护理不良事件报告与规范管理课件

护理安全（不良）事件报告与规范管理

江明娣护理不良事件报告与规范管理目录1

护理不良事件的定义、分类及分级标准22016年上半年护理不良事件概况3护理不良事件上报存在问题与整改4护理不良事件防范及持续改进措施5背景护理不良事件报告与规范管理1Part

背景护理不良事件报告与规范管理全球关注患者安全美国调查报告每年有4.4-9.8万人在医院因医疗错误而死亡每个ICU住院患者在治疗当中，每天平均出现1.7个医疗不良事件，导致患者平均增加6-9个住院日。在国民主要死因分析中排名第8（高于交通事故、乳腺癌、艾滋病）每年预计要为可预防的医疗不良事件花费约170亿-290亿美元。护理不良事件报告与规范管理全球关注患者安全欧盟安全委员会指出：每年8%-12%住院患者由于院方原因受到伤害。包括护理不当引起的感染、误诊、用药错误澳洲医疗质量专题调查委员会报告。每10个患者中就有一个患者受到可预防的伤害及与医疗护理相关的不良后果。加拿大医疗不良事件发生率约10%。护理不良事件报告与规范管理2006年国际护士节主题卫生部医院管理年核心内容

2009年卫生部医院管理年

保证安全的护士配置，保障患者的生命安全保障医疗安全

患者安全目标

2015年中国医院协会

患者十大安全目标

患者安全——国内关注

护理不良事件报告与规范管理患者十大安全目标目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二、提高用药安全目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱目标四、严格执行手术安全核查防止手术患者、手术部位及术式发生错误目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度目标七、防范与减少患者跌倒事件发生目标八、防范与减少患者压疮发生目标九、主动报告医疗安全（不良）事件目标十、鼓励患者参与医疗安全两查、两防、两报告、两特殊、执行手卫生、鼓励患者参与护理不良事件报告与规范管理

3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。3.9.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程★）【C】1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告≥10件。【B】符合“C”，并1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.每百张开放床位年报告≥15件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告≥20件。护理不良事件报告与规范管理3.9.2有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作。3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★）【C】1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定【B】符合“C”，并激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。【A】符合“B”，并医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。护理不良事件报告与规范管理

3.9.3对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。3.9.3.1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。【C】1.定期分析安全信息。2.对重大不安全事件进行根本原因分析。【B】符合“C”，并1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。2.对改进措施的执行情况进行评估。【A】符合“B”，并应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。护理不良事件报告与规范管理2Part护理不良事件的定义、分类及分级标准护理不良事件报告与规范管理护理不良事件定义指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故（为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵，减少“差错”或事故”这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，故表述为护理不良事件）。护理不良事件报告与规范管理常见护理不良事件医疗流程或者医护措施导致的具有高风险或非预期的患者伤害，主要包括压疮、管路滑脱、跌倒、坠床、用药错误、意外事件、药物外渗、标本错误、治疗不及时、针刺伤、手术患者部位错误等。护理不良事件报告与规范管理0级（潜在不良事件）：事件在执行前被制止。Ⅰ级（无伤害）：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级（轻微伤害）：生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级（中度伤害）：部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理Ⅳ级(重度伤害)：生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级(极重度伤害）：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。

护理不良事件分级标准护理不良事件报告与规范管理发生护理不良事件的影响4、增加医院经济负担5、影响护理队伍形象1、增加病人的痛苦2、延长病人住院时间3、增加病人经济负担6、影响医院形象护理不良事件报告与规范管理上报程序一般不良事件：当事人应口头报告护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。当事者及时填报“护理不良事件登记（报告）表，”签字后24小时内上报护理部。重大不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报主管领导、医务科、护理部等部门。当事科室应在24小时内填报“护理不良事件登记（报告）表”，及时上报护理部。护理不良事件报告与规范管理报告形式口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。书面报告：知情人员书面填写“护理不良事件报告单”上报护理部。网络报告：知情有员登陆医院局域网，填写完成“护理不良事件报告单”电子表格报告护理不良事件报告与规范管理3Part

2016年1--6月护理不良事件概况护理不良事件报告与规范管理2016年1-6月科室主动上报护理不良事件共54例，各科上报例数对比情况如表2：科室1-6月例数构成比%科室1-6月例数构成比%内一科47.4眼二科611.1▲内二科23.7眼门诊47.4外一科611.1▲手术室611.1▲外产科35.6急诊科59.3外三科59.3供应室713.0▲眼一科611.1▲合计54100.0护理不良事件报告与规范管理护理不良事件报告与规范管理不良事件类别例数构成比%不良事件类别例数构成比%项目1病人识别35.6项目15

院内感染相关事件35.6项目2检验病理放射47.4项目17

公共设施事件11.9项目5医疗处置611.1项目18

治安事件11.9项目8管路事件35.6项目19

伤害事件59.3项目10针扎事件35.6项目22

患者约束事件23.7项目11药物事件1424.1项目23

医疗沟通事件35.6项目13特殊药品管路11.9项目24

不作为事件23.7项目14

医疗设备事件47.4合计54100%护理不良事件报告与规范管理护理不良事件报告与规范管理药物事件13例具体表现（1）漏服、错服3例（2）转抄、黏贴错误3例（3）药物外渗2例（4）多拿、少领2例（5）登记、执行未签名2例（6）药物不良反应1例护理不良事件报告与规范管理工作年限技术职称1年内2-4年5-10年10年以上护士护师主管护师2434841责任人结构统计护理不良事件报告与规范管理2016年1-6月药物事件鱼骨图原因分析

药

物事件

护理部因素薄弱环节督导不到位护士长因素患者因素护士因素违反操作流程不遵守医院规章制度患者自身体质因素双人核对走过场工作安排不合理低年资护士缺乏相关药学知识工作流程制定不详工作量大人力不足警示教育不够护士思想不重视、责任心不强奖惩制度不明确风险意识不足督查力度不够监管不力培训不到位文化水平低护理不良事件报告与规范管理4Part

护理不良事件上报存在问题与整改护理不良事件报告与规范管理不良事件上报存在的问题上报率低上报不及时《不良事件上报表》填写不规范1、填写漏项2、“事件主要表现”填写过于简单

3、分类不清

4、分级不明确缺不良事件分析与持续整改护理不良事件报告与规范管理护理不良事件报告与规范管理5Part护理不良事件的防范及持续改进措施护理不良事件报告与规范管理护理不良事件防范重要性护理不良事件的防范,是护理质量管理重点,是保证护理质量,确保患者生命安全的需要.护理安全是不可忽视的永恒话题,是衡量医院护理管理水平高低的准绳.实现护理安全“零缺陷”是护理质量管理持续改进的永恒主题.护理不良事件报告与规范管理加强安全教育，提高护理风险防范意识1、提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径2、树立职业安全意识，强化“病人第一、安全第一”的职业理念护理不良事件的防范措施护理不良事件报告与规范管理安全100-1=0树立安全第一观念护理不良事件报告与规范管理1、主动学习和工作相关的法律法规，加强工作责心。2、严格执行护理各项规章制度及操作规范。3、重视继续教育培训，提高护理队伍的整体素质。4、强调新技术、新设备的全员操作培训、考核5、定期组织理论、操作考试，以老带新。6、难度大、风险高的操作由资深护士完成提高护理人员的业务素质和技术水平护理不良事件的防范措施护理不良事件报告与规范管理重点观察高度关注高危患者患者年龄、既往史、活动能力、意识状况、视力听力、情绪、心理、对高危人群加大巡视频率危重、手术、新入院、老年人、心理障碍（重度烦躁、不明原因入睡困难）潜在医疗纠纷的患者提高观察能力和评估能力护理不良事件的防范措施护理不良事件报告与规范管理1、护理工作量受多种因素的影响、根据护理的工作量和疾病的季节性合理安排人力资源，同时应兼顾各类职称，各能级层次护理人员比例，做到老中青搭配。2、根据患者的实际需要，护理工作量合理安排各个时段护理力量，实施弹性排班，确保护理安全。3、护理管理者从组织上应重视护理人员配置的改善，医院行政行政部门加大对护理人力支持，缓解人力资源的缺乏的矛盾，让护士从非护理工作中解放，有更多的时间护理病人。这是减少护理不良事件的根本。根据工作量合理调配护理人力资源护理不良事件的防范措施护理不良事件报告与规范管理加强重点管理高危人群指：实习护士、轮转护士、新近科护士管理方法：实施导师制，一对一带教，对待学生实习前入科教育，限制工作范围，放手不放眼加强高危人群的管理高危时段如：夜班、周末、节假日管理方法：弹性排班，相关制度制定，护士长值班。加强高危时段的管理高危环节：交接班、治疗抢救、医护合作管理方法,细化流程，实施无缝隙交接班加强高危环节管理高危患者指：急危重症患者、大手术患者、疑难病例患者、新入院患者采用新技术治疗患者管理方法：诚信沟通、严格查对制度加强高危患者的管理护理不良事件的防范措施护理不良事件报告与规范管理3431

转变观念改变手段健全机制鼓励上报建立一套完整有效的自愿上报系统，及时发现整体系统中的安全隐患，加强患者的安全管理

建立不良事件自愿上报激励机制护理不良事件的防范措施护理不良事件报告与规范管理苛责文化缺陷分享文化管理者转变观念“出错必罚”使部分错误难以浮出水面报告多寡不代表科室安全的程度分析问题是管理的重要工作护士转变观念改变独自修正错误问题的方法有义务说出安全隐患或虚惊事件

转变观念护理不良事件报告与规范管理布置工作同时强调安全特殊时间点加强提示夜班、交接班、节假日工作特忙、特闲、护士考试、病房活动制定与反复演练预案，总有一天可能遇到！

教育与培训杜绝“说起来重要、做起来次要、忙起来不要”护理不良事件报告与规范管理工作负荷大会增加违规的可能违规变成习惯，因为违规可以节省时间对违规行为视而不见，等于默许违规行为存在，即埋下安全隐患人们通常会低估违规的危险，但事实上危险比估计的要大墨菲法则：事情如果有变坏的可能，不管这种可能性有多小，它总会发生。对违规的认识护理不良事件报告与规范管理

发挥护士长的领头羊作用

发挥科室护士长的作用建立和维持良好的人际关系，营造融洽的工作环境。做年轻护士的知心姐姐，及时洞悉他们的情绪波动和心理压力。及时化