第五章 医疗护理文件记录课件

第五章

医疗护理文件记录PEOPLE’SMEDICALPUBLISHINGHOUSE第五章-医疗护理文件记录案例

李某，男，56岁，因“阵发性心前区闷痛1天”入院，查体：T：36.8℃，P：92次/分，R：21次/分，BP：152/94mmHg。入院诊断为：不稳定性心绞痛。医嘱：消心痛5mg舌下含服st，心肌酶谱测定，心电图，肠溶阿司匹林100mg口服1次/日，5%葡萄糖溶液250ml＋复方丹参10ml静脉滴注1次/日，吸氧等。问题：1.医生所开医嘱中分为哪些类型？2.在执行上述医嘱过程中应遵循哪些原则？3.哪些医嘱需要立即执行？哪些医嘱需要转抄到不同的执行单中？第五章-医疗护理文件记录学习目标1.能完整叙述病案记录的原则和保管要求。2.正确进行住院病历、出院病历的排列。3.能根据案例资料完整绘制体温单。4.能准确说出医嘱处理的基本原则。5.能正确说出长期医嘱、临时医嘱和备用遗嘱。6.能根据案例资料正确处理长期医嘱、临时医嘱和备用医嘱。7.能准确说出病室报告的书写顺序和要求。8.能正确说出护理记录单、护理病历的记录方法。第五章-医疗护理文件记录重点11.病案记录的原则2.体温单的绘制3.医嘱的内容、种类、处理重点难点难点1.体温单的绘制2.医嘱的内容、种类、处理3.护理记录单、病室报告、护理病历的记录方法第五章-医疗护理文件记录本章内容

第二节护理相关文件记录2

第一节病案管理1第五章-医疗护理文件记录

在护理工作中如何进行文件的记录和管理？第五章-医疗护理文件记录一、记录的意义二、记录的原则三、管理要求第一节病案管理第五章-医疗护理文件记录意义沟通信息一、记录的意义提供资料评价依据提供教学与科研资料提供法律依据提供患者信息资料第五章-医疗护理文件记录记录原则准确简要清晰及时客观完整二、记录的原则第五章-医疗护理文件记录1.各种医疗与护理文件应按规定放置2.严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取3.保持各种医护文件的清洁、完整4.未经医护人员同意不得翻阅医护文件，也不能擅自带出5.因需要查阅病历的，需经相关部门同意。6.需要查阅、复印病历资料的患者、家属，应提出申请，由专门人员负责复印，并经医疗机构加盖证明印记。7.患者出院或死亡后的病案，整理后交病案室。三、管理要求（一）保管要求第五章-医疗护理文件记录（二）保管要求住院病历

出院病历1.体温单（按日期先后倒排）2.医嘱单（按日期先后倒排）3.入院病历及入院记录4.病史及体格检查5.病程记录（手术、分娩记录单及特殊治疗记录单等）6.会诊记录7.各项检验和检查报告单8.护理病历9.住院病历首页10.住院证11.门诊病历1.住院病历首页2.住院证（死亡者加死亡报告单）3.出院记录或死亡记录4.入院病历及入院记录5.病史及体格检查6.病程记录7.会诊记录8.各项检验和检查报告单9.护理病历10.医嘱单（按时间先后顺序排）11.体温单（按时间先后顺序排）门诊病历交还患者或家属保管。第五章-医疗护理文件记录电子病历系统

电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。电子病历系统可以创建住院病历各个组成部分，并自动记录创建时间、创建者、病历组成部分名称。医生可以在电子病历里下医嘱，书写病程记录等，护士也能在电子病历里记录患者的生命体征、手术护理记录、危重护理记录等。实施电子病历，建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，是实现现代化医院管理目标的重要措施。知识链接第五章-医疗护理文件记录需要护士进行记录的有哪些？第五章-医疗护理文件记录一、体温单二、医嘱单三、护理记录单第二节护理相关文件的书写四、病室报告五、护理病历第五章-医疗护理文件记录体温单记录的内容：

姓名、科室、入院日期、住院号、手术后天数；出入院、手术、分娩、转科或死亡时间；体温、脉博、呼吸、血压；大便次数、出入液量、体重、药物过敏情况等。一、体温单第五章-医疗护理文件记录体温单眉栏绘制表底栏第五章-医疗护理文件记录（一）眉栏的填写1.颜色？2.日期？3.住院日数4.术后日数第五章-医疗护理文件记录（二）40～42℃什么颜色？什么位置？如何填写？第五章-医疗护理文件记录（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制

每大格为1℃，每一小格为0.2℃符号：●×○降温？证实？体温不升？未测？1.体温曲线的绘制V第五章-医疗护理文件记录（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制

符号：●○体温与脉搏重叠？脉搏短绌？2.脉搏曲线的绘制第五章-医疗护理文件记录（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制

符号：○记录方法：有两种3.脉搏曲线的绘制1818182022RRR第五章-医疗护理文件记录第五章-医疗护理文件记录（四）底栏的填写单位？入量、尿量是哪一天统计的？统计的是哪一天的量？表示什么？如果大便失禁如何表示？血压每天2次如何记录？如果更多？因故不能测体重，如何表示？药物过敏颜色？第五章-医疗护理文件记录第五章-医疗护理文件记录二、医嘱单概念：

医嘱是医疗活动中由医师下达的医学指令，包括为患者制定的各种检查、治疗、护理等具体措施由医护人员共同执行也是护士执行诊疗、核查的依据医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。第五章-医疗护理文件记录（一）医嘱的内容

医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体位、药物（名称、剂量、浓度、方法）等、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士签名等。第五章-医疗护理文件记录（二）医嘱的种类

长期医嘱有效期在24小时以上，医生注明停止时间后方才失效。第五章-医疗护理文件记录临时医嘱有效期在24小时以内，只执行一次。

第五章-医疗护理文件记录备用医嘱（1）长期备用医嘱（prn）有效时间在24h以上，必要时使用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止时间方可失效。（2）临时备用医嘱（sos）仅在12h内有效，必要时使用，只执行一次，过期尚未执行则自动失效。

第五章-医疗护理文件记录（三）医嘱的处理1.医嘱处理原则（1）先急后缓（2）先临时后长期（3）先执行，再签名，医嘱执行者应在医嘱单上签全名第五章-医疗护理文件记录2.医嘱处理方法：长期医嘱转抄至服药单、静脉输液单、注射单等转抄后在医嘱单上签全名停止医嘱签名后，在执行单或各种卡片上注销相应项目第五章-医疗护理文件记录临时医嘱单姓名柯莲病区内科床号18床住院号时间日期孟华李想X线胸片心电图血常规费金哌替啶50mgimst10:35青霉素皮试（）10:302010-6-8执行者执行时间护士签名医师签名医嘱内容

开始护士在执行后，必须写上执行时间并签全名。10:302010-6-810:302010-6-810:302010-6-810:302010-6-8孟华李想孟华李想孟华李想孟华李想第五章-医疗护理文件记录备用医嘱

长期备用医嘱：医生开写在长期医嘱单上，按长期医嘱处理。每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名。临时备用医嘱：医生开写在临时医嘱单上，待患者需要时执行，执行后按临时医嘱处理。过时未执行，护士应用红笔在该项医嘱栏内写“未用”两字。第五章-医疗护理文件记录3.医嘱处理的注意事项（1）医嘱需经医生签名后才视为有效，一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但事后需及时由医生补写医嘱。（2）抄写及处理医嘱时，注意力要集中，做到认真、细致、准确、及时。要求字迹清楚，护士不得任意涂改。（3）严格执行查对制度，发现有疑问，必须核对清楚后方可执行。医嘱须每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。（4）凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。（5）凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝笔签全名。第五章-医疗护理文件记录姓名柯莲科别内科床号

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住院号记录主要内容为患者的生命体征、出入液量、用药、病情动态、给予的各种检查、治疗和护理措施及抢救后效果等。三、护理记录单第五章-医疗护理文件记录四、病室报告

交班顺序：先出后入第五章-医疗护理文件记录书写内容（交班内容）1．出院、转出、死亡患者2．新入院或转入的患者3．危重患者4．手术后患者5．准备手术6．产妇7．老年、小儿和生活不能自理的患者8．病情突然有变化的患者第五章-医疗护理文件记录五、护理病历（一）入院评估单（二）护理计划单（三）护理记录单（四）出院评估单第五章-医疗护理文件记录第五章-医疗护理文件记录第五章-医疗护理文件记录第五章-医疗护理文件记录复习题1.护理文件记录有何意义？在书写和保管上有哪些要求？2.患者吴江，于2010年6月9日上午9时45分因病入院，住在外科2病室6床，住院号为656358，入院时体温：腋温36.5℃，脉搏：85次/分，呼吸19次/分，体重：56kg，血压：110/70mmHg，患者有