自发性蛛网膜下腔出血诊治流程及规范

关于自发性蛛网膜下腔出血诊治流程及规范

提高认识和警觉性

自发性SAH并非一种疾病，而是某些疾病的临床表现。

早期诊断

快速转院

尽早采取合适治疗对SAH应高度重视第2页,共68页，2024年2月25日，星期天脑血管破裂后血液进入蛛网膜下腔和脑池内，称蛛网膜下腔出血(subaranoidhemorrhage，SAH)。动脉瘤破裂出血也可进入脑实质内、脑室和硬脑膜下形成血肿。SAH的概念第3页,共68页，2024年2月25日，星期天分类：外伤性非外伤性，即自发性蛛网膜下腔出血自发性SAH主要病因：颅内动脉瘤SAH分类及病因学第4页,共68页，2024年2月25日，星期天

脑血管畸形10%～15%

烟雾病中脑周围非动脉瘤性出血硬脑膜动-静脉瘘

脑动脉硬化及高血压血液病过敏性疾病、过敏性紫瘢感染中毒肿瘤其它VitC或E↓其它病因第5页,共68页，2024年2月25日，星期天家族性颅内动脉瘤占SAH的7~20%，遗传因素可能在年轻患者中起重要作用,而动脉硬化则在老年患者中起重要作用。

第6页,共68页，2024年2月25日，星期天1996年Linn全球大样本、前瞻性人群调查结果，自发性SAH每年发病率为10.5/10万人，其中颅内动脉瘤破裂引起的自发性SAH，每年发病率为6～35.3/10万人地域差别：印度、中东和中国发病率最低，1～2/10万人日本、苏格兰发病率最高，26.4～96.1/10万人性别差异：女性＞男性1.3～1.6:1年龄差异：50～69年龄段最多占2/3发病率第7页,共68页，2024年2月25日，星期天

1~5%的人群患有未破裂动脉瘤

未破裂动脉瘤年出血率为1~5%

国内动脉瘤破裂

6/10万人/每年颅内动脉瘤及其出血发生率第8页,共68页，2024年2月25日，星期天1、颅内压(ICP)增高

引起颅内压增高的原因有以下几种可能：

►蛛网膜下腔的血块

►CSF循环通路受阻

►弥漫性血管麻痹

►脑小血管扩张有利于止血和防止再出血，不利:全脑缺血和脑代谢降低。SAH病理生理变化第9页,共68页，2024年2月25日，星期天2、脑血流、脑代谢和脑自动调节功能障碍►脑血流量(CBF)下降30%～40%

►脑血管痉挛

►脑水肿►脑氧代谢率(CMRO2)降低，正常的75%►脑血管自动调节功能障碍→脑血流随系统血压变化而波动→脑水肿、出血或缺血。第10页,共68页，2024年2月25日，星期天SAH后脑缺血和能量代谢障碍乳酸性酸中毒氧自由基生成激活细胞凋亡胶质细胞功能改变离子平衡失调细胞内能量代谢和转运障碍3、生化改变第11页,共68页，2024年2月25日，星期天低血钠最常见，占35%原因：脑源性盐耗综合征（CSWS）

ADH分泌异常（SIADH）下丘脑分泌脑钠素（BNP）或下丘脑分泌ADH↑心钠素（ANP）等利钠因子↑肾小管对钠重吸收↓肾集合管保水↑临床特点：钠代谢负平衡 临床特点：水潴留 （脱水症）4、全身电解质异常第12页,共68页，2024年2月25日，星期天

确切原因不清楚，但SAH时RBC在蛛网膜下腔的降解过程与临床上血管痉挛发生的时限相一致，表明RBC的降解产物是致痉挛的基础。

血管收缩因子(NO)

RBC降解产物氧化血红蛋白（oxyHb）

刺激血管收缩物质（内皮素-1）产生直接作用5、脑血管痉挛(cerebralvasospasm)脑血管收缩第13页,共68页，2024年2月25日，星期天

oxyHb（超氧阴离子残基，过氧化氢）氧自由基↑降解诱发炎症反应脂质过氧化反应刺激平滑肌收缩

前列腺素、炎性介质、炎性细胞侵润

激活免疫反应（免疫球蛋白）细胞因子增加（白介素-1）最终加重血管痉挛第14页,共68页，2024年2月25日，星期天►

血压升高：机体代偿反应↑脑灌注压↑危害：容易再出血►心脏：＞90%SAH有心律异常►胃肠道：4%有胃肠道出血，当有下丘脑损害时

78%发生胃肠道出血和Cushing’s溃疡

►癫痫发作：大部分于SAH后24小时内6、其它并发症第15页,共68页，2024年2月25日，星期天

心率失常

心肌缺血

充血性心力衰竭

肺水肿心脏相关并发症第16页,共68页，2024年2月25日，星期天诊断程序

临床表现体征影像检查拟诊SAH第17页,共68页，2024年2月25日，星期天

典型临床表现：

突发头痛：80%～95%

恶心、呕吐：约有3/4的病人有头痛出现意识障碍：50%以上有短暂意识障碍临床表现第18页,共68页，2024年2月25日，星期天无明显头痛，仅类似感冒（但无感冒其它表现）和一些非特异性的症状。老年人SAH特点：头痛少＜50%

意识障碍＞70%

颈抵抗多见儿童的特点：头痛少，若出现应特别重视常伴有其他腔器的疾病如：多囊肾、主动脉狭窄非典型临床表现第19页,共68页，2024年2月25日，星期天警兆症状WarningSign

40%有警兆症状(发病前数小时、数天或数周)

头痛约见于3/4病人

突然发生的不典型头痛

此种头痛此前未曾经历

头痛轻重不等第20页,共68页，2024年2月25日，星期天

脑膜刺激征锥体束征：偏瘫眼底出血（Terson’s征）局灶性体征：最常见为动眼神经麻痹体征第21页,共68页，2024年2月25日，星期天分级量表

GradingScale

主要根据头痛、脑膜刺激、意识水平和局灶神经功能障碍等参数决定

用来评价神经功能状态、手术危险性和预后

71%采用Hunt-Hess分级Hunt-Hess分级NeurologicalSurgeonScale(WFNSS)SAH临床分级第22页,共68页，2024年2月25日，星期天

级别Hount和Hess（1968）（1974）世界神经外科联盟分级(1998)GCS运动功能障碍Ⅰ无症状或头痛，颈阻明显15无Ⅱ脑N麻痹（Ⅲ、Ⅳ）中～重度头痛、颈阻13-14无Ⅲ嗜睡或错乱轻度神经功能缺失13-14有Ⅳ昏迷、中～重度偏瘫去脑强直早期7-12有或无Ⅴ深昏迷、去脑强直、濒死3-6有或无有助于对各种疗效进行评价；预测手术风险及预后。目前常用的分级方法第23页,共68页，2024年2月25日，星期天提高预后预测的精确性,不仅仅有利于临床医生向患者及其家属讲明病情及愈后,更重要的是有利于提高医生对病情变化的预见性,通过分析预后相关因素来进一步完善治疗方法,加强对不利因素的控制,改善患者的预后。预后评价的临床意义第24页,共68页，2024年2月25日，星期天一、头颅CT二、腰椎穿刺三、脑血管造影四、计算机体层扫描血管造影（CTA）五、磁共振血管造影（MRA）六、经颅多普勒超声（TCD）

SAH后脑血管痉挛常规监测手段辅助诊断第25页,共68页，2024年2月25日，星期天一、计算机辅助体层扫描（CT）可以明确SAH是否存在及程度；增强CT还可以明确一些病因如AVM或大动脉瘤；了解并发的脑内、脑室内的出血情况或有无脑积水；随访效果、了解有无并发症。多发动脉瘤患者有助于判断哪一个动脉瘤破裂出血第26页,共68页，2024年2月25日，星期天改良的Fisher分级表(1997)

ModifiedFisherScaleFisher分级CT表现发生脑血管痉挛危险性

FishergradeAppearanceonCTScanPossibilityofVasospasm(%)

0未见出血或仅见脑室内出血3

或脑实质内出血

1仅见基底池出血

142仅见周边脑池或侧裂池出血38

3广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质内血肿57

4基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血

57第27页,共68页，2024年2月25日，星期天A:脑内血肿或外侧裂血肿而致天幕裂孔疝B:有脑室内出血，尤其是第四脑室出血，但无脑疝形成C:兼有A组和B组的特点D:仅有广范的蛛网膜下腔出血而无脑疝和脑室出血致死性动脉瘤破裂出血第28页,共68页，2024年2月25日，星期天动脉瘤破裂出血的表现形式

脑内血肿或破入脑室，占15％单纯SAH，占85％第29页,共68页，2024年2月25日，星期天蛛网膜下腔出血形式与动脉瘤的关系前交通动脉瘤大脑中动脉瘤后交通动脉瘤基底动脉动脉瘤大脑后动脉动脉瘤有其特征性出血形式第30页,共68页，2024年2月25日，星期天大脑中动脉动脉瘤第31页,共68页，2024年2月25日，星期天前交通动脉瘤第32页,共68页，2024年2月25日，星期天后交通动脉瘤第33页,共68页，2024年2月25日，星期天

注意点

应在发病48小时内CT检查，提高诊断率。SAH随脑脊液扩散而降低敏感性。蛛网膜下腔出血量与脑血管痉挛有很好的相关性，出血量越大，预后越差。第34页,共68页，2024年2月25日，星期天二、腰穿是诊断SAH的常用方法，特别是CT片（-）者注意点：严格掌握时机，SAH后2小时内腰池脑脊液可正常从出现头痛到腰椎穿刺的间隔时间至少要6h离心后的CSF为淡黄色,区别于穿刺性损伤的重要特征。CT检查前不宜先行腰穿，以防脑疝和破裂再出血颅内压过高时腰穿是相对禁忌症第35页,共68页，2024年2月25日，星期天

三、脑血管造影

特别是数字减影血管造影（digitalsubtractionangiogrophy，DSA）是诊断自发性SAH的金标准，DSA是先进的计算机与常规的血管造影相结合的一种新的血管检查方法，它是将探测到的X线信息输入计算机→数字化→减影处理→再成像等过程显示血管系统。第36页,共68页，2024年2月25日，星期天视病情而定，总的原则：尽早检查，而且非常重要

Ⅰ～Ⅱ＜3dⅢ～Ⅳ有颅内血肿者也尽早，属非手术者可治疗2～3wⅤCT排除颅内血肿，可以延迟造影。脑血管造影时机第37页,共68页，2024年2月25日，星期天为什么自发性SAH要及时作脑血管造影？一、病情需要诊断：自发性SAH是有原因，而绝大多数又是由脑血管本身疾病所引起，特别是动脉瘤。治疗：及时查出原因、及时治疗，有不同的效果。二、循证医学要求三、医疗自身保护的需要

如果对一个SAH病人仅仅经过内科治疗好转出院，不告诉病人需做进一步检查（特别是脑血管造影）而后发生再出血，按照现有条例应属医疗事故。第38页,共68页，2024年2月25日，星期天构建动脉瘤与载瘤动脉的三维空间关系，CTA的敏感性为85%～98%,可发现常规血管造影漏诊的动脉瘤。

四、CT血管造影(CTA)第39页,共68页，2024年2月25日，星期天MRIMRA对不能或无条件行脑血管检查者尤为重要。MR血管造影(MRA)每例患者至少发现1个动脉瘤的敏感性为69%～100%,而检测所有动脉瘤的敏感性为70%～97%,特异性为75%～100%。五、核磁共振检查第40页,共68页，2024年2月25日，星期天

对诊断SAH无用，但有助于诊断和监测脑血管痉挛。

评价脑血管痉挛引起的血流速度变化

有些痉挛血管不能很好监测。六、经颅多普勒超声检查第41页,共68页，2024年2月25日，星期天★有无SAH：CT或腰穿★出血原因：CTA MRA DSA

诊断和鉴别诊断第42页,共68页，2024年2月25日，星期天CT(-)(+)(-)腰穿(+)脑血管造影(+)治疗(±)高度怀疑动脉瘤重复血管造影（3周以后）(+)治疗排除随访(-)临床拟诊SAH临床怀疑急性SAH的诊断程序第43页,共68页，2024年2月25日，星期天约15%的SAH原因不明，其中2/3为中脑周围非动脉瘤性出血。如果血管造影阴性,最初CT扫描呈中脑周围出血,则可明确诊断为中脑周围非动脉瘤性出血,如无再出血不必重复检查,结局往往良好。CT显示为动脉瘤样出血而血管造影阴性的患者,仍可发展为继发性缺血,再出血的危险性为10%。注意点第44页,共68页，2024年2月25日，星期天1991年，Rinkel对PNSH的标准定义：出血的中心紧邻中脑的前方，伴有或不伴有出血向环池的基底部扩展。不完全充满纵裂池前部，一般不向侧裂池外侧扩展，无明显的脑室内血肿，但可有少量的出血沉积于侧脑室枕角。

中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血第45页,共68页，2024年2月25日，星期天箭头示出血中心位于中脑前部。根据PNSH诊断标准，出血可向前纵裂池和侧裂池基底部扩展，侧脑室枕角也可有积血。第46页,共68页，2024年2月25日，星期天中脑周围脑池包括：脚间池、脚池、环池和四叠体池。PNSH占所有蛛网膜下腔出血的10%，占全脑血管造影阴性病例总数的2/3，性别对发病率无明显影响，可发生于20以上任何年龄的患者，与动脉瘤性SAH相似，大多数在40~60岁时发病。

第47页,共68页，2024年2月25日，星期天Rosenthal基底静脉及其分支撕裂，桥脑前纵静脉、后交通静脉或脚间窝静脉出血，豆纹动脉或丘脑穿动脉漏血，脑干隐性动静脉畸形，脑干海绵状血管瘤，颈部硬脊膜动静脉瘘等。可能的出血来源第48页,共68页，2024年2月25日，星期天PNSH患者临床表现平稳，放射学检查独特，预后良好，无再出血及脑缺血。正确诊断PNSH可以缩短住院时间，减少重复脑血管造影及开颅手术探查，节省医疗资源，减轻病人思想负担，具有良好的社会效益和经济效益。

结论第49页,共68页，2024年2月25日，星期天1、神经系统并发症

再出血(rebleeding)

脑血管痉挛(vasospasm)

脑血管痉挛迟发性缺血障碍

脑积水(Hydrocephalus)SAH后并发症的防治第50页,共68页，2024年2月25日，星期天

2、全身性并发症★水、电介质紊乱★高血糖★心血管系统：高血压、心律失常、深静脉血栓形成★消化系统：胃肠出血与溃疡，易发生在前交通动脉瘤破裂出血致SAH者：83%★呼吸系统：肺炎、肺水肿第51页,共68页，2024年2月25日，星期天►再出血容易转为IV或V级，是SAH致死的主要原因，

50%以上死亡►高龄、高血压和高分级患者易发生再出血►尽早确诊和处理动脉瘤方能有效防止再出血

颅内动脉瘤再次破裂出血第52页,共68页，2024年2月25日，星期天首次出血后24h内再出血率约4%,在第3周可能会出现第2个再破裂高峰。出血后3周内累计再出血发生率为21%。出血后4周～6个月,再出血的危险性从开始时每天1%～2%逐渐降至恒定的每年约3%。

动脉瘤再破裂出血发生率第53页,共68页，2024年2月25日，星期天多节段狭窄单节段性狭窄

脑血管造影的血管痉挛(angiographicvasospasm)

症状性脑血管痉挛(symptomaticvasospasm)脑血管痉挛第54页,共68页，2024年2月25日，星期天脑血管痉挛的时限第55页,共68页，2024年2月25日，星期天脑缺血脑梗死主要危害：延迟性缺血性神经功能障碍(DIND)鉴别诊断：与脑积水、脑水肿和再出血等区分症状性脑血管痉挛第56页,共68页，2024年2月25日，星期天►与脑血管痉挛同时或1~2天后发生►有严重脑血管痉挛并不一定产生延迟性神经功能障碍►多因素综合征，包括脑水肿、脑积水、脱水、血压降低和脑肿胀►在延迟性脑缺血发生前可早期积极干预治疗延迟性缺血性神经功能障碍第57页,共68页，2024年2月25日，星期天预防

早期清除血肿或脑池积血

脑脊液引流

钙拮抗剂：尼膜通治疗►

3H治疗

Hypertension

Hypervolemia

Hemodilution►血管内治疗

球囊扩张

导管注入罂粟碱脑血管痉挛的防治第58页,共68页，2024年2月25日，星期天SAH、脑室或/和脑内出血可使CSF循环梗阻

脑积水系动脉瘤性SAH重要并发症之一，对预后有直接影响

临床尚缺乏足够重视脑积水hydrocephalus第59页,共68页，2024年2月25日，星期天

急性:3天以内

亚急性:4～13天

慢性:14天以上SAH后脑积水分型第60页,共68页，2024年2月25日，星期天

发生率6.8~30%

严重SAH、脑室和脑内出血梗阻CSF循环通路

多发生于Hunt-HessIII

级以上患者

主要表现为急性颅内压增高和意识障碍

确诊依赖于头颅CT，表现为急性脑室扩张和脑室周围低密度区急