跌倒应急预案课件

刘婷艳作品跌倒应急预案跌倒应急预案_-1|INF|+1234567890|LONGSTREET12345,CITY,COUNTRY人的一生不是在生活里就是在职场中。在生活里你感受过风险和危机吗？在工作中你具备风险和危机意识吗？那么，面对风险和危机，你如何思考？如何应对？如何规避？2ORWHOYOUARE?WHOWEARE跌倒应急预案_-1|INF|+1234567890|LONGSTREET12345,CITY,COUNTRY先让我们沉重地反思……3OURLONGLISTOFSERVICESWHATWEDO跌倒应急预案_-1|INF|+1234567890|LONGSTREET12345,CITY,COUNTRY4指导：饶晓华袁立群佘洁琼STUDYCASE导演：

刘婷艳

旁白：

谢姗利实景演示

主演：奠若海佘洁琼陈岚黄智慧刘丹粟浪子李素媛跌倒应急预案_-1|INF|+1234567890|LONGSTREET12345,CITY,COUNTRY现在让我们严肃地思考……5OURLONGLISTOFSERVICESWHATWEDO根据RCA根本原因分析法进行跌倒应急预案_-1|INF|+1234567890|LONGSTREET12345,CITY,COUNTRY11根本原因：导致医疗护理执行失效，或其结果不如预期最基本的原因。根本原因分析：找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果原因的流程。执行偏差：

包括造成超过预期及非如所愿的不良结果，包括警讯事件，也可用于探索迹近措施发生的原因，作为改善措施重新设计时的依据。RCA是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定及分析问题原因，找出问题的解决方法，并制定问题的预防措施。主要做系统及流程问题探讨而非个人问题SOMERANDOMSUBTITLERCA根本原因分析法跌倒应急预案_-17高血压史，通知手术后紧张引起血压升高，经处理后P班无特殊凌晨3:30患者因独自上厕所跌倒，测生命体征正常凌晨4：20患者大汗，测血糖8.8mmol/L7:00报告医生及护士长风险医师及护士长查看病人，未予特殊处理，嘱继观事件回顾21:30交班询问患者19:00服磷酸钠盐后仍未解大便，诉腹胀8:40医嘱予手术取消跌倒应急预案_-18患者跌倒护士立即赶到现场，同时报告医师进行必要检查，伤情认定对症处理严密观察病情变化，做好伤情及病情记录并详细交班强化健康教育填写跌倒/坠床报告表，上报护理部正

确程序跌倒应急预案_-1心理社会因素人员因素年龄因素药物因素环境因素医护人员患者及陪人75岁老年患者磷酸钠盐可引起头晕、乏力夜间固执急躁紧张光线不足跌倒跌倒应急预案_-1|INF|+1234567890|LONGSTREET12345,CITY,COUNTRY原因：1.患者跌倒后，未及时报告医生，擅自处理整改措施：患者发生病情变化或特殊情况时需及时报告医生，不能擅自处理10原因：2.护士对磷酸钠盐的作用和副作用了解不够整改措施：

55岁以上患者和医生沟通，慎用

全科统一学习常用药物的作用和副作用，并加入科室考试范围原因：3.临时换班后，搭班护士均为三年内，工作经验不足，对跌倒高危预估不足（PS：本科在职护理人员13人，其中护士长为15年以上；10年以下3人；五年内6人；一年内3人）整改措施：不管是否换班，严格遵循新老搭配排班原因及整改措施跌倒应急预案_-1|INF|+1234567890|LONGSTREET12345,CITY,COUNTRY原因：4.护士对患者病情不熟悉不了解整改措施：晚夜班护士对特殊患者（危重患者、新病人、手术及备术患者）的病情做到心中有数，护士长夜查房时不定时抽查11原因：5.巡视不足整改措施：加强巡视，严格按护理级别要求巡视，特别加强重点病人的巡视工作原因：6.主动服务意识欠佳，对于这些特殊患者没有进行有针对性的巡视，也没有主动去为病人着想整改措施：加强主动服务意识，比如：主动提供便器、和同房患者进行沟通，尽量给此类患者如厕提供方便原因及整改措施跌倒应急预案_-1不足及整改措施原因：7.宣教未到位，白班、P班、N班宣教不全面整改措施：加强宣教，特别是老年病人，要与在陪的家属同时做好宣教，并要其复述是否正确原因：8.患者性格固执、急躁，不愿麻烦家人，又