《外科护理》课件-11.2颅脑损伤病人的护理

外科护理目录Postoperativenursingplan颅脑损伤病人的护理第十一章颅脑疾病病人颅脑损伤病人的护理三.了解颅脑损伤的分类。四.运用所学知识能评估颅脑疾病病人病情的异常变化；能及时采取护理措施。一.掌握颅脑损伤病人护理评估、护理措施。二.颅脑损伤的病因及处理原则。学习目标颅脑损伤

颅脑损伤约占全身损伤的15-20%，仅次于四肢损伤，伤残率和死亡率均居首位。分类：头皮损伤；

颅骨骨折；

脑损伤。颅脑损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理Nursingcareofpatientswithcraniocerebralinjury第一节头皮损伤病人的护理头皮损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理骨膜下血肿帽状腱膜下血肿皮下血肿头皮裂伤头皮血肿头皮损伤头皮撕脱伤头皮层次头皮损伤病人的护理头皮血肿皮下血肿：多由钝器伤所致。位于皮肤层和帽状腱膜之间。此层内的血肿不易扩散、范围较局限。局部肿胀、张力高、压痛、质软，触之有凹陷感。身心状况头皮血肿帽状腱膜下血肿：倾斜暴力致头皮发生剧烈滑动。位于帽状腱膜和骨膜之间。帽状腱膜下层疏松，出血易扩展散，可蔓延至全头部，广泛且波动感明显。出血量多可达数百毫升，小儿和体弱者可导致休克。身心状况头皮血肿骨膜下血肿：由颅骨骨折引起。位于骨膜和颅骨外板之间。因骨膜在颅缝处紧密连接，故血肿范围常不超过颅缝。婴幼儿陈旧性血肿的外围与骨膜可钙化或骨化，乃至形成含有陈旧血的骨

囊肿。身心状况头皮裂伤多由锐器或钝器伤所致。头皮血管丰富，裂伤处常伴有出血，不易自行停止，严重时可导致失血性

休克。注意判断有无颅骨损伤和脑损伤。身心状况头皮撕脱伤头皮受到强烈牵扯、自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱。损伤重，出血多，大范围颅骨外露。易发生休克，常导致失血性休克或疼痛性休克。身心状况辅助检查护理单纯头皮损伤诊断一般不难。注意有无颅骨骨折、颅脑损伤

及休克发生。必要时做X线、CT/MRI。头皮损伤病人的护理头皮血肿：小血肿勿需特殊处理，1－2W可自行吸收；大血肿采用穿刺

抽血局部加压包扎。头皮裂伤：首先加压包扎止血，必要时清创缝合。头皮供血丰富，清创缝

合时限可放宽至伤后24小时。头皮撕脱伤：用无菌敷料覆盖创面，再加压包扎止血，同时注射破抗、抗

生素、止痛药。完全撕脱的头皮无菌干燥敷料包好，干燥冷藏法随病人一

起送医。不完全撕脱的伤后6-8h内严格清创后行头皮再植。防治休克和感染。头皮损伤病人的护理处理原则护理诊断护理焦虑/恐惧。有感染的危险。头皮损伤病人的护理护理措施护理病情观察：生命体征、意识、尿量等。伤口护理：渗血、感染、敷料；植皮。预防感染。疼痛护理：合并脑损伤者禁用吗啡。心理护理。头皮损伤病人的护理颅脑损伤病人的护理Nursingcareofpatientswithcraniocerebralinjury第二节颅骨骨折病人的护理颅骨骨折病人的护理护理颅骨骨折：是指颅骨受暴力作用致颅骨

结构改变，常合并脑损伤。颅脑损伤病人的护理按骨折部位分：颅盖骨折和颅底骨折。按骨折是否与外界相通：开放性骨折和

闭合性骨折。按骨折形态分：线形骨折和凹陷性骨折。颅骨骨折病人的护理病因分类颅盖骨折线形骨折：头皮肿胀和压痛，可有头皮血肿、骨膜下血肿和头皮裂伤等。凹陷性骨折：骨折部位凹陷，可造成局限性脑损伤和颅内出血。凹陷骨折

围大/深的可造成脑受压。大面积凹陷骨折可引起颅内压增高。粉碎性骨折：有多条骨折线，多块碎骨片，可有脑挫裂伤和颅内出血。身心状况颅底骨折约占颅骨骨折的1/3，多为间接暴力；绝大部分为线形骨折。颅底与硬脑膜紧密粘连，并与鼻窦相邻，骨折时易使硬脑膜撕裂或造成

蛛网膜下腔与外界相通。身心状况颅底骨折颅前窝骨折：多发生在额部，“熊猫眼征”、“兔眼征”，鼻出血、脑脊液

鼻漏，嗅神经或视神经损伤颅中窝骨折：多发生在颞部，鼻出血或脑脊液鼻漏，脑脊液耳漏，第Ⅶ～Ⅷ

脑神经损伤颅后窝骨折：多发生于枕骨鳞部和基底部，肿胀和瘀血斑，第Ⅸ～Ⅻ脑神经

损伤。身心状况颅底骨折颅前窝骨折：多发生在额部，“熊猫眼征”、“兔眼征”，鼻出血、脑脊液

鼻漏，嗅神经或视神经损伤颅中窝骨折：多发生在颞部，鼻出血或脑脊液鼻漏，脑脊液耳漏，第Ⅶ～Ⅷ

脑神经损伤颅后窝骨折：多发生于枕骨鳞部和基底部，肿胀和瘀血斑，第Ⅸ～Ⅻ脑神经

损伤。身心状况颅底骨折身心状况辅助检查护理X线检查：诊断颅底骨折主要是靠临床症

状和体征，颅骨X线平片能显示颅底骨折

者不到50%。CT检查：CT扫描可同时了解有无脑损伤。颅骨骨折病人的护理处理原则1.颅盖骨折：颅骨骨折病人的护理单纯线性骨折，无须特殊处理，必要时镇静、止痛。凹陷性骨折直径>5cm，或深度>1cm，或有脑受压症状时，应手术治疗。2.颅底骨折：无须特殊治疗，注意观察脑脊液漏的情况。给予抗感染治疗。护理诊断护理知识缺乏。焦虑／恐惧。潜在并发症：颅内压增高、颅内出血、

感染等。颅骨骨折病人的护理护理措施护理病情观察。协助病人做好辅助检查。脑脊液外漏的护理。心理护理。健康指导。颅骨骨折病人的护理护理措施颅骨骨折病人的护理脑脊液漏的护理：患侧卧位，抬高头部15-30度，并维持到脑脊漏停止后3-5天。保持外耳道、鼻腔、口腔清洁，每日清洗、消毒鼻前庭或外耳道2－3次。禁忌从鼻腔吸痰和置胃管；禁忌挖耳、抠鼻、堵塞、冲洗鼻腔及从耳鼻滴药；

禁忌做腰穿。避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便。观察和记录脑脊液流出量；监测体温。早期应用抗生素及TAT。颅脑损伤病人的护理Nursingcareofpatientswithcraniocerebralinjury第三节脑损伤病人的护理脑损伤病人的护理护理脑损伤：是指脑膜、脑组织、脑血管及

脑神经的损伤。颅脑损伤病人的护理1.是否与外界相通开放性损伤闭合性损伤病因分类脑损伤病人的护理2.按暴力作用方式直接损伤间接损伤旋转损伤传递性损伤创伤性窒息挥鞭样损伤减速性损伤（头撞物）加速性损伤（物撞头）挤压伤（反向力）病因分类脑损伤病人的护理加速性损伤减速性损伤挤压伤病因分类脑损伤病人的护理挥鞭性损伤创伤性窒息胸腹部受到猛烈挤压，胸腹腔内压力突然增高，上腔静脉血逆流，引起脑、头面部毛细血管破裂出血。病因分类脑损伤病人的护理脑对冲伤病因分类脑损伤病人的护理3.按病理改变继发性原发性脑水肿脑挫裂伤脑震荡颅内血肿身心状况原发性脑损伤：伤后立即发生的损伤，如脑震荡、脑挫裂伤。继发性脑损伤：受伤一段时间后出现的脑病变，如脑水肿、颅内血肿。临床上区别原发性和继发性脑损伤非常重要：前者一般无须开颅手术，其预

后主要取决于伤势轻重；后者，尤其是颅内血肿往往需要及时开颅手术，其

预后与临床判断和处理是否及时有密切关系。脑损伤病人的护理脑震荡是最常见的轻度原发性脑损伤。即伤后立即出现的短暂意识障碍，<30分钟。有逆行性遗忘，无神经系统阳性体征。可出现面色苍白、冷汗、BP↓、P↓、R↓、肌张力↓，清醒后常诉头昏头痛。无神经系统阳性体征，CT检查无阳性表现。身心状况脑挫裂伤脑实质损伤。脑挫伤和脑裂伤两者常同时存在，所以称为脑挫裂伤。脑挫

伤病人临床表现和预后差异很大。脑挫伤脑组织遭受破坏较轻，软脑膜完整。脑裂伤软脑膜、血管、脑组织同时破裂，伴外伤性蛛网膜下腔出血。身心状况脑挫裂伤病情的严重程度与损伤部位及是否出现继发性损伤有关。意识障碍：伤后立即发生，>30分钟。程度与持续时间、损伤程度、范围

有关。昏迷持续时间越长，伤情越重。局灶症状和体征：偏瘫、失语、偏身感觉障碍、偏盲、局灶性癫痫。头痛、呕吐。颅内压增高与脑疝：三主征、意识障碍、瞳孔改变。生命体征变化：呼吸节律紊乱、心率及血压明显波动、中枢性高热等。原发性脑干损伤是脑挫裂伤中最严重的特殊类型。身心状况颅内血肿按解剖部位分为：硬脑膜外血肿；硬脑膜下血肿；脑内血肿。身心状况按血肿形成时间分为：特急性血肿<3h；急性血肿<3d；亚急性血肿<3w；慢性血肿>3w。颅内血肿是颅脑损伤中最多见、最危险，却又是可逆的继发性病变，如不及时发现及时处理，可引起脑疝危及生命。颅内血肿身心状况硬脑膜外血肿：血肿位于颅骨与硬脑膜之间。出血来源：脑膜中动脉、静脉窦、板障静脉。部位：最常见于颞部。颅内血肿身心状况硬脑膜外血肿：血肿位于颅骨与硬脑膜之间。常伴颅骨骨折、局部头皮可见外伤痕迹。典型“中间清醒期”表现：即伤后即刻出现昏迷－清醒－再昏迷。患侧瞳孔进行性散大。对侧肢体瘫痪及生命体征变化。CT为梭形高密度阴影。颅内血肿身心状况硬脑膜下血肿：位于硬脑膜与蛛网膜之间，最常见。脑挫裂伤引起皮质血管破裂。分急性和慢性硬脑膜下血肿。颅内血肿身心状况急性硬脑膜下血肿：主要是脑实质血管破裂出血所致，多见于额颞部。多与脑挫裂伤和脑水肿同时存在，故表现为伤后持续昏迷或进行性加重的

昏迷，无中间清醒期。较早出现颅内压增高和脑疝症状。慢性硬脑膜下血肿：较少见，好发于老人，病程长。有轻微头部外伤史，主要表现为慢性颅内压增高症状。颅内血肿身心状况脑内血肿：血肿位于脑实质内。临床症状和体征与硬脑膜下血肿相似。神经系统定位症状体征表现更为突出。辅助检查护理脑脊液检查。X线。CT检查（首选）。颅脑超声。脑血管造影：对颅内血肿有定位意义，

典型征象为无血管区。脑损伤病人的护理处理原则脑损伤病人的护理1.脑震荡：无需特殊处理，卧床休息1－2周。对症处理：镇痛、止痛、抗癫痫，禁用吗啡和哌替啶。2.重度脑挫裂伤：保持呼吸道通畅。防治脑水肿：治疗脑挫裂伤的关键。防止高热，防治癫痫，清创、减压。营养支持和维持水、电解质及酸碱平衡。预防并发症。促进脑功能恢复。严密观察病情。手术治疗。护理诊断护理意识障碍。清理呼吸道无效。营养失调。焦虑／恐惧。潜在并发症：颅内压增高、脑疝、癫痫、

感染、压疮、失用综合征等。脑损伤病人的护理（一）现场急救护理措施保持呼吸道通畅：清理口鼻分泌物，昏迷者头侧位。必要时建立人

工气道辅助呼吸。妥善处理伤口：伤口局部不冲洗、不用药。外露的脑组织周围消毒

纱布卷架空外盖无菌干纱布适当包扎。尽早使用抗生素、破抗。防治休克：平卧，保暖，有效止血、快速输血或血浆。做好护理记录。积极控制颅内压：出现昏迷及瞳孔不等大是颅脑损伤严重的表现。脑损伤病人的护理（二）病情观察护理措施意识：意识障碍的程度可反映脑损伤的轻重，出现的迟早和有无加重，

可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要依据。生命体征：先测呼吸、再测脉搏，最后测血压。脑损伤病人的护理（二）病情观察护理措施瞳孔变化：观察瞳孔大小、形态及对光反射。脑损伤病人的护理小脑幕切迹疝：一侧瞳孔先缩小后散大，光反射消失。原发性脑干损伤／临终状态：双侧瞳孔散大、光反应消失、眼球固定。桥脑损伤或蛛网膜下腔出血：双侧瞳孔缩小、对光反射迟钝。中脑损伤：双侧瞳孔大小多变，光反射消失伴眼球分离。护理措施护理神经系统体征。预防脑疝。CT和颅内压监测。脑损伤病人的护理（二）病情观察护理措施护理脑损伤病人的护理（三）一般护理（四）避免颅内压突然升高（五）对症护理（六）并发症护理（七）心理护理（八）健康指导课堂小结颅脑损伤的分类。头皮损伤的分类。颅骨骨折的定义。颅底骨折的临床表现。脑脊液漏的护理。原发性脑损伤和继发性脑损伤的定义。脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿的临床表现。达标测试1.处理头部创伤时，必须遵循的外科原则是：

A.头皮下出血点必须一一结扎

B.尽量切除可能污染的头皮创缘组织

C.伤口一律全层缝合

D.大块的头皮缺损只能留作二期处理

E.清创术应争取8小时内进行，一般不得不超过24小时2.治疗大型帽状腱膜下血肿的最好方法是：

A.待其自行吸收

B.用止血药，加压包扎

C.穿刺抽血，防止感染D.切开引流，防止

E.穿刺抽血后加压包扎，防止感染达标测试3.头部外伤后昏迷半小时，患者醒后即发现右侧肢体轻瘫，腰穿呈血性脑脊液，以后逐渐好转。最可能的诊断是：A.脑震荡

B.脑挫伤C.急性硬脑膜外血肿

D.急性硬脑膜下血肿

E.脑内血肿4.一学生上学途中被自行车撞倒，右颞部着地，当时不省人事达20分钟，醒后轻微头痉，四肢活动自如，次日感头痛加重，呕吐数次，嗜睡而来就诊。下列哪种处理最好：A.给予镇痛处理，休息1周B.给予止呕处理，休息1周

C.口服镇痛、激素药物，休息1周

D.给予口服脱水、利尿药

E.给予脱水利尿治疗，同时进一步检查达标测试5.小脑幕下急性外伤性颅内血肿的典型临床表现是：

A.进行性意识障碍→呼吸节律失常

B.进行性意识障碍→一侧瞳孔散大

C.进行性意识障碍→去大脑强直抽搐

D.进行性意识障碍→一侧肢体瘫痪

E.进行性意识障碍→呼吸脉搏增快6.急性硬脑膜外血肿患者中间清醒期的长短主要取决于：

A.原发性脑损伤的轻重

B.出血的来源

C.血肿的部位

D.血肿形成的速度

E.血肿量的大小达标测试7.对头皮撕脱伤的患者急救时不包括：A.加压包扎止血

B、保留撕脱的头皮，避免污染 C.防止休克

D.迅速送伤员入院 E.撕脱的头皮弃掉8.下列叙述中错误的是：A.颅前窝骨折时骨折位于眶顶可出现“熊猫征”B.球结膜下出血，出现“兔眼征”C.脑膜、骨膜均破裂引起脑脊液鼻漏D.若筛板