腰椎穿刺术操作流程骨髓穿刺经鼻高流量氧疗三甲资料修订版

工作制度职责诊疗规范三甲资料修订版目录：腰椎穿刺术操作流程骨髓穿刺操作规范经鼻高流量氧疗操作规范类别普通儿科—操作规范编号PTER-4-01名称腰椎穿刺术操作流程生效日期今年-12-31制定单位普通儿科修订日期今年-12-31版本第3版一、评估适应证①检查脑脊液的性质，协助诊断中枢神经系统的炎症或出血性疾病。②测定颅内压力、了解蛛网膜下腔有无阻塞。③作其它辅助检查，如气脑造影、脊髓空气造影、脑室脑池放射性核素扫描等。④对颅内出血、炎症或颅脑手术后，引流有刺激性脑脊液减轻临床症状。⑤进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗二、排除禁忌证1.有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者2.休克，衰竭或濒危状态的患者3.穿刺部位或附近有感染者三、术前准备：①常规消毒治疗盘1套.内有无菌镊子1把(浸泡在消毒液中)2.5%碘酒、70%碘酒、无菌棉签、敷罐1只（内盛纱布、棉球）胶布、弯盘1只、治疗巾及橡皮巾各1条、砂轮、止血钳、止血带。②无菌腰椎穿刺包。内有腰椎穿刺针、测压管及三通管、5ml注射器、7号针头、血管钳1把、洞巾、纱布、棉球、试管2个。③其它用物。无菌手套、2%普鲁卡因、弯盘、鞘内注射药物、酒精灯、火柴、按需要准备培养管1～2个。四、操作流程：①向病人解释穿刺目的及注意事项，消除紧张、恐惧心理、取得配合，嘱排尿。②术前做普鲁卡因皮试，备齐用物，携至病人床前，以屏风遮挡③病人侧卧硬板床上，取去枕头，背部齐床沿，铺好橡皮巾、治疗巾，头向胸前弯曲，双手抱膝，双膝向腹部弯曲，腰背尽量向后弓起，使用使椎间隙增宽，有利穿刺。④穿刺时协助病人固定姿势，避免移动以防针头折断，儿童尤为重要。⑤穿刺部位一般取3～4腰椎间隙、两侧髂脊连线的脊棘线为第3腰椎间隙。⑥穿刺部位严格消毒，术者戴无菌手套，铺洞巾，以2%普鲁卡因作局部浸润麻醉。⑦术者持腰椎穿刺针（套上针芯），沿腰椎间隙垂直进针，儿童推进约2～3cm深度时，或感到阻力突然消失，表明针头已进入脊膜腔。拔出针芯，脑脊液自动流出，此时让病人全身放松，平静呼吸，双下肢和头部略伸展，接上压力管，可见液面缓缓上升，到一定平面后可见液平面随呼吸而波动，此读数为脑脊液压力；如压力明显增高，针芯则不能完全拔出，使脑脊液缓慢滴出，以防脑疝形成。⑧穿刺过程，注意观察病人意识、瞳孔、脉搏、呼吸的改变，若病情突变，应立即停止操作，并即可进行抢救。⑨需要了解蛛网膜下腔有无阻塞，可作动力试验（亦称压颈试验）。即于测定初压后压迫病人一侧颈静脉１０秒，进行观察判断。Ａ、若脑脊液压力于压颈后立即上升至原来水平１倍，解除压迫后，在２０秒内迅速下降至原来水平，表明蛛网膜下腔无阻塞。Ｂ、若脑脊液压力于压颈后不上升，表明蛛网膜下腔完全阻塞。Ｃ、若脑脊液压力于压颈后缓慢上升，解除压迫后又缓慢下降或不下降，表明蛛网膜下腔有不完全阻塞。⑩接取脑脊液3～5ml于无菌试管中送检。需作细菌培养，应将无菌试管口经过酒精火焰灭菌，接取脑脊液，然后管口及棉塞再通过酒精灯火焰灭菌后盖上棉塞。如需作鞘内注射时将药液缓慢注入。⑪术毕套入针芯，拔出腰椎穿刺针，针孔以碘酒消毒，覆盖无菌纱布，以胶布固定，1周内勿沾湿穿刺处。⑫清理床单及用物，记录脑脊液量、颜色、性质，将采集标本立即送化验。五、注意事项:①穿刺后使病人去枕平卧4～6小时,颅压高者平卧12～24小时,继续观察病人情况及有无头痛、恶心，腰痛等反应。②防止低压性头痛，主因穿刺针过粗或过早起床或脑脊液自穿刺孔处外漏所引起。病人站立时头痛加重，平卧后缓解，经1～3天可消失，长者可达7～0天。一旦发生，病人应平卧，多饮用盐水，或静脉点滴生理盐水500～1000ml，或加垂体后叶素，以促进脑脊液的分泌。③颅压增高者，不宜作腰椎穿刺，以避免脑脊液动力学的突然改变，使颅腔与脊髓腔之间的压力不平衡，导致脑疝形成。④穿刺部位有化脓感染，禁止穿刺，以免引起蛛网膜下腔感染。⑤鞘内注射药物，需放出等量脑脊液，药物要以生理盐水衡释，注射应极缓慢。⑥穿刺过程中如出现脑疝症状时（如瞳孔不等大、意识不清、呼吸异常），应立即停止放液，并向椎管内注入生理盐水（10～12ml），静泳注射20%甘露醇。⑦有躁动不安和不能合作者，可在镇静剂或基础麻醉下进行，需有专人辅助。类别普通儿科—操作规范编号PTEK-4-02名称骨髓穿刺操作规范生效日期今年-12-31制定单位普儿科修订日期今年-12-31版本第3版（一）评估适应证1.各类血液病，如各种白血病，再生障碍性贫血，溶血性贫血，血小板减少性紫癜等。2.某些传染病或寄生虫病，有助于确定病原体，如疟疾、黑热病及伤寒等。3.疑有骨髓原发性或转移性肿瘤。4.借助骨髓内发现特殊细胞诊断高雪氏病，尼曼匹克氏病等。5.败血症可行骨髓培养了解病原菌。（二）排除禁忌证血友病及弥漫性血管内凝血，如无特殊需要，勿作骨髓穿刺检查。（三）术前准备1.骨髓穿刺前排除禁忌症；2.向患者介绍检查的意义及注意事项，患者或家属签署知情同意书。3.取周围血涂血片。4.器械及药品，无菌骨髓穿刺包及手套，推片、玻片、培养基、1～2％普鲁卡因。（四）操作方法9.依据患者个体情况，穿刺点可选在髂后上棘、髂前上棘、胸骨柄、脊椎棘突和胫骨前，以前三者多用。（1）.髂后上棘穿刺术

（1）体位患者取侧卧位，双腿屈向胸前，使腰骶部向后突出，易于触到髂后上棘。（2）局部皮肤常规消毒，铺无菌洞巾，用1～2％普鲁卡因局部浸润麻醉达骨膜。（3）左手固定局部皮肤，右手持穿刺针，在选择穿刺点与背部垂直方向刺入抵达骨膜后，左右旋转式钻入，通过骨皮质，达骨髓腔时突感空松，再时针1cm，针头即可固定不动。（4）取出针芯，接10ml干燥注射器，缓缓用力抽吸，当血液一出现于针管时立即停止抽吸，此时抽得的骨髓量约0.2ml，过多则混进血稀释，若行骨髓培养，则需抽取5～10ml。（5）拔下注射器及穿刺，迅速将骨髓液注至玻片上，供推片制标本。局部碘酒消毒，并盖纱布，压迫1～2分钟，以胶布固定。.（2）髂前上棘穿刺术患者仰卧或测卧位，取髂前上嵴向后约2～3cm髂缘最宽处或在其旁侧为穿刺点，其余步骤同上。（3）胸骨柄穿刺术患者仰卧，头尽量后仰并转向一侧，肩背部垫高，充分暴露胸骨上切迹，选择胸骨柄为穿刺点，右手持穿刺针，与皮肤成30°角度，由胸骨柄上缘进针，刺入皮肤，进入骨髓腔约1cm。其余步骤同上。

（4）脊椎棘突穿刺术患者坐位，两臂置于椅背上，头枕臂上；或取侧卧位，头向前胸及两膝向腹屈曲，充分暴露脊俗语棘突。穿刺点定于第11、12胸椎或第1、2、3、腰椎之棘突顶点或旁侧。术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺于棘突中央或侧方垂直刺入进骨髓腔。其余步骤同上。（5）胫骨前穿刺术（适用于2岁以下小儿）患儿仰卧，助手固定下肢。穿刺点定于胫骨结节平面下约1厘米（或胫骨中、上1/3交界处）之内侧面胫骨。其余步骤同前。（五）术后处理1.术后应压迫止血，对有出血倾向者，防止骨膜下血肿形成或流血不止。2.术后3日内，穿刺部位勿用水洗，防止感染。类别普通儿科—操作规范编号PTEK-4-03名称经鼻高流量氧疗操作规范生效日期今年-12-31制定单位普通儿科修订日期今年-12-31版本第3版1、遵医嘱应用经鼻高流量氧疗。2、评估患儿年龄、病情、意识状态、血氧饱和度、鼻腔情况、患者及家属配合情况。3、向患儿及家属解释使用目的、方法及注意事项。4、环境准备，操作者衣帽整齐、修剪指甲、洗手戴口罩。5、用物准备齐全，检查性能良好。