSurg2009;144:413.SubramanianA,DenteCJ,FelicianoDV.Themanagementofpancreatictraumainthemodernera.SurgClinNorthAm2007;87:1515.第15页,共72页,2024年2月25日，星期天手术治疗胰管损伤

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高级别损伤(Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级)包括胰管损伤的处理取决于主胰管的受损部位位于肠系膜上静脉的右侧还是左侧。这些损伤常合并十二指肠损伤及多他多种创伤。对于位于肠系膜上静脉左侧的胰腺横断或实质损伤，通过胰腺远端切除术进行治疗。对于位于肠系膜上静脉右侧的胰管损伤的处理，取决于胰腺组织是否坏死及坏死的范围和程度，以及是否合并存在十二指肠损伤。治疗选择包括：清创术和充分的冲洗引流以及胰十二指肠切除术。第16页,共72页,2024年2月25日，星期天病例1患者，男性，28岁，因“全身多处刀刺伤1天”入院。患者1天前被刺伤全身胸部、腹部、背部及手臂等多处，致刺伤各处出血伴疼痛。患者遂至我院急诊，查上腹部盆腔CT增强提示“右侧腹壁间隙条片积气。肝门及胰头部条片积液，盆底少许积液。胰颈部强化减低区，挫裂伤可能。”考虑“胰腺挫裂伤”，于2016-1-19急诊行腹腔镜探查+开腹胰腺裂伤修补术，过程顺利，术后拟“胰腺裂伤”收住入院。第17页,共72页,2024年2月25日，星期天影像学检查第18页,共72页,2024年2月25日，星期天影像学检查第19页,共72页,2024年2月25日，星期天影像学检查第20页,共72页,2024年2月25日，星期天影像学检查第21页,共72页,2024年2月25日，星期天影像学检查第22页,共72页,2024年2月25日，星期天病例1全腹增强CT提示：右侧腹壁间隙条片积气。肝门及胰头部条片积液，盆底少许积液。胰颈部强化减低区，挫裂伤可能。入院诊断：

腹部刀刺伤

胰腺裂伤

全身多处软组织挫裂伤

第23页,共72页,2024年2月25日，星期天病例1急诊行腹腔镜探查+开放胰腺裂伤修补术

术中见：腹腔见约100ml积血，右侧腹部可见一约2cm大小腹膜裂口，术中见近结肠肝曲处系膜少量积血，小网膜可见一破口，胰颈腹侧可见一长约1cm,深约0.8cm大小裂口，未见主胰管损伤，未见十二指肠，空回肠，结肠，肝、脾脏等损伤，腹腔表面未及异常。1周后进食流质，无明显不适，予以出院。第24页,共72页,2024年2月25日，星期天病例2患者34岁男性，因“车祸外伤11天，发热10天”入院。患者11天前因车祸致全身多处损伤，急诊至解放军九八医院，行胸腹部CT检查提示：肝破裂、脾破裂、双侧胸腔积液。急诊行剖腹探查+肝修补+肝动脉结扎+肝部分切除+脾切除+胆囊切除+横结肠浆肌层修补+小网膜修补+前胸伤口清创VSD封闭引流+左足伤口清创缝合术，术后带气管插管入监护室监护治疗。术后患者反复有发热，最高38.8度，予物理降温后可下降，白细胞持续升高，复查白细胞39.16x10^9,中性粒细胞百分比90.3%，CRP110.25mg/L，为求进一步诊治转来我院。第25页,共72页,2024年2月25日，星期天影像学检查第26页,共72页,2024年2月25日，星期天影像学检查第27页,共72页,2024年2月25日，星期天影像学检查第28页,共72页,2024年2月25日，星期天影像学检查第29页,共72页,2024年2月25日，星期天病例2初步诊断：急性创伤性胰腺炎，重症

腹腔感染肺部感染I型呼吸衰竭皮肤软组织感染？

多发伤

肝脏破裂

脾破裂

十二指肠挫伤

横结肠浆肌层破裂

胸部开放性损伤伴皮肤软组织缺损

胸骨骨折

肋骨骨折

双侧胸腔积液引流术后

纵膈损伤

左足开放伤

第30页,共72页,2024年2月25日，星期天病例2第31页,共72页,2024年2月25日，星期天病例2第32页,共72页,2024年2月25日，星期天病例2第33页,共72页,2024年2月25日，星期天病例2患者入院后予以对症治疗，抗生素方案如前所诉，体温恢复正常，炎症指标逐渐下降，胰周引流管引流量少，予以出院。第34页,共72页,2024年2月25日，星期天病例3患者，男，24岁，因“车祸外伤20天”入院。患者20天前突发车祸，急诊至浙医四院就诊查胸部CT：右侧胸部多发性肋骨骨折，气胸，肺挫伤；腹部CT：左肾肾蒂血肿，后腹膜血肿，肝脏挫裂伤，胰腺损伤可能；腹部CTA：左肾动脉离断。于2016-05-17急诊行腹主动脉造影术+左侧肾动脉栓塞术+肝动脉造影术，术后出现呼吸急促，予气管插管，呼吸机辅助通气。第35页,共72页,2024年2月25日，星期天病例32016-05-18患者出现腹胀明显，血淀粉酶进行性升高，查全腹增强CT提示胰腺尾部密度减低，挫伤考虑，后CRP进行性升高，患者发热，于2016-05-20更换抗生素为泰能+替考拉宁抗感染治疗。患者出现少尿，肌酐和胆红素升高，于2016-05-23开始行CRRT治疗。当天复查全腹增强CT提示：胰尾部挫伤伴周围渗出增多，考虑为创伤性重症胰腺炎，遂于2016-05-23行剖腹探查+胰尾坏死清创+置管引流术，于胰尾部放置冲洗管2根，于盆腔、脾窝、肝下、右结肠旁沟各放置腹引管，胰尾部予持续冲洗引流。后患者痰培养、引流液培养先后回报全耐药的“鲍曼不动杆菌”，遂于2016-05-26调整抗生素为“替加环素+舒普深”抗感染。后患者出现腹泻，每日量约2000ml，大便培养2次均回报为“MRSA”，考虑肠道感染，予万古霉素鼻饲。2016-05-31患者出现血流动力学不稳定，予补液支持治疗和泵注去甲肾上腺素维持血压稳定。2016-06-01患者行气管切开术。住院期间患者胆红素偏高，持续波动在189.5-250umol/L。患者血红蛋白和血小板有下降趋势，凝血时间延长，间断输注血浆和红细胞对症治疗。患者前几日尿量有所增加，昨日开始暂停CRRT治疗，监测血气中BE、和HCO3-呈进行性降低。第36页,共72页,2024年2月25日，星期天病例3腹部CT（2016-6-1）：胆囊、脾脏未见，术后考虑；肝脏大片状低密度灶，挫伤？缺血？请结合临床；门静脉主干及主要分支周围水肿；右肾挫伤伴周围血肿考虑；右侧肾上腺改变，血肿考虑；请复查。

胰腺周围为主渗出积液，上腹系膜浑浊渗出，部分积液包裹，胰腺炎？请结合临床，上腹多根置管后。

腹壁水肿；右上腹壁软组织缺损，右侧腹直肌改变，术后改变可能，第37页,共72页,2024年2月25日，星期天影像学检查第38页,共72页,2024年2月25日，星期天影像学检查第39页,共72页,2024年2月25日，星期天影像学检查第40页,共72页,2024年2月25日，星期天影像学检查第41页,共72页,2024年2月25日，星期天影像学检查第42页,共72页,2024年2月25日，星期天病例3入院诊断：感染性休克腹腔感染多发脏器损伤

左肾动脉离断

肝挫裂伤

创伤性重症胰腺炎

肺挫伤多脏器功能障碍

急性肝损伤

急性肾损伤3期

呼吸衰竭右侧肋骨多发骨折代谢性酸中毒

腹主动脉造影术+左侧肾动脉栓塞术+肝动脉造影术后剖腹探查+胰尾坏死清创+置管引流术后第43页,共72页,2024年2月25日，星期天病例3患者入院后2016-06-07与介入治疗会诊，急诊行局麻下CT导引经皮腹腔积液穿刺引流术，术中CT平扫，显示腹腔内片状液性密度影。2016-06-08行全麻下剖腹探查止血，血肿清除，冲洗引流术，术中见腹盆腔内游离积血血块约2000ml，左侧后腹膜积血及血块约2000ml，网膜呈炎性块状改变，清除左侧后腹膜积血，见胰腺体尾部坏死出血样改变，并伴胰尾后方动脉搏动性出血，予以缝扎止血。冲洗腹腔未见明显活动性出血。患者术中血压去甲肾上腺素维持，至手术结束血管活性药物逐渐减量。患者腹腔压力增加，无法关腹，切口敞开，网膜上覆盖隔离膜（TPN袋）术中共出血5000ml（含积血及血块），输红细胞17U，血浆1490ml。术程顺利，术后予以经验性抗感染，止血，抑制胰酶分泌，营养支持等治疗，腹腔持续冲洗引流，密切观察患者病情变化。患者病情稳定，生命体征平稳后，于2016-07-20出ICU，转入病房。现患者生命体征平稳，一般情况可，无腹痛腹胀、恶心呕吐、发热畏寒等不适，腹部有胰周引流管和PTCD管。转专科病房一周后出院，回当地医院休养。第44页,共72页,2024年2月25日，星期天病例4患者，30岁男性，因“方向盘撞伤后上腹部疼痛10小时”入院。患者10小时前不慎方向盘撞伤上腹部，自觉上腹部疼痛，咳嗽及活动时疼痛加重，遂送至我院急诊就诊，急诊查胸腹CT平扫提示“右侧第7、8、9及左侧第7、8前肋骨折。胰头饱满，胰头颈前方见渗出，提示胰腺损伤可能。”急诊拟“胸腹部挤压伤”收住入院。第45页,共72页,2024年2月25日，星期天病例4初步诊断：胸腹挤压伤

胰腺损伤

多发肋骨骨折第46页,共72页,2024年2月25日，星期天病例4入院后完善腹部增强CT：2017/11/29:10:19上腹部CT增强提示：胰腺头颈部周围渗出，胃大弯侧引流静脉为主周围渗出，考虑局部损伤，胰腺损伤？请结合临床。第47页,共72页,2024年2月25日，星期天病例4第48页,共72页,2024年2月25日，星期天病例4第49页,共72页,2024年2月25日，星期天病例4第50页,共72页,2024年2月25日，星期天病例4第51页,共72页,2024年2月25日，星期天病例4第52页,共72页,2024年2月25日，星期天病例4患者予以保守治疗，1周后恢复饮食，予以出院。第53页,共72页,2024年2月25日，星期天病例5患者男性，32岁，因“车祸外伤致腹痛9小时”入院。患者9小时前（早上7：50左右）骑电瓶车上班，在工厂转角处与叉车发生碰撞致右腹部疼痛，较剧，难忍，右腹部见一长约15*2皮肤挫伤，有少量渗血渗液，伴右胸部疼痛，伴轻度胸闷气促。遂于伤后约半小时至我院急诊，查腹腔积液超声：“腹腔内可见片状液性暗区，肝周深约1cm、盆腔肠间隙范围约4*3cm”。急诊拟“”收治入院。

第54页,共72页,2024年2月25日，星期天病例5查体：右侧胸壁压痛，腹部膨隆,腹部见一长约15*2皮肤挫伤，有少量渗血渗液，腹肌紧张，全腹压痛明显，反跳痛阳性，未及明显包块。肝脾肋下未及，移动性浊音阳性。第55页,共72页,2024年2月25日，星期天病例5急诊查上腹部增强2015-12-01CT：肝脏、胰腺挫裂伤，腹腔积液积血。附见：右侧胸腔少许积液。

第56页,共72页,2024年2月25日，星期天第57页,共72页,2024年2月25日，星期天第58页,共72页,2024年2月25日，星期天第59页,共72页,2024年2月25日，星期天第60页,共72页,2024年2月25日，星期天第61页,共72页,2024年2月25日，星期天第62页,共72页,2024年2月25日，星期天第63页,共72页,2024年2月25日，星期天第64页,共72页,2024年2月25日，星期天病例5初步诊断：

肝脏挫裂伤

胰腺