血气分析你看懂了吗

关于血气分析你看懂了吗PHPO2PCO2HCO3BE7.399042250.5第2页,共101页，2024年2月25日，星期天COPD患者

PHPO2PCO2HCO37.3562↓75↑39↑

入住呼吸科

第3页,共101页，2024年2月25日，星期天COPD患者

PHPO2PCO2HCO37.26↓60↓90↑40↑PHPO2PCO2HCO37.3562↓75↑39↑

入住呼吸科

第二天,神志不清

第4页,共101页，2024年2月25日，星期天COPD患者

PHPO2PCO2HCO37.26↓60↓90↑40↑PHPO2PCO2HCO37.51↑8550↑38↑PHPO2PCO2HCO37.3562↓75↑39↑

入住呼吸科

第二天,神志不清

收住ICU，气管插管，机械通气1h第5页,共101页，2024年2月25日，星期天COPD患者

PHPO2PCO2HCO37.26↓60↓90↑40↑PHPO2PCO2HCO37.39904225PHPO2PCO2HCO37.51↑8550↑38↑PHPO2PCO2HCO37.3562↓75↑39↑

入住呼吸科

第二天,神志不清

收住ICU，气管插管，机械通气1h心肺复苏术后第6页,共101页，2024年2月25日，星期天NACLLAC13889↓10↑PHPO2PCO2HCO3BE7.399042250.5第7页,共101页，2024年2月25日，星期天NACLLAC13889↓10↑PHPO2PCO2HCO3BE7.399042250.5AG＝138-89-25＝24第8页,共101页，2024年2月25日，星期天NACLLAC13889↓10↑PHPO2PCO2HCO3BE7.399042250.5AG＝138-89-25＝24△AG

＝24-10＝14

第9页,共101页，2024年2月25日，星期天NACLLAC13889↓10↑PHPO2PCO2HCO3BE7.399042250.5AG＝138-89-25＝24△AG

＝24-10＝14

＝△HCO3第10页,共101页，2024年2月25日，星期天NACLLAC13889↓10↑PHPO2PCO2HCO3BE7.399042250.5AG＝138-89-25＝24△AG

＝24-10＝14

＝△HCO3潜在HCO3

＝25+14=39第11页,共101页，2024年2月25日，星期天NACLLAC13889↓10↑PHPO2PCO2HCO3BE7.399042250.5AG＝138-89-25＝24△AG

＝24-10＝14

＝△HCO3潜在HCO3

＝25+14=39结论：高AG代酸+代碱！第12页,共101页，2024年2月25日，星期天

酸碱平衡紊乱

acid-basedisturbance第13页,共101页，2024年2月25日，星期天重碳酸盐缓冲系统（50%）磷酸盐缓冲系统(5%)血浆蛋白缓冲系统(7%)血红蛋白缓冲系统(35%)NaHCO3H2CO3Na2HPO4NaH2PO4Na-prH-prK-HbO2H-HbO21)血液缓冲系统

第14页,共101页，2024年2月25日，星期天2)肾脏的调节

泌酸、Na+--H+交换泌氨、HCO3-再吸收第15页,共101页，2024年2月25日，星期天3）细胞内外离子交换H+——K+交换HCO3-——Cl-交换（氯移动）(红细胞表面可双向交换)第16页,共101页，2024年2月25日，星期天4）肺的调节通过PaCO2和PaO2的变化，作用于中枢及周围的化学感受器，以调节通气量增加或减少CO2的排出。第17页,共101页，2024年2月25日，星期天

二、血气分析常用指标

PH、PCO2、HCO3-、

HCO3-(std)、BEPO2、SPO2Hb、LacNa+、K+、CL-、Ca2+

AG第18页,共101页，2024年2月25日，星期天1.动脉血氧分压（PaO2）

参考值：95-100mmHg＜60mmHg为呼吸衰竭

PaO2=100.1-(年龄×0.323)轻度60~55；中度55~40；重度＜40临界呼衰＜75mmHg第19页,共101页，2024年2月25日，星期天2.动脉血二氧化碳分压：(PaCO2)参考值：PaCO235-45mmHg，＞45mmHg为通气不足

＜35mmHg为通气过度＞50mmHg为呼衰高碳酸血症：轻度＞50中度＞70

重度＞90第20页,共101页，2024年2月25日，星期天3.pH值参考值：7.35-7.45＜7.35为失代偿性酸中毒＞7.45为失代偿性碱中毒第21页,共101页，2024年2月25日，星期天4.剩余碱（BE）定义：在血液偏酸或偏碱时，在标准状态下（37℃，一个大气压，PCO2分压40mmHg，Hb完全氧合）用碱或酸将一升血液PH调至7.4所需加入之酸碱量。是人体代谢性酸碱失衡的定量指标参考值：-3—+3“-”为碱不足，“+”为碱过剩意义：BE是酸碱内稳态中反映代谢性因素的一个客观指标。

第22页,共101页，2024年2月25日，星期天5.缓冲碱（BB）

定义BB是指在标准状态下（37℃，一个大气压，PCO2分压40mmHg，Hb完全氧合）血液(全血或血浆)中一切具有缓冲作用的碱性物质(负离子)总和。有以下几种：HCO3-Pr-Hb-

和HPO4-参考值：45-51mmol/L(平均值48mmol/L)意义：BB是反映代谢性因素的一个客观指标第23页,共101页，2024年2月25日，星期天6.实际碳酸氢根（HCO3-AB）定义：是指隔绝空气的血液标本,在实际的PaO2,实际体温和血氧饱和度条件下测得的实际HCO3-含量。

参考值：22—27mmol/L(平均值24mmol/L)

意义：HCO3-由碳酸氢盐解离而来。当体内其它阴离子缺乏时，HCO3-增多，代替其它阴离子而与阳离子保持平衡。第24页,共101页，2024年2月25日，星期天7.标准碳酸氢根(SB)

定义：在标准状态下（37℃、PCO240mmHg、Hb100%饱和）测出血中HCO3-含量，也就是排除呼吸因素后HCO3-。

参考值：22—27mmol/L(平均值24mmol/L)

意义：更能反映代谢性酸碱失衡。

AB与SB均正常，为酸碱内稳态。AB与SB均低，为代酸（未代偿）。AB与SB均高，为代碱（未代偿）。AB>SB呼酸。

AB<SB呼碱。第25页,共101页，2024年2月25日，星期天8.肺泡－动脉氧分压差（AaDO2）参考值：儿童：＜5mmHg青年：＜8mmHgAaDO2＝2.5＋（0.21×年龄）如60岁的AaDO2＝2.5＋12.6=15.1mmHg意义：AaDO2是判断肺换气功能正常与否的一个依据。当肺部有淤血、水肿和肺功能减退时，其AaDO2显著增大。

第26页,共101页，2024年2月25日，星期天

阴离子间隙（AG）

定义：未测定阴离子（UA）与未测定阳离子（UC）之差

AG=UA-UC=Na+-

(CL+HCO3-）正常范围：12±2mmol/lUCNaCLHCO3UA--------AG意义：

1）＞16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、丙酮酸等堆积，即高AG酸中毒。

2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白。3）AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症。第27页,共101页，2024年2月25日，星期天AG的概念AG阴离子间隙(aniongap)是指血浆中的未测定阴离子(UA)与未测定阳离子(UC)的差值(即AG=UA-UC).AG计算公式:AG=Na+-(CL-+HCO3-)AG升高数=HCO3-下降数.ΔAG=ΔHCO3-参考值:10-14mmol/L注意:1.一般AG升高,多有酸中毒2.但在脱水,使用含有大量钠盐的药物,骨髓瘤的病人释放出本周氏蛋白过多的情况下,无代酸但AG升高.第28页,共101页，2024年2月25日，星期天AG的意义高AG代谢性酸中毒以产生过多酸为特征,常见于乳酸酸中毒、尿毒症、酮症酸中毒。正常AG代谢性酸中毒，又称高氯型酸中毒，可见HCO3-减少（如腹泻）、酸排泌衰竭（如肾小管性酸中毒）或过多使用含氯的酸（如盐酸精氨酸）。判断三重酸碱失衡中AG增大的代谢性酸中毒。第29页,共101页，2024年2月25日，星期天HA=H++A-H++HCO3-=H2CO3H2CO3=H2O+CO2↑A-=↓HCO3-ΔAG=ΔHCO3-NaUCClHCO3-UAAG第30页,共101页，2024年2月25日，星期天

潜在HCO3-定义：高AG代酸（继发性HCO3-降低）掩盖HCO3-升高潜在HCO3-=实测HCO3-+△AG

即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时等量的HCO3-下降。2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在。第31页,共101页，2024年2月25日，星期天

单纯性酸碱紊乱的原因一、代酸：H+↑或HCO3-↓

高AG型肾衰、乳酸酸中毒（休克、心脏骤停、低氧血症、严重贫血等）、酮症酸中毒（糖尿病、严重饥饿、酒精中毒等）水杨酸中毒等

AG正常型（高CL型）肾小管功能障碍、腹泻、肠瘘或肠道引流、高钾血症等二、代碱：H+↓或HCO3-↑

经胃丢失（剧烈呕吐、胃液大量引流）经肾丢失（应用利尿剂、肾上腺皮质激素过多）补碱过量、低钾血症

三、呼酸：PCO2↑临床上常见于通气障碍呼吸中枢抑制（颅脑损伤、脑炎、脑血管意外、呼吸中枢抑制剂、麻醉剂过量、酒精毒）呼吸道阻塞（喉头痉挛水肿、溺水、异物阻塞气道、COPD、支气管哮喘）呼吸机麻痹（急性脊髓灰质炎、脊神经根炎、有机磷中毒、重症肌无力、周期性麻痹、重症低钾血症等）胸廓疾病（胸部外伤、严重气胸、胸腔积液、胸廓畸形等）肺部疾患（心源性急性肺水肿、重度肺气肿、肺广泛炎症、肺部广泛纤维化等等）

CO2吸入过多，较少见四、呼碱：PCO2↓肺通气过度低氧血症和肺疾患（肺炎、肺梗塞、间质性肺炎等）呼吸中枢受刺激（脑血管障碍、脑炎、脑外伤、脑肿瘤）或精神障碍（癔症等）等代谢旺盛（高热、甲亢）等

第32页,共101页，2024年2月25日，星期天多重酸碱平衡紊乱的原因即：各种导致单纯酸碱失衡的病因同时存在

①呼酸、呼碱②高AG代酸③高氯代酸、代碱

5+8+4=17！三类五种第33页,共101页，2024年2月25日，星期天pH7.07.057.107.157.207.257.307.357.407.457.507.557.607.65H+10089797163565045403532282522酸碱失衡类型预计代偿公式代偿极限急性呼吸性酸中毒代偿作用有限，HCO3极限值不超过30mmol/l30mmol/L慢性呼吸性酸中毒HCO3-=24+0.35×[PaCO2(mmHg)-40]±5.5842-45mmol/L急性呼吸性碱中毒HCO3-=24-0.2×[40-PaCO2(mmHg)]±2.518mmol/L慢性呼吸性碱中毒HCO3-=24-0.5×[40-PaCO2(mmHg)]±2.512-15mmol/L代谢性酸中毒PaCO2(mmHg)=1.5×HCO3-+8±210mmHg

代谢性碱中毒PaCO2(mmHg)=40+0.9×(HCO3--24)±555mmHg

重要规律和图表

●规律1：HCO3-、PaCO2代偿的同向性和极限性

●规律2：原发失衡的变化>代偿变化

●推论1：HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡。

●推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-/PaCO2明显异常而PH正常常有混合性酸碱失衡

●推论3：原发失衡的变化决定PH偏向

第34页,共101页，2024年2月25日，星期天八、血气判读六步法

[第一步]根据Henderseon-Hasselbach公式评估血气数值的内在一致性●[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]

[第二步]是否存在碱血症或酸血症？

pH<7.35酸血症pH>7.45碱血症

通常这就是原发异常。

记住：即使pH值在正常范围（7.35－7.45），也可能存在酸中毒或碱中毒。

[第三步]是否存在呼吸或代谢紊乱？pH值改变的方向与PaCO2改变方向的关系如何？在原发呼吸障碍时，pH值和PaCO2改变方向相反；在原发代谢障碍时，pH值和PaCO2改变方向同。[第四步]

针对原发异常是否产生适当的代偿？通常情况下，代偿反应不能使pH恢复正常（7.35-7.45），如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。第35页,共101页，2024年2月25日，星期天[第五步]计算阴离子间隙（如果存在代谢性酸中毒）●AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]

正常的阴离子间隙约为12±2mmol/L[第六步]

如果阴离子间隙升高，评价阴离子间隙升高与[HCO3-]的关系

计算阴离子间隙改变（∆AG）与潜在[HCO3-]的值：●∆AG=AG-10

●潜在[HCO3-]=∆AG+实测HCO3-

如果为非复杂性阴离子间隙升高（高AG）代谢性酸中毒,潜在[HCO3-]的值应当介于22和26之间。如果潜在[HCO3-]<22，则并存阴离子间隙正常的(高氯）代谢性酸中毒。如果潜在[HCO3-]>26，则并存代谢性碱中毒。第36页,共101页，2024年2月25日，星期天

Step1数据本身是否一致？

Step2酸中毒还是碱中毒？

Step3原发紊乱？

Step4是否在代偿范围内？

Step5高氯性酸中毒还是高AG酸中毒？

Step6是否有潜在代谢性酸碱中毒存在？

第37页,共101页，2024年2月25日，星期天①呼酸、呼碱②高AG代酸③高氯代酸、代碱第38页,共101页，2024年2月25日，星期天三类五种六步法第39页,共101页，2024年2月25日，星期天让我们练练吧！第40页,共101页，2024年2月25日，星期天病例1●22岁●男性●糖尿病合并急性上呼吸道感染。pH7.19PaCO215mmHgPaO2

102mmHg

HCO3-

6mmol/LCl-94mmol/LK+5.9mmol/LNa+128mmol/LGlu18mmol/L第41页,共101页，2024年2月25日，星期天Step1数据本身是否一致？Hendersen-Hasselbachequation［H+］=24×PCO2/［HCO3-］pH［H+］mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522第42页,共101页，2024年2月25日，星期天Step1数据本身是否一致？［H+］=24×15/6=60数据一致性符合pH［H+］mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.19PaCO215mmHgPaO2

102mmHg

HCO3-

6mmol/LCl-94mmol/LK+5.9mmol/LNa+128mmol/LGlu18mmol/L第43页,共101页，2024年2月25日，星期天Step2酸中毒还是碱中毒？患者pH7.19＜7.35酸中毒pH7.19PaCO215mmHgPaO2

102mmHg

HCO3-

6mmol/LCl-94mmol/LK+5.9mmol/LNa+128mmol/LGlu18mmol/L第44页,共101页，2024年2月25日，星期天Step3原发紊乱？原发的代谢性酸中毒pHPCO2酸中毒

呼吸↓↑

代谢↓↓碱中毒

呼吸↑↓

代谢↑↑pH7.19PaCO215mmHgPaO2

102mmHg

HCO3-

6mmol/LCl-94mmol/LK+5.9mmol/LNa+128mmol/LGlu18mmol/L第45页,共101页，2024年2月25日，星期天Step4是否在代偿范围内？原发紊乱代偿矫正因子代谢性酸中毒PaCO2=（1.5×HCO3-）+8±2

代偿PaCO2=（1.5×6）+8±2=17±2

患者PaCO215mmHg，在代偿范围内。pH7.19PaCO215mmHgPaO2

102mmHg

HCO3-

6mmol/LCl-94mmol/LK+5.9mmol/LNa+128mmol/LGlu18mmol/L第46页,共101页，2024年2月25日，星期天Step5AGAG=Na+-(HCO3-+Cl-)=12±2

正常的AG是大约12mmol/L

AG=128-(6

+94)=28

患者存在高AG代谢性酸中毒。pH7.19PaCO215mmHgPaO2

102mmHg

HCO3-

6mmol/LCl-94mmol/LK+5.9mmol/LNa+128mmol/LGlu18mmol/L第47页,共101页，2024年2月25日，星期天Step6ΔAG和潜在HCO3-

●ΔAG=测定AG-正常AG●潜在HCO3-=ΔAG+测定HCO3-●潜在HCO3-

＜22，无潜在的代谢性碱中毒。＞26（27），存在代谢性碱中毒。pH7.19PaCO215mmHgPaO2

102mmHg

HCO3-

6mmol/LCl-94mmol/LK+5.9mmol/LNa+128mmol/LGlu18mmol/L第48页,共101页，2024年2月25日，星期天Step6ΔAG和潜在HCO3-

ΔAG=测定AG-正常AG=28-12=16潜在HCO3-=ΔAG+测定HCO3-=16+6=2222在22~26mmol/L范围内，所以患者是

单纯性的高AG代谢性酸中毒pH7.19PaCO215mmHgPaO2

102mmHg

HCO3-

6mmol/LCl-94mmol/LK+5.9mmol/LNa+128mmol/LGlu18mmol/L第49页,共101页，2024年2月25日，星期天高AG代酸的原因乳酸酸中毒酮症酸中毒

糖尿病乙醇饥饿尿毒症甲醇乙二醇水杨酸醛类第50页,共101页，2024年2月25日，星期天病因

此患者存在糖尿病，所以最可能的因素是糖尿病酮症酸中毒。第51页,共101页，2024年2月25日，星期天病例232岁男性，慢性酗酒，因为恶心、呕吐、腹部疼痛3天入院急诊科。患者入院前因为腹部疼痛曾经吃过“某些东西”。患者清醒、神志合作，体格检查未发现异常。血气分析

BUN14mmol/L乙醇含量106mg/L尿液分析：蛋白和酮体阴性存在晶体pH7.25PaCO210mmHgPaO2110mmHgHCO3-4mmol/LCl-82mmol/LK+3.9mmol/LNa+132mmol/LGlu3.7mmol/L第52页,共101页，2024年2月25日，星期天Step1数据本身是否一致？［H+］=24×10/4=60

数据一致性符合pH［H+］mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.25PaCO210mmHgPaO2110mmHgHCO3-4mmol/LCl-82mmol/LK+3.9mmol/LNa+132mmol/LGlu3.7mmol/L第53页,共101页，2024年2月25日，星期天Step2酸中毒还是碱中毒？患者pH7.25＜7.35酸中毒pH7.25PaCO210mmHgPaO2110mmHgHCO3-4mmol/LCl-82mmol/LK+3.9mmol/LNa+132mmol/LGlu3.7mmol/L第54页,共101页，2024年2月25日，星期天Step3原发是呼吸性还是代谢酸中毒？原发的代谢性酸中毒pHPCO2酸中毒

呼吸↓↑

代谢↓↓碱中毒

呼吸↑↓

代谢↑↑pH7.25PaCO210mmHgPaO2110mmHgHCO3-4mmol/LCl-82mmol/LK+3.9mmol/LNa+132mmol/LGlu3.7mmol/L第55页,共101页，2024年2月25日，星期天Step4是否在代偿范围内？原发紊乱代偿矫正因子代谢性酸中毒PaCO2=（1.5×HCO3

-）+8±2代偿PaCO2=（1.5×4）+8±2=14±2PaCO210mmHg超过代偿范围代谢性酸中毒基础上，合并呼吸性碱中毒。pH7.25PaCO210mmHgPaO2110mmHgHCO3-4mmol/LCl-82mmol/LK+3.9mmol/LNa+132mmol/LGlu3.7mmol/L第56页,共101页，2024年2月25日，星期天

Step5AGAG=Na+-(HCO3-+Cl-)=132-(4+82)=46高AG代谢性酸中毒。pH7.25PaCO210mmHgPaO2110mmHgHCO3-4mmol/LCl-82mmol/LK+3.9mmol/LNa+132mmol/LGlu3.7mmol/L第57页,共101页，2024年2月25日，星期天Step6ΔAG和潜在HCO3-

ΔAG=46-10=36潜在HCO3-=36+4=4040＞26，所以高AG酸中毒同时存在代谢性碱中毒。呼碱+高AG代酸+代碱pH7.25PaCO210mmHgPaO2110mmHgHCO3-4mmol/LCl-82mmol/LK+3.9mmol/LNa+132mmol/LGlu3.7mmol/L第58页,共101页，2024年2月25日，星期天病因患者血糖正常、酮体阴性病史提示发病前4小时吃了某些东西尿液中有结晶存在高AG中代酸有甲醇和乙二醇，但甲醇中毒时尿液无结晶，乙二醇中毒尿液中会存在草酸钙结晶，所以患者有可能是乙二醇中毒。第59页,共101页，2024年2月25日，星期天病因病史有呕吐，呕吐原因未提供，可能是溃疡、胃炎、胰腺炎等消化系统疾病，导致代谢性碱中毒。结论：乙二醇中毒导致的高AG酸中毒和呕吐导致的代谢性碱中毒，同时还存在原发的呼吸性碱中毒。第60页,共101页，2024年2月25日，星期天病例346岁，女性，COPD急性发作，胸片显示右下肺浸润影。血气分析

pH7.28PaCO266mmHgPaO238mmHgHCO3-30mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/LK+4.1mmol/L第61页,共101页，2024年2月25日，星期天Step1数据本身是否一致？［H+］=24×66/30=53患者数据一致性符合pH［H+］mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.28PaCO266mmHgPaO238mmHgHCO3-30mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/LK+4.1mmol/L第62页,共101页，2024年2月25日，星期天Step2酸中毒还是碱中毒？患者pH7.28＜7.35酸中毒pH7.28PaCO266mmHgPaO238mmHgHCO3-30mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/LK+4.1mmol/L第63页,共101页，2024年2月25日，星期天Step3原发是呼酸还是代酸？原发的呼吸性酸中毒pHPCO2酸中毒

呼吸↓↑

代谢↓↓碱中毒

呼吸↑↓

代谢↑↑pH7.28PaCO266mmHgPaO238mmHgHCO3-30mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/LK+4.1mmol/L第64页,共101页，2024年2月25日，星期天

Step4是否在代偿范围内?原发紊乱代偿急性呼吸性酸中毒HCO3-=24+ΔPaCO2/10慢性呼吸性酸中毒HCO3-=24+ΔPaCO2/3急性呼酸：HCO3-=24+ΔPaCO2/10=24+（66-40）/10=26.6慢性呼酸HCO3-=24+ΔPaCO2/10=24+（66-40）/3=32.7患者HCO3-30mmol/L在上述两者之间。呼吸性酸中毒pH7.28PaCO266mmHgPaO238mmHgHCO3-30mmol/LNa+140mmol/LCl-98mmol/LK+4.1mmol/L第65页,共101页，2024年2月25日，星期天病因此患者HCO3-30mmol/L在急性代偿值和慢性代偿值之间，提示慢性呼酸的基础上合并急性呼吸性酸中毒。从临床分析，患者为COPD基础上因为肺炎的急性加重。第66页,共101页，2024年2月25日，星期天病例446岁男性，大量饮酒后，恶心、呕吐并伴有发热。血气分析

尿液分析：酮体4+胸片：左上肺、右中肺、右下肺浸润影pH7.15PaCO249mmHgPaO245mmHgHCO3-18mmol/LCl-96mmol/LK+2.9mmol/LNa+140mmol/LGlu5.33mmol/L第67页,共101页，2024年2月25日，星期天Step1数据本身是否一致？［H+］=24×49/18=65患者数据一致性符合pH［H+］mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.15PaCO249mmHgPaO245mmHgHCO3-18mmol/LCl-96mmol/LK+2.9mmol/LNa+140mmol/LGlu5.33mmol/L第68页,共101页，2024年2月25日，星期天Step2酸中毒还是碱中毒？患者pH7.15＜7.35酸中毒pH7.15PaCO249mmHgPaO245mmHgHCO3-18mmol/LCl-96mmol/LK+2.9mmol/LNa+140mmol/LGlu5.33mmol/L第69页,共101页，2024年2月25日，星期天Step3原发是呼酸还是代酸？PaCO249mmHg不可能导致pH降至7.15，还存在代谢性酸中毒。原发应该是呼酸合并代酸pHPCO2酸中毒

呼吸↓↑

代谢↓↓碱中毒

呼吸↑↓

代谢↑↑pH7.15PaCO249mmHgPaO245mmHgHCO3-18mmol/LCl-96mmol/LK+2.9mmol/LNa+140mmol/LGlu5.33mmol/L第70页,共101页，2024年2月25日，星期天Step4是否在代偿范围内?呼吸酸中毒，和代谢性酸中毒相反方向的变化，所以不必再计算代偿性的问题。pH7.15PaCO249mmHgPaO245mmHgHCO3-18mmol/LCl-96mmol/LK+2.9mmol/LNa+140mmol/LGlu5.33mmol/L第71页,共101页，2024年2月25日，星期天

Step5AGAG=Na+-(HCO3-+Cl-)=12±2AG=140-(18+96)=26患者存在高AG代谢性酸中毒。pH7.15PaCO249mmHgPaO245mmHgHCO3-18mmol/LCl-96mmol/LK+2.9mmol/LNa+140mmol/LGlu5.33mmol/L第72页,共101页，2024年2月25日，星期天

Step6ΔAG和潜在HCO3-

ΔAG=26-10=16潜在HCO3-=16+18=3434＞26，所以高AG酸中毒同时存在潜在的代谢性碱中毒。

呼酸+高AG代酸+代碱pH7.15PaCO249mmHgPaO245mmHgHCO3-18mmol/LCl-96mmol/LK+2.9mmol/LNa+140mmol/LGlu5.33mmol/L第73页,共101页，2024年2月25日，星期天病因大量饮酒尿液中酮体4+大量饮酒引起的酒精酮症酸中毒是否糖尿病酮症酸中毒？患者血糖正常，排除糖尿病引起。大量饮酒后导致的酒精酮症酸中毒，和呕吐导致的代谢性碱中毒。同时还有因为肺部炎症导致的呼吸性酸中毒（三重）。第74页,共101页，2024年2月25日，星期天病例562岁，男性，因呼吸困难入住ICU。家中发现很多空瓶子，包括速尿，依那普利、阿司匹林和氯化钾等。胸片：肺水肿血气分析

pH7.42PaCO216mmHgPaO2106mmHgHCO3-10mmol/LCl-108mmol/LK+2.8mmol/LNa+140mmol/L第75页,共101页，2024年2月25日，星期天Step1数据本身是否一致？

［H+］=24×16/10=38血气数据一致性符合。pH［H+］mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.42PaCO216mmHgPaO2106mmHgHCO3-10mmol/LCl-108mmol/LK+2.8mmol/LNa+140mmol/L第76页,共101页，2024年2月25日，星期天Step2酸中毒还是碱中毒？pH7.42无法判定是酸中毒还是碱中毒。pH7.42PaCO216mmHgPaO2106mmHgHCO3-10mmol/LCl-108mmol/LK+2.8mmol/LNa+140mmol/L第77页,共101页，2024年2月25日，星期天Step3原发紊乱？任何单纯的一种酸碱紊乱肯定不会导致pH回归正常。肯定是两个原发同向变化的紊乱。所以也不用计算其代偿公式。PaCO216mmHgHCO3-10mmol/L

原发应该是呼吸性碱中毒合并原发的代谢性酸中毒pHPCO2酸中毒

呼吸↓↑

代谢↓↓碱中毒

呼吸↑↓

代谢↑↑pH7.42PaCO216mmHgPaO2106mmHgHCO3-10mmol/LCl-108mmol/LK+2.8mmol/LNa+140mmol/L第78页,共101页，2024年2月25日，星期天

Step5AGAG=Na+-(HCO3-+Cl-)=140-(10+108)=22患者存在高AG代谢性酸中毒。pH7.42PaCO216mmHgPaO2106mmHgHCO3-10mmol/LCl-108mmol/LK+2.8mmol/LNa+140mmol/L第79页,共101页，2024年2月25日，星期天

Step6ΔAG和潜在HCO3-

ΔAG=22-10=12潜在HCO3-=12+10=22没有代谢性碱中毒或其他，是单纯的高AG酸中毒。呼碱+高AG代酸pH7.42PaCO216mmHgPaO2106mmHgHCO3-10mmol/LCl-108mmol/LK+2.8mmol/LNa+140mmol/L第80页,共101页，2024年2月25日，星期天病因临床提示提示患者水杨酸中毒，因为家中发现阿司匹林的空瓶子。呼吸性碱中毒，由肺水肿导致的呼吸窘迫引起。所以该患者是由阿司匹林中毒导致高AG的代酸合并呼吸性碱中毒。第81页,共101页，2024年2月25日，星期天病例628岁女性，用有机溶剂擦拭自己的摩托车后出现无法解释的谵妄和酸中毒。胸片显示肺水肿。血气分析尿液pH6.5尿比重1.020没有细胞和管型pH7.24PaCO228mmHgPaO292mmHgHCO3-12mmol/LCl-115mmol/LK+1.7mmol/LNa+139mmol/L第82页,共101页，2024年2月25日，星期天Step1数据本身是否一致？［H+］=24×28/12=56

血气数据一致性符合pH［H+］mmol/L7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pH7.24PaCO228mmHgPaO292mmHgHCO3-12mmol/LCl-115mmol/LK+1.7mmol/LNa+139mmol/L第83页,共101页，2024年2月25日，星期天Step2酸中毒还是碱中毒

患者pH7.24＜7.35是酸中毒。pH7.24PaCO228mmHgPaO292mmHgHCO3-12mmol/LCl-115mmol/LK+1.7mmol/LNa+139mmol/L第84页,共101页，2024年2月25日，星期天Step3原发紊乱？原发应该代谢性酸中毒pHPCO2酸中毒

呼吸↓↑

代谢↓↓碱中毒

呼吸↑↓

代谢↑↑pH7.24PaCO228mmHgPaO292mmHgHCO3-12mmol/LCl-115mmol/LK+1.7mmol/LNa+139mmol/L第85页,共101页，2024年2月25日，星期天

Step4是否在代偿范围内?原发紊乱代偿矫正因子代谢性酸中毒PaCO2=（1.5×HCO3-）+8±2代偿PaCO2=（1.5×12）+8±2=26±2患者PaCO228mmHg，在代偿范围内。pH7.24PaCO228mmHgPaO292mmHgHCO3-12mmol/LCl-115mmol/LK+1.7mmol/LNa+139mmol/L第86页,共101页，2024年2月25日，星期天

Step5AGAG=Na+-(HCO3-+Cl-)=139-(12

+115)=12患者AG正常的代谢性酸中毒或是高氯性酸中毒。不用再计算ΔAG

高氯代酸pH7.24PaCO228mmHgPaO292mmHgHCO3-12mmol/LCl-115mmol/LK+1.7mmol/LNa+139mmol/L第87页,共101页，2024年2月25日，星期天病因擦摩托车的有机溶剂;AG正常的代谢性酸中毒;尿液pH6.5;甲醇是很多有机溶剂的成分但甲醇中毒为高AG的代谢性酸中毒。第88页,共101页，2024年2月25日，星期天病因高氯性酸中毒的原因：腹泻时碳酸氢根的丢失摄入无机酸，比如氯化铵肾小管酸中毒（RTAs）第89页,共101页，2024年2月25日，星期天病因甲醇以外的溶剂能通过皮肤吸收引起远端肾小管酸中毒。甲苯也常常作为有机溶剂甲苯可以通过皮肤隐匿性吸收入血，引起远端肾小管酸中毒结论：甲苯引起的远端肾小管酸中毒导致高氯性酸中毒。第90页,共101页，2024年2月25日，星期天病历76岁男童发热，腹泻3天，神志模糊入院血压60/40mmhg，心率140次/分，体温40℃，呼吸35次/分血气分析PH7.45PO290mmhgPCO29mmHgHCO3-6mmHgNa136mmo/lK2.9mmo/lCL111mmol/lLac6mmo/l第91页,共101页，2024年2月25日，星期天PH7.45PO290mmhgPCO29mmHgHCO3-6mmHgNa136mmo/lK2.9mmo/lCL111mmol/