15章精神病-课件

第十五章精神发育迟滞第一节概述(mentalretardation)又称精神发育不全，指个体在18岁之前由于遗传因素、环境因素或社会心理因素等原因引起的精神发育迟缓或受阻。以智力低下和社会适应困难为主要特征的一组疾病，并非是一独立的疾病单元。精神发育迟滞可单独出现，也可与其他精神障碍或躯体疾病并存。4/1/20241第十五章精神发育迟滞第十五章精神发育迟滞第一节概述3/30/病因一、出生前因素1.遗传因素：如染色体的畸变，包括数目和结构的改变。最常见的Down综合征是第21对常染色体为三体。基因异常，以单基因遗传疾病较为常见。2.孕期母体发生的各种细菌和病毒感染、各种不良理化因素、营养不良、中毒等。二、分娩因素包括各种原因的早产、难产、分娩过程的颅脑损伤、新生儿窒息引起脑缺氧性损害等。三、后天性因素从出生后到18岁之前的各种疾病，如中枢神经系统的感染、颅脑外伤、其他器质性脑病、内分泌功能障碍及营养缺乏等4/1/20242第十五章精神发育迟滞病因一、出生前因素3/30/20242第十五章精神第二节精神发育迟滞的分级一、临床分级因大部分精神发育迟滞的原因不明，临床分级一般根据智能低下的程度及社会功能情况综合评定。在（CCMD-3）、（ICD-10）分类中，均将本病分为轻度、中度、重度、极重度四级。与既往分级对比大致为：轻度为愚鲁，中、重度为痴愚，极重度为白痴。4/1/20243第十五章精神发育迟滞第二节精神发育迟滞的分级一、临床分级因大部分精神发育迟

(一)轻度精神发育迟滞智商为50～69，为最常见的一类，占全部精神发育迟滞的85%以上。成年后智力水平相当于9～12岁的儿童，因智力缺损较轻，在学龄前除说话和行走略落后于同龄儿童外，一般不易被发现。患者言语发育尚好，一般能运用日常生活中的词汇，但词汇欠丰富。计算能力，抽象概括能力均较差，对于客观事物间的区别与联系，不同事物间的异同点等推理困难，故难以进行创造性的活动。少数能读完小学，有的因反复留级不得不中途辍学。4/1/20244第十五章精神发育迟滞(一)轻度精神发育迟滞智商为50～69（二）中度精神发育迟滞智商为35～49，约占精神发育迟滞的10%。成年后智力水平相当于6～9岁的儿童。患者一般能掌握简单日常生活用语，但词汇贫乏，构音不清，发音含糊，抽象概念的词汇更为缺乏。理解力极差，理论性知识领会困难，机械记忆尚可，数字概念模糊，只能学会10以内的计算。理解、分析能力有限，学习成绩差，不能完成小学教育。不易与同龄儿童建立伙伴关系，但能辨别亲疏，对亲人有依恋的情感，生活能力较差，一般不能独立生活，需别人指导和照顾。经训练可以进行简单重复性的劳动，但动作十分笨拙。部分患者情绪不稳定，易暴怒、冲动。因此容易出现冲动性犯罪，如伤害、强奸等。4/1/20245第十五章精神发育迟滞（二）中度精神发育迟滞智商为35～（三）重度精神发育迟滞智商为20～34，约占精神发育迟滞的3%-4%。成年后智力水平相当于3～6岁的儿童。患者常有躯体及神经系统异常体征，常伴有各种畸形。言语表达困难，不会讲话或只能说个别常用单词，不能理解别人的语言的含义，对周围的事物认识和理解困难。运动笨拙，不灵活，协调性差。受到刺激时只会喊叫、发怒。部分患者经常重复一些单调的无目的动作、如点头、乱跑、爬行、反复撕扯一件物品，不能进行任何意志活动。自己不会进食或乱抓东西吃，大小便不知避人或不能自理，防御能力缺乏，甚至不知躲避危险，因此生活需人照料。这类患者常因合并躯体疾病而幼年早夭。因其能参与的社会活动极少，违法犯罪行为亦少见，但作为性犯罪的受害人，则较常见。4/1/20246第十五章精神发育迟滞（三）重度精神发育迟滞智商为20～3

(四)极重度精神发育迟滞较少见，智能极低，智商在20以下，智力水平低于3岁以下的儿童，约占精神发育迟滞的1%～2%。患儿出生时即有明显畸形，一般不会走路和说话，情绪反应极为原始，不知躲避危险，生活完全需人照料，多数因继发躯体疾病而寿命不长。4/1/20247第十五章精神发育迟滞

(四)极重度精神发育迟滞较少见，智能极低，智二、常见的临床类型（一）克汀病（EndemicCretinism）又称呆小病，是由先天性甲状腺功能不足引起的体格和智能发育障碍的疾病。病因主要为甲状腺功能缺陷，，本病分为地方性和散发性两种类型。地方性是因饮食缺碘引起，散发性患者病因较复杂。地方性克汀病的患病率与地方性甲状腺肿有明显相关，患者临床表现为生理功能低下，肌张力不良，反应迟钝，精神萎靡，活动少。生长发育迟缓，四肢短小，腹部膨隆，骨骼及牙齿发育延迟，性器官发育不良。外貌愚笨，颜面臃肿，头发稀疏，可有粘液性水肿。智能低下以中度和重度居多，占60%以上。4/1/20248第十五章精神发育迟滞二、常见的临床类型（一）克汀病（EndemicCretin（二）苯丙酮尿症（Phenylketonuria）为常染色体隐性遗传所致的一种氨基酸代谢障碍，由于先天性苯丙氨酸羟化酶缺乏，造成体内苯丙氨酸转化为酪氨酸的过程受阻而引起的一系列代谢紊乱，使尿内出现大量苯丙酮酸等代谢产物，因此称为苯酮酸尿症。苯丙氨酸及其它代谢物在体内的大量堆积，一方面对神经细胞产生毒性作用，另一方面因酪氨酸的缺乏也影响了神经纤维髓鞘的形成，因此严重地阻碍了中枢神经系统的正常发育。患者一般在刚出生时无异常表现，出生三个月后症状逐渐明显。大多以语言障碍最严重，可伴有肌张力亢进，共济失调，80%患者有脑电图异常，25%伴有癫痫发作。患者的皮肤白皙，头发金黄，眼睛碧蓝，皮肤湿疹较多见。4/1/20249第十五章精神发育迟滞（二）苯丙酮尿症（Phenylketonu（三）唐氏综合症（Down’ssyndrome）又称21三体综合症、先天愚型及伸舌样痴呆，是21号染色体畸变所致。为最常见的染色体畸变类型，在染色体畸变三体综合征中也最为常见，发病与母亲的生育年龄有关，20～25岁分娩，本病的发生率为万分之五，45岁以后分娩则发生率可达2%，母亲分娩年龄越大，危险性越大。4/1/202410第十五章精神发育迟滞（三）唐氏综合症（Down’ssyndro外表有以下几方面特征1.眼距宽，眼裂外侧上斜，耳小且位置低，鼻梁低。舌体宽厚、外伸，舌面沟裂较多，似阴囊状，故称阴囊舌。2.掌纹异常，通贯掌，小指第二节短，向内侧屈。3.肌张力低，关节松弛，牙齿发育晚。50%伴发先天性心脏病。4.躯体发育迟缓，智能低下，呈中、重度损害。5.多数患者安静、随和，经特殊训练后，社会适应能力可有所改善，能从事一些简单劳动。4/1/202411第十五章精神发育迟滞外表有以下几方面特征1.眼距宽，眼裂外侧上斜，耳小且位置低，（四）结节性硬化病（Tuberoussclerosis）为常染色体显性遗传性疾病。其临床具有典型的三联征：面部皮脂腺瘤（淡红色面痣）、癫痫发作及智能低下。病变为大脑皮层、白质、小脑及脊髓等出现硬化结节，结节系原始的神经胶质增生所致，可发生钙盐沉积，颅脑CT扫描可见散在的钙化结节影。一般在10岁前出现癫痫发作及智能减退，症状轻重不一，有的癫痫发作频繁，智能障碍严重。4/1/202412第十五章精神发育迟滞（四）结节性硬化病（Tuberoussclerosis）为（五）脆性X综合征（fragileXsyndrome）是一种X连锁遗传性疾病。常见的遗传性智力低下疾病，发病率仅次于唐氏综合症。本病是由于X染色体上的一个脆性X染色体智力低下基因发生突变引起的，在X染色体的长臂远端Xq27.3位点上有一个罕见的对叶酸敏感的脆性部位。本病的患者临床表现为以下几方面特征：1.长脸、大耳，前额和下颌突出。2.嘴大、唇厚，大睾丸。3.中、重度智力低下。4.语言及行为障碍，语言发育迟缓，吐字不清，理解交流困难，常有重复性及冲动性言语。4/1/202413第十五章精神发育迟滞（五）脆性X综合征（fragileXsyndrome）是（六）感染、中毒引起的精神发育迟滞婴幼儿期中枢神经系统各种感染、中毒，在恢复期后可出现言语及运动障碍、精神异常、智能缺损及癫痫发作。妊娠期母体感染风疹、单纯疱疹、腮腺炎等病毒，可影响胎儿神经系统及其它器官的发育，造成智能低下及躯体发育的各种畸形，导致精神发育迟滞。4/1/202414第十五章精神发育迟滞（六）感染、中毒引起的精神发育迟滞婴幼三、诊断及鉴别诊断（一）诊断标准1.起病于18周岁以前。2.智力明显低下，智力测验低于平均智商的两个标准差，一般智商在69以下。按目前使用的诊断标准（CCMD-3，ICD-10），轻度精神发育迟滞，智商为50~69；中度精神发育迟滞，智商为35~49；重度精神发育迟滞，智商为20~34；极重度精神发育迟滞，智商为20以下。3.社会适应能力缺陷，表现为生活能力差，人际交往能力、学习和工作能力低下。4/1/202415第十五章精神发育迟滞三、诊断及鉴别诊断（一）诊断标准3/30/202415第十五第三节精神发育迟滞的相关法律问题精神发育迟滞涉及的司法鉴定问题十分常见，在日常鉴定中所占比例仅次于精神分裂症，位居第二位。本症的鉴定包括两个部分：一是行为人鉴定包括刑事责任能力、受审能力、民事行为能力、作证能力、劳动能力等；另一部分是受害人鉴定，即性自我防卫能力鉴定及精神损伤鉴定。4/1/202416第十五章精神发育迟滞第三节精神发育迟滞的相关法律问题精神发一、刑事责任能力精神发育迟滞者刑事责任能力评定，需按医学标准和法学标准进行综合判定，医学标准确定是否存在智能低下，智能缺损的严重程度；法学标准的评定是确定精神发育迟滞者在实施违法行为时，对其行为的辨认能力、控制能力。其核心内容是确定智能低下与违法行为的关联程度。鉴定时主要评定以下几个方面。4/1/202417第十五章精神发育迟滞一、刑事责任能力精神发育迟滞者刑事责任能力评定，需1.智能水平是判定本类患者刑事责任能力的主要依据。在精神疾病司法鉴定中，标准化的智能测查结果较其它心理测查的可信度相对较高。因为智能测查不存在装好的问题，对于不合作者还可以通过事前智力的估算，日常生活表现，言语能力、劳动能力等进行综合评价。实践中，一般将重度和极重度精神发育迟滞者评定为无刑事责任能力，中度精神发育迟滞者评定为无或限制刑事责任能力，轻度精神发育迟滞者评定为有或限制刑事责任能力。4/1/202418第十五章精神发育迟滞1.智能水平是判定本类患者刑事责任能力的主要依据2.社会适应能力是刑事责任能力的法学标准评定依据之一，也是智能测查的重要补充。一般重度和极重度精神发育迟滞者在智能测查时较少不合作或受周围人的干扰，也与其社会适应能力相符合。但部分轻、中度精神发育迟滞者中，出于各种原因在智能测查时表现不合作，出现智能与其社会适应能力不相符合的情况，此时更应重视智能的综合评价。4/1/202419第十五章精神发育迟滞2.社会适应能力是刑事责任能力的法学标准评3.作案表现精神发育迟滞者的违法行为由于受智能低下的影响，总体上看是“小机巧难掩大拙笨”一般为单独作案，有的在作案时也有简单的计划预谋，作案对象常选择为幼弱者，但多数作案缺乏计划、预谋。动机简单幼稚，易受情绪和环境的影响。行为具有冲动性或机械执行模仿，易于接受暗示，对行为的后果缺乏预期，自我保护能力差。多数案例在预审时，对自己行为的违法性有一定认识。4/1/202420第十五章精神发育迟滞3.作案表现精神发育迟滞者的违法行为由于受智二、受审能力《精神疾病司法鉴定暂行规定》第二十一条第一款中规定：“被鉴定人为刑事案件的被告人，在诉讼过程中，经鉴定患有精神疾病，致使不能行使诉讼权利的，为无诉讼能力。在刑事诉讼过程中，被告人所享有的程序上的权利包括：获得辩护的权利、申请回避的权利、核对笔录的权利，对侵权行为提出控告的权利，最后陈述的权利等等，但这些权利相对应的是司法机关的告知义务和保障义务，因此实现这些权利并非只靠被告人单方。被告人不能行使诉讼权利的关键，在于因精神疾病或智能缺损造成其不能理解以上诸多权利的意义，或者不能理解被追诉内容的性质意义，进而不能配合法庭进行审理。4/1/202421第十五章精神发育迟滞二、受审能力《精神疾病司法鉴定暂行规定》第

三、民事行为能力民事行为能力鉴定较刑事责任能力鉴定更为复杂，在刑事责任能力鉴定中，鉴定的证据材料多数来源于公安机关，且调查取证的力度也较大，提供鉴定的材料在预审过程中已进行初步甄别。民事行为能力鉴定则不同，利害关系人为各自利益，各执一词，有时真伪难辨。另外，所涉及的法律及社会问题也较多，易产生对鉴定结论的异议，引发的重复鉴定率也较高。4/1/202422第十五章精神发育迟滞三、民事行为能力民事行为能力鉴定较刑事责1.民事行为能力的含义民事行为能力是指行为人通过自己的行为，行使民事权利或履行民事义务的能力。行为能力不仅包括合法行为的能力，也包括对其违法行为应承担责任的能力。出于保护公民权利和维持经济秩序的双重目的，法律规定，只有当公民智力发育成熟，精神状况健康，能够理智地判断自己行为的后果，独立处理自己事务，清楚自己的行为会给自己带来有利或不利的法律后果的时候，才算具备了行为能力。4/1/202423第十五章精神发育迟滞1.民事行为能力的含义民事行为能力是指2.民事行为能力的广义与狭义区分法律上所指的民事行为能力一般是广义而言，是指行为人在取得民事行为能力资格之后，直至这种资格消亡或终止的全过程中，对自己参加所有民事活动所实施行为的辨认能力；狭义的民事行为能力是指民事主体以自己的行为参加某一民事法律关系，取得相应民事权利，承担相应民事义务的能力。《民法通则》将民事行为能力划分为有、无与限定三个等级，是一种广义的划分。鉴定实践中，一般为狭义的具体民事行为能力鉴定，如合同能力、遗嘱能力等。4/1/202424第十五章精神发育迟滞2.民事行为能力的广义与狭义区分法律上所指的民事3．民事行为能力鉴定的法学标准法律上民事行为能力等级的划分有以下两个基本因素，一是年龄、另一是精神健康状况。《民法通则》第十一条规定：“十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。”这就是我国公民成年年龄和具有完全民事行为能力的法律依据。《民法通则》第十一条第二款又规定：“十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人。”4/1/202425第十五章精神发育迟滞3．民事行为能力鉴定的法学标准法律上民事行为能力《民法通则》第十二条规定“十周岁以上的未成年人是限制民事行为能力人，可以进行与他的年龄、智力相适应的民事活动；其他民事活动由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。”依据这条规定，十周岁以上不满十八周岁的人为限制民事行为能力人。《民法通则》第十二条第二款规定：“不满十周岁的未成年人是无民事行为能力人，由他的法定代理人代理民事活动。”根据他们的年龄和智力，他们一般是难以进行民事活动的，故属于无民事行为能力人。4/1/202426第十五章精神发育迟滞《民法通则》第十二条规定“十周岁以上的未成年对精神病人的民事行为能力根据其病情轻重，做出了无民事行为、限制民事行为能力两种规定。《民法通则》第十三条“不能辨认自己行为的精神病人是无民事行为能力人，由他的法定代理人代理民事活动。不能完全辨认自己行为的精神病人是限制民事行为能力人，可以进行与他的精神健康状况相适应的民事活动；其他民事活动由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。”4/1/202427第十五章精神发育迟滞对精神病人的民事行为能力根据其病情轻重，做出经鉴定属于下列情况之一的，为具有民事行为能力（1）具有精神病史，但民事活动时并无精神异常；（2）精神疾病的间歇期，精神症状消失；（3）虽患有精神疾病，但其病理精神活动具有明显局限性，并对所进行的民事活动具有辨认能力和能保护自己合法权益的；（4）智能低下，但对自己的合法权益仍具有辨认能力和保护能力的。”4/1/202428第十五章精神发育迟滞经鉴定属于下列情况之一的，为具有民事行为能力3/30/202四、劳动能力鉴定重度、极重度精神发育迟滞患者，由于难于适应社会活动，多数属于完全丧失劳动能力。轻度、中度精神发育迟滞患者，由于可教育、可训练的性质，一般不能达到完全丧失劳动能力的鉴定标准。4/1/202429第十五章精神发育迟滞四、劳动能力鉴定重度、极重度精神发育迟滞患者，五、作证能力鉴定作证能力主要体现在对案件事实的陈述上，智能缺损程度是本症患者作证能力的关键性因素，但是并不是绝对唯一的因素。实际鉴定中应当重点确定患者是否有足够的观察、回忆与叙述事实的能力。如果具备这些能力，就应该评定为具有作证能力。4/1/202430第十五章精神发育迟滞五、作证能力鉴定作证能力主要体现在对案六、性自我防卫能力1.性自我防卫能力的概念：《精神疾病司法鉴定暂行规定》第二十二条第一款“被鉴定人是女性，经鉴定患有精神疾病，在她的性不可侵犯权遭到侵害时对自身所受的侵害或严重后果缺乏实质性理解能力的，为无自我防卫能力”。自此规定颁布实施后，全国精神疾病司法鉴定中普遍使用了“性自我防卫能力”一词。但性自我防卫能力一词并非是法学术语，也不是医学名词，自使用以来存在不少争议，因缺乏统一认识，目前一直在沿用。4/1/202431第十五章精神发育迟滞六、性自我防卫能力1.性自我防卫能力的概念：《精神疾病司法鉴3.性自我防卫能力鉴定的评价方法性自我防卫能力鉴定中受害人的辨认能力，是由内部的意思表示和外部的行为表现两部分组成。性自我防卫能力鉴定中，检查受害人对非法性行为的辨认能力也应围绕这两个方面展开。(1)对非法性行为辨认能力的内部意思表示：主要是根据受害人的相关陈述，考察其对非法性行为的辨认能力，以此推断其案发时的内部意思表示。一般是从精神发育迟滞者对性知识的掌握；对非法性行为是与非的认识；法律道德意识；后果意识；对强奸的解释；以及本人对案件的处理要求等几个方面进行评价4/1/202432第十五章精神发育迟滞3.性自我防卫能力鉴定的评价方法性自我防（2）对非法性行为辨认能力的外部行为表现：由于通过被害人陈述判断其对非法性行为的辨认能力，存在上述不足，因此需考察辨认能力的外部表现作为补充条件。对非法性行为辨认能力的外部行为表现包括：周围人对受害人精神异常表现、智力低下情况的评价；社会功能情况以及受害人一贯的品行表现；案犯的行为动机、作案方式；受害人案发前、中、后的行为表现等。4/1/202433第十五章精神发育迟滞（2）对非法性行为辨认能力的外部行为表现：由于通过被害人陈述（3）内部意思表示与外部行为表现的综合评价：基于上述原因，对于此类鉴定，鉴定人员应恪守实事求是的原则