置管维护及并发症的处理

关于置管维护及并发症的处理PICC经外周插管的中心静脉导管

（PeripherallyInsertedCentralCatheter）什么是PICC：经外周静脉穿刺插管的中心静脉导管，用于为病人提供中期至长期的静脉治疗（5天-1年）判断第2页,共44页，2024年2月25日，星期天PICC的发展1929年德国外科医师Forssmann从自己前臂肘窝置入4Fr的输尿管到上腔静脉，成为历史上第一个使用的PICC的人。20世纪70年代，PICC以良好的材质重新被引进临床使用。20世纪80年代，PICC在国外应用于新生儿重症监护病房（NICU）和需要中长期输液的家庭护理患者。1997年被美国BD公司引进中国。全世界每年要置入7亿根导管，美国占30%，全部是在血管超声引导下插管；其他国家占70%，有4.9亿是盲插。目前在美国使用超声和微插管鞘技术进行上臂PICC置管，这一技术成为各个医院中专业护士置入导管的“金标准”。第3页,共44页，2024年2月25日，星期天PICC的优点判断减少频繁静脉穿刺的痛苦，保护病人外周静脉成功率高，并发症少不易脱出，液体流速不受病人体位影响化疗病人避免了化疗药物的外渗保留时间长,导管最长可留置1年，满足患者治疗需要感染的发病率较cvc低，<3%第4页,共44页，2024年2月25日，星期天PICC管的适应症判断有缺乏外周静脉通道的倾向需输注刺激性药物，如化疗药需输注高渗性或黏稠性液体，如胃肠外营养液、脂肪乳等患者需反复输血或血制品，或反复采血的患者

需要长期静脉治疗，如补液或疼痛治疗时家庭病床的患者

第5页,共44页，2024年2月25日，星期天禁忌症判断不能确认外周静脉病人的顺应性差预插管途径有静脉血栓形成史、感染源、外伤史、血管外科手术史、放疗史有严重的出血性疾病上腔静脉压迫综合征禁忌症禁忌症第6页,共44页，2024年2月25日，星期天药物的PH和渗透压对静脉的影响1

药物PH对静脉的影响

PH低于5.0或高于9.0会引起静脉内膜损伤，出现化学性静脉炎，就有可能导致静脉硬化、渗透性增强和血栓形成2药物渗透压对静脉的影响血液的渗透压为280~295mosm/l,文献表明>450mosm/l会引起中度静脉炎，>600mosm/l（豪渗透度）则必定引起静脉炎。如果必须反复给药或摩尔渗透压保持在500~600，建议采用中心静脉通道第7页,共44页，2024年2月25日，星期天静脉血管直径及血流量判断禁忌症禁忌症头静脉 6mm 40ml/min贵要静脉8mm 95ml/min腋静脉 16mm 333ml/min锁骨下静脉 19mm 800ml/min无名静脉19mm 800ml/min上腔静脉20-30mm 2000-2500ml/min第8页,共44页，2024年2月25日，星期天PICC静脉选择

主要有肘部静脉贵要静脉----首选肘正中----次选头静脉----第三选择第9页,共44页，2024年2月25日，星期天PICC静脉选择--贵要静脉90%的PICC放置于此。直、粗，静脉瓣较少。当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。第10页,共44页，2024年2月25日，星期天PICC静脉选择--肘正中静脉粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。故应于静脉穿刺前确认定位。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。第11页,共44页，2024年2月25日，星期天PICC静脉选择--头静脉前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。导管易反折进入腋静脉/颈静脉。第12页,共44页，2024年2月25日，星期天PICC操作技术拍X光片确认导管尖端位置：上肢贴在体侧时，导管尖端应位于上腔静脉内，第二肋间隙水平上肢外展90度时：导管应位于上腔静脉骨，第三肋间隙水平。第13页,共44页，2024年2月25日，星期天导管的固定正确固定的重要性

保证导管稳定性，避免导管脱落。允许病人做适量的轻微活动时不会磨损导管，避免漏液发生。敷贴第14页,共44页，2024年2月25日，星期天导管的固定第15页,共44页，2024年2月25日，星期天Clean正确的冲管禁用10ML以下针筒不要用力冲管实验室数据显示：对导管施加压力进行冲管，10毫升以下注射器设计可能会产生高压（超过40磅/平方英寸）使导管破裂。

第16页,共44页，2024年2月25日，星期天TurbulentFlowLaminarFlowClean正确的冲管推一下停一下,在导管内造成小漩涡,加强冲管效果，避免药物刺激局部血管。√Ｘ次数第17页,共44页，2024年2月25日，星期天向病人及家属交代注意事项1置管后压迫穿刺处（即纱球或棉球覆盖的位置）10-15分钟，以减少术后出血3天内请您尽量减少屈肘动作当剧烈咳嗽、运动等胸腔压力增高时，有时会使血液返流入导管内。为了避免血液返流引起的导管堵塞，可将置管侧手臂抬高，这样可减少返流，必要时及时冲管。第18页,共44页，2024年2月25日，星期天向病人及家属交代注意事项2手肿胀的处理:（1）手掌的屈伸运动，即握拳-->松拳

-->握拳连续做此动作数次。（2）手握热毛巾，促进血液回流，注意水温，防止烫伤。（3）压迫穿刺点，抬高置管的手臂第19页,共44页，2024年2月25日，星期天向病人及家属交代注意事项3换膜和接头的时间：

(1)置管术后24小时须更换贴膜一次

(2)穿刺处无异常每周更换贴膜及接头一次第20页,共44页，2024年2月25日，星期天不要在置管侧手臂扎止血带，避免在该侧手臂测血压严禁高压注射，CT、核磁共振检查时所需要的加强给药易造成导管破裂向病人及家属交代注意事项4第21页,共44页，2024年2月25日，星期天PICC术后护理－封管封管步骤：静脉留置针－－SAS／SASH

PICC－－－－－SASH

封S：指生理盐水

A：指给药

H：指稀释肝素液封管方法：成人使用20ml生理盐水儿童6ml脉冲冲管后，用肝素钠溶液１－２ml正压封管（当剩余0.5－1ml左右时边推注注射器边撤注射器）。第22页,共44页，2024年2月25日，星期天PICC术后护理－换药换药时间：置管后24小时以后夏季每周更换2~3次，冬季每周1次如敷料有卷边、松动、潮湿、穿刺点感染、出血、渗血时及时更换消毒范围：>10x10cm无菌透明敷料或纱布敷贴消毒方法：顺时针→逆时针→顺时针第23页,共44页，2024年2月25日，星期天更换敷料的原则更换敷料必须严格无菌操作技术透明或纱布贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每周更换1~2次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时更换。所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间记录导管长度及常规导管脱出<5cm可继续使用，脱出导管>5cm如果不是一体管可进行修管，以便于护理撕贴膜时要从下向上，固定好导管，防止导管脱出体外第24页,共44页，2024年2月25日，星期天Picc拔管操作步骤手臂外展45度～90度，上肢低于心脏水平撕除贴膜，在消毒皮肤处以顺时针和逆时针方向交替消毒3遍，消毒范围为穿刺点上下10cm拔除时，手不要按压穿刺点（以免把一些血栓和纤维蛋白鞘遗留在体内），平行静脉方向，沿直线缓慢向外拔出，每次拔除2～3cm。如遇阻力，应立即停止撤管，不得强行拔除，可暂时固定导管，给予热敷，直至导管松动，或延期拔管拔管后应于无菌纱布覆盖伤口，待伤口愈合后方可去除敷料怀疑出现CRBSI时，应对导管尖端5～10cm处进行细菌培养（注意拔管时无污染）～第25页,共44页，2024年2月25日，星期天PICC术后常见并发症局部渗血、血肿静脉炎导管堵塞导管相关性感染导管破裂穿刺处渗液第26页,共44页，2024年2月25日，星期天Picc拔管注意事项警惕血栓脱落预防导管断裂预防空气栓塞第27页,共44页，2024年2月25日，星期天PICC术后常见并发症－局部渗血局部渗血的分度

0：无渗出

Ⅰ：24h内无菌纱布8层（２cm2）或棉

球一个外观可见血渍，干燥。

Ⅱ：24h内无菌纱布8层（２cm2）或棉

球一个被渗血浸透。

Ⅲ：无菌纱布8层（２cm2）或棉球一个

被渗血浸透，并从透明敷料边缘

渗出。

Ⅳ：穿刺处渗血不止，必须压迫止血。第28页,共44页，2024年2月25日，星期天PICC术后常见并发症－静脉炎机械性静脉炎细菌性静脉炎血栓性静脉炎

第29页,共44页，2024年2月25日，星期天机械性静脉炎－－早期阶段SiteMaintenance选择适当的导管规格指导病人避免举重物或重的活动如有可能，避免扶拐行走送管速度湿热敷减少活动适当增加手指的精细、灵巧活动紫外线治疗仪照射喜辽妥涂抹休息时上举暂停置管肢体输液3天症状仍不缓解，可考虑拔管导管规格、材质导管上的颗粒物质（有粉手套）快速置管穿刺侧过度活动其他置管后48～72小时，好发于穿刺点上方8～10cm处沿静脉走向出现发红、肿胀、疼痛，有时出现局部硬结Prevention预防Intervention治疗Etiology病因S/S体征/症状化学第30页,共44页，2024年2月25日，星期天细菌性静脉炎置管、更换敷料，及更换导管时，始终保持无菌操作输注血液制品、脂肪乳、氨基酸后即用20ml生理盐水脉冲式冲管提高机体抗病能力居住房间通风，紫外线消毒若怀疑是细菌性静脉炎，应通知医生行导管与血液培养，以作为诊断依据。若有脓液，应培养脓性液体，取样前避免消毒皮肤以免影响细菌的培养。若症状持续，需抜管，抗炎穿刺及护理过程中未执行无菌操作局部清洁度差，导管周围皮肤感染敷料被污染静脉输液管或药液被污染机械性/化学性静脉炎的进化发作较慢红，肿，热，痛，可触及，穿刺点处有脓液，发烧Prevention预防Intervention治疗Etiology病因S/S症状/体征SiteMaintenance第31页,共44页，2024年2月25日，星期天血栓及血栓性静脉炎确定导管开口位置病人教育低剂量抗凝治疗运动或肢体活动按照规定进行护理及维持血管肝素输入溶栓治疗外科或介入血栓切除术血管壁破坏不合适的导管开口硬导管自体免疫反应快速置管大的导管规各导管头端移位留置时间静脉流速下降高凝脱水置管部位的肿/渗液形成侧支循环不能抽血或冲管缓慢的流速头颈部不适肿麻/刺痛心动过速短气Prevention预防Intervention治疗Etiology病因S/S体征/症状SiteMaintenance异位第32页,共44页，2024年2月25日，星期天部分或全部堵塞血栓性堵管非血栓性堵管SiteMaintenance置管后的并发症－－导管堵塞非血栓原因第33页,共44页，2024年2月25日，星期天症状：给药时感觉有阻力、输注困难、无法冲管、无法抽到回血、输液速度减慢或停止。原因：药物配伍禁忌，药物之间不相溶，未经盐水冲管就用肝素封管。未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管。脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞。导管顶端贴到静脉壁，因病人体位导管打折。静脉血管内膜损伤。肿瘤患者、高龄预防：尽量减少穿刺时静脉损伤采用正确的封管技术注意药物间配伍禁忌输注脂肪乳剂应定时冲管SiteMaintenance置管后的并发症－－导管堵塞处理第34页,共44页，2024年2月25日，星期天Assess定期抽回血判定导管机能

2006年AVA会议关于PICC相关血栓研究结论：不能抽回血预示导管机能出现问题

BoazMaretwitzMDMedicalCenter,UniversityofUtahC,射器第35页,共44页，2024年2月25日，星期天导管相关性血源感染--CRBSI医护人员的手卫生最大面积的无菌覆盖监测敷料状况应用有效的消毒剂定期更换敷料注意保持接头处无菌血培养根据病因治疗拔管抗菌治疗皮肤细菌导管接头处侵入远处感染的血流播散导管的纤维蛋白鞘或形成的血栓室细菌良好的培养基差的皮肤护理污染液的直接输入发烧寒颤盗汗胃部不适疲乏精神不适白细胞增多血培养阳性导管培养阳性Prevention预防Intervention治疗Etiology病因S/S体征/症状SiteMaintenance第36页,共44页，2024年2月25日，星期天导管相关性血源感染--CRBSI导管定量或半定量细菌培养或其他静脉抽取的血液培养分离到相同的病原体，并且病人有血流感染的临床表现如：发热、寒战和（或）低血压，而无明显的其他感染来源。病人导管培养不能取得实验室证据，但如果拔取导管全身感染征象好转，可认为是CRBSI的间接证据。病原学诊断：导管尖端培养半定量法：取导管尖端5CM，在血平板表面往返滚动1次，培养24h，细菌菌数≥15cfu平板即为阳性。从穿刺部位抽血定量培养，细菌菌数≥100，或相当于对侧同时取血培养的4~10倍；或对侧同时取血培养出同种细菌为阳性。第37页,共44页，2024年2月25日，星期天导管破裂(漏液)用10cc的注射器不要用力冲管不要将胶布粘在导管表面避免使用剪刀评估病人并移管如导管完全断裂，需由介入医生帮助过大的压力较差的导管固定不小心切到导管病人原因导管漏液可见的破裂导管移位至血管Prevention预防Intervention治疗Etiology病因S/S体征/症状SiteMaintenance静脉炎第38页,共44页，2024年2月25日，星期天导管移位早期X--确定导管位置固定导管观察导管状况症状的发生，提醒家人X-线确认导管开口位置拔管或重新置管差的固定剧烈运动移位导管头端在右房输液泵频繁报警无法抽血穿刺点外导管长度增加局部肿，痛“病人有“异样”感觉牙痛或下颌痛Prevention预防Intervention治疗Etiology病因S/S体征/症状SiteMaintenance第39页,共44页，2024年2月25日，星期天Picc穿刺处渗液纤维蛋白鞘形成：包裹导管后导致输液流向